Erythema multiforme exsudative: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Erythema multiforme exsudative je akutní, často recidivující onemocnění kůže a sliznic infekčně-alergické genetsky, polyetiologické onemocnění, převážně toxicko-alergické genetsky, nejčastěji se vyvíjející pod vlivem infekcí, zejména virových, a pod vlivem léků. Toto onemocnění poprvé popsal Hebra v roce 1880.

Příčiny exsudativní multiformní erytém

Příčiny a patogeneze erythema multiforme exsudative zůstávají nejasné. Mnoho vědců se však domnívá, že onemocnění má toxicko-alergický původ. Onemocnění je považováno za hypererickou reakci namířenou proti keratinocytům. V krevním séru pacientů jsou detekovány cirkulující imunitní komplexy a v cévách dermis je zaznamenána depozice složek komplementu IgM a C3. Spouštěcími faktory mohou být virové a bakteriální infekce, léky. Byla zaznamenána souvislost s rickettsiózou. Existují dvě formy onemocnění: idiopatická s neznámou etiologií a sekundární s identifikovaným etiologickým faktorem.

Patogeneze

Histopatologie exsudativního multiformního erytému. Histopatologický obraz závisí na klinické povaze vyrážky. U makulopapulární formy je v epidermis pozorována spongióza a intracelulární edém. V dermis je pozorován edém papilární vrstvy a perivaskulární infiltrát. Infiltrát se skládá z lymfocytů a některých polymorfonukleárních leukocytů, někdy eosinofilů. U bulózních vyrážek jsou puchýře lokalizovány pod epidermis a pouze u starých vyrážek je lze někdy detekovat intraepidermálně. Akantolýza vždy chybí. Někdy jsou viditelné extravazáty erytrocytů bez známek vaskulitidy.

Patomorfologie exsudativního multiformního erytému. Charakteristické změny v epidermis a dermis, ale v některých případech se mění převážně epidermis, v jiných - dermis. V tomto ohledu se rozlišují tři typy lézí: dermální, smíšené dermo-epidermální a epidermální.

U dermálního typu je pozorována infiltrace dermis různé intenzity, někdy zabírající téměř celou její tloušťku. Infiltráty se skládají z lymfocytů, neutrofilů a eosinofilů, granulocytů. Při výrazném edému papilární vrstvy dermis se mohou tvořit puchýře, jejichž krytem je epidermis spolu s bazální membránou.

Dermoepidermální typ je charakterizován přítomností mononukleárního infiltrátu lokalizovaného nejen perivaskulárně, ale také v blízkosti dermo-epidermálního spojení. V bazálních buňkách je pozorována hydropická dystrofie a v trnových buňkách nekrobiotické změny. V některých oblastech infiltrované buňky pronikají epidermis a v důsledku spongiózy mohou tvořit intraepidermální vezikuly. Hydropická dystrofie bazálních buněk v kombinaci s výrazným edémem papilární vrstvy dermis může vést k tvorbě subepidermálních vezikul. Poměrně často tento typ produkuje extravazáty erytrocytů.

U epidermálního typu je v dermis pozorována pouze slabá infiltrace, zejména kolem povrchových cév. I v raných stádiích obsahuje epidermis skupiny epiteliálních buněk s nekrotickými jevy, které následně podléhají lýze, splývají do pevné homogenní hmoty a oddělují se za vzniku subepidermálního puchýře. Tento obraz je podobný jako u toxické epidermální nekrolýzy (Lyellův syndrom). Někdy jsou v povrchových částech epidermis pozorovány nekrobiotické změny, které spolu s edémem vedou k tvorbě subkeratinózních puchýřů s následným odmítnutím jejich horních částí. V těchto případech je obtížné odlišit exsudativní erythema multiforme od herpetiformní dermatitidy a bulózního pemfigoidu.

Histogeneze exsudativního multiformního erytému. Základním mechanismem vývoje onemocnění je s největší pravděpodobností imunitní systém. Přímá imunofluorescenční mikroskopie odhaluje u pacientů vysoký titr mezibuněčných cirkulujících protilátek, ale výsledky přímé imunofluorescenční mikroskopie postižené tkáně jsou negativní. Tyto protilátky jsou schopny fixovat komplement, na rozdíl od protilátek u pemfigu. Vědci zjistili zvýšení počtu lymfokinů, makrofágového faktoru, což naznačuje buněčnou imunitní odpověď. V buněčném infiltrátu v dermis jsou detekovány převážně T-helper lymfocyty (CD4+) a v epidermis převážně cytotoxické T-lymfocyty (CD8+). Na patogenezi se podílejí také imunitní komplexy, které se primárně projevují poškozením stěn cév v kůži. Předpokládá se tedy, že se vyvíjí kombinovaná imunitní reakce, včetně hypersenzitivní reakce opožděného typu (typ IV) a alergické reakce na imunokomplexy (typ III). Byla odhalena souvislost onemocnění s antigenem HLA-DQB1.

Symptomy exsudativní multiformní erytém

Klinicky se projevuje malými erytematózními edematózními skvrnami, makulopapulózními vyrážkami s excentrickým růstem s tvorbou dvoukonturových elementů v důsledku jasnější periferní a cyanotické centrální části. Mohou se vyskytovat prstencovité, kokardovité útvary, vezikuly a v některých případech puchýře s průhledným nebo hemoragickým obsahem, vegetace. Preferovanou lokalizací jsou extenzorové plochy, zejména horních končetin. Vyrážky se často vyskytují na sliznicích, což je typičtější pro bulózní formu exsudativního erythema multiforme. Nejzávažnější klinickou variantou bulózní formy onemocnění je Stevens-Johnsonův syndrom, který se projevuje vysokou horečkou, bolestmi kloubů. Mohou se objevit známky myokardiální dystrofie a poškození dalších vnitřních orgánů (hepatitida, bronchitida atd.). Existuje výrazná tendence erythema multiforme k relapsu, zejména na jaře a na podzim.

V klinické praxi se rozlišují dvě formy exsudativního multiformního erytému - idiopatická (klasická) a symptomatická. U idiopatické formy je obvykle nemožné stanovit etiologický faktor. U symptomatické formy je známý určitý faktor způsobující vyrážku.

Idiopatická (klasická) forma obvykle začíná prodromálními příznaky (malátnost, bolesti hlavy, horečka). Po 2-3 dnech se akutně objevují symetricky umístěné omezené skvrny nebo zploštělé edematózní papuly kulatého nebo oválného tvaru o velikosti 3-15 mm, růžovočervené nebo jasně červené barvy, které se na periferii zvětšují. Periferní hřeben získává modravý odstín, centrální část se propadá. Ve středu jednotlivých vyrážek se tvoří nové papulární elementy se stejným vývojovým cyklem. Na povrchu elementů nebo na nezměněné kůži se objevují různě velké vezikuly, vezikuly se serózním nebo hemoragickým obsahem, obklopené úzkým zánětlivým okrajem („příznak ptačího oka“). Po určité době puchýře ustupují a jejich okraj se stává modravým. V takových oblastech se tvoří soustředné útvary - herpes iris. Jejich hustý obal se otevírá a tvoří se eroze, které se rychle pokryjí špinavými, krvavými krustami.

Preferovanou lokalizací elementů jsou extenzorové plochy horních končetin, zejména předloktí a ruce, ale mohou se nacházet i na jiných oblastech - obličeji, krku, holení a zadní straně chodidel.

Léze sliznic a rtů se vyskytují přibližně u 30 % pacientů. Zpočátku se objevuje otok a hyperémie a po 1–2 dnech se objevují puchýře nebo bubliny. Ty se rychle otevírají a odhalují krvácející jasně červené eroze, po okrajích kterých visí zbytky pneumatik. Rty otékají, jejich červený okraj je pokryt krvavými a špinavými krustami a víceméně hlubokými prasklinami. Kvůli silné bolesti může být jídlo velmi obtížné. Výsledek je ve většině případů příznivý, onemocnění obvykle trvá 15–20 dní a beze stopy mizí, vzácně v místech vyrážek přetrvává po určitou dobu mírná pigmentace. Někdy se proces může transformovat do Stevens-Johnsonova syndromu. Idiopatická forma se vyznačuje sezónností onemocnění (v jarních a podzimních měsících) a relapsy.

V symptomatické formě se objevují vyrážky podobné klasickému exsudativnímu erytému. Na rozdíl od klasického typu je nástup onemocnění spojen s užíváním určitého přípravku, neexistuje sezónnost a proces je rozšířenější. Kromě toho je kůže obličeje a těla postižena v neméně velké míře, kyanotický odstín vyrážky není tak výrazný, mohou chybět prstencovité a „duhové“ (iris) vyrážky atd.

Exsudativní multiformní erytém vyvolaný léky má převážně fixní charakter. Z morfologických prvků převažují puchýře, zejména pokud je proces lokalizován v ústní dutině a na genitáliích.

V závislosti na klinickém obrazu vyrážky se rozlišuje makulární, papulární, makulopapulární, vezikulární, bulózní nebo vezikulobulózní forma exsudativního erytému.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza zahrnuje fixní sulfanilamidový erytém, diseminovaný lupus erythematodes, erythema nodosum, bulózní pemfigoid, pemfigus, kopřivku a alergickou vaskulitidu.

Léčba exsudativní multiformní erytém

V případě skvrnité, papulózní a mírné bulózní formy se provádí symptomatická léčba - hyposenzibilizující (přípravky vápníku, thiosíran sodný), antihistaminika a zevně - anilinová barviva, kortikosteroidy. V závažných případech se kortikosteroidy předepisují perorálně (50-60 mg/den) nebo ve formě injekcí, v přítomnosti sekundární infekce - antibiotika, při herpes infekci - antivirotika (acyklovir).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]