Epiglotitida

Akutní epiglotitida je onemocnění hrtanu způsobené bakterií Haemophilus influenzae typu b, které vede k akutnímu respiračnímu selhání (akutní respirační selhání obstrukčního typu); rychle postupující zánět epiglottis a okolních tkání hrtanu a hltanu, charakterizovaný narůstajícími příznaky dýchacích potíží v důsledku otoku epiglottis a aryepiglotických záhybů.

Epidemiologie

Zdrojem a rezervoárem infekce je člověk. Onemocnění se přenáší vzdušnými kapénkami. Patogen se vylučuje z nosohltanu u 80 % zdravých lidí. Zdravé nosičství může trvat několik dní až několik měsíců. Nejčastěji onemocní děti ve věku od šesti měsíců do 4 let, méně často novorozenci, starší děti a dospělí. Četnost nosičství Haemophilus influenza typu B u dětí v Rusku za normálních okolností nepřesahuje 5 %, během epidemie prudce stoupá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny epiglotitida

Hlavním původcem epiglotitidy u dětí (až 90 %) je Haemophilus influenzae (typ B). Kromě Haemophilus influenzae byly identifikovány následující patogeny (u nich onemocnění probíhá v mírnější formě): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (Pfeifferův bacil). Ten patří do rodu Haemophilus, který zahrnuje 16 druhů bakterií, z nichž 8 je patogenních pro člověka. Nejnebezpečnější jsou Haemophilus influenzae, který způsobuje poškození dýchacích cest, kůže, očí, epiglotidy, endokarditidu, meningitidu, artritidu, a Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro rozvoj akutní epiglotitidy u dětí:

• věk od 6 měsíců do 4 let,
• mužské pohlaví (chlapci onemocní 1,5–2krát častěji než dívky),
• předchozí alergie,
• perinatální encefalopatie,
• preventivní očkování, které se časově shoduje s nástupem onemocnění,
• souběžná lymfogranulomatóza (a související chemoterapie), srpkovitá anémie, agamaglobulinemie,
• stav po splenektomii.

Děti ve věku 2–12 let onemocní častěji a dospělí méně.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy epiglotitida

Akutní epiglotitida často začíná respirační infekcí, mírnou bolestí v krku, poruchami fonace, potížemi s polykáním a horečkou. Příznaky akutní epiglotitidy mohou rychle vést k úplné obstrukci hrtanu, která se rozvine během 4–6 hodin od okamžiku nástupu. V tomto případě dítě sedí s bradou vystrčenou dopředu; krční páteř je maximálně natažená; jazyk vyčnívá z ústní dutiny; hojné slinění. Kašel se vyskytuje vzácně.

Mezi charakteristické rysy patří náhlý vzestup teploty, silná bolest v krku, rychle postupující obstrukce dýchacích cest a zvýšené slinění. Vyjadřuje se akrocyanóza, pocení a bledá kůže s šedým odstínem. Dítě je v nuceném polosedu. Hlava je v charakteristické „čichací“ poloze, „chytá“ vzduch ústy. Stenotické dýchání, zapojují se všechny pomocné svaly, hlas je chraplavý, kašel je vzácný, poměrně znělý, ale suchý a neproduktivní. Dítě nemůže polykat. Při pokusu o položení dítěte na záda se zhoršuje respirační selhání. Možné je zvracení, včetně „kávové sedliny“. Srdeční ozvy jsou tlumené, tachykardie, puls slabý. Při vyšetření je hltan hyperemický, naplněný velkým množstvím hustého a viskózního hlenu a slin, občas je vidět zvětšená třešňově červená epiglotis.

Úzkost je nahrazena prudkým nárůstem cyanózy a rozvíjí se hypoxické kóma s fatálním koncem.

Projev onemocnění a závažná obstrukce dýchacích cest jsou charakteristickými znaky epiglotitidy.

[ 15 ]

Formuláře

Existují edematózní, infiltrativní a abscedující formy akutní epiglotitidy. Infiltrativní a abscedující formy mohou vést k rozvoji sepse. Na pozadí septického stavu se často rozvíjí hemofilní meningitida. S ústupem příznaků akutní epiglotitidy se do popředí dostává stenóza hrtanu a subglotického prostoru, hnisavá laryngotracheobronchitida.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika epiglotitida

Diagnóza akutní epiglotitidy u dětí je založena na anamnéze, klinickém obrazu onemocnění, vizualizaci epiglottis, etiologické diagnóze hemokultur a stěru z orofaryngu.

Při nádechu a výdechu jsou slyšet zvuky s převahou nízkých tónů. Silný stridor, retrakce v oblasti nad a pod hrudní kostí se známkami cyanózy naznačují hrozbu úplné obstrukce dýchacích cest.

Při vyšetření hltanu: tmavě třešňová infiltrace kořene jazyka, oteklá a zanícená epiglottis.

Laryngoskopie: edematózní arytenoidní chrupavky, zanícené supraglotické struktury okolních tkání. V některých případech může vyšetření u dítěte způsobit laryngospasmus, vyžadující okamžitý zásah. Diagnóza se stanoví přímým vyšetřením hltanu a hrtanu.

Rentgenové vyšetření se provádí pouze v případech pochybné diagnózy a za předpokladu, že dítě doprovází lékař, který zná metodu intubace. Diagnostické příznaky - stín epiglottis se zvětšeným objemem oteklé měkké tkáně, zaoblený a ztluštělý okraj aryepiglotických rýh.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s následujícími onemocněními:

• akutní stenózující laryngotracheitida (syndrom falešného zádě),
• retrofaryngeální absces,
• absces kořene jazyka,
• Bakalářský titul,
• tepelné a chemické léze orofaryngeální sliznice,
• cizí těleso hrtanu,
• subglotický hemangiom,
• laryngeální papilomatóza,
• mnohočetné nádory měkkých tkání orofaryngu,
• bronchiolitida,
• černý kašel.

Léčba epiglotitida

Děti s epiglotitidou vyžadují neodkladnou hospitalizaci. Transport se provádí pouze vsedě. V případě potřeby tracheální intubace. Amoxicilin/klavulanát [40 mg/(kg x den) | nebo ceftriaxon |100-200 mg/(kg x den)| se podává parenterálně. Extrémním opatřením je tracheostomie.

Hlavní směry léčby akutní epiglotitidy:

• udržování průchodnosti horních cest dýchacích,
• racionální antibiotická terapie,
• infuzní terapie,
• imunokorekční terapie.

Je nutné zdůraznit nebezpečí inhalace teplými zvlhčenými směsmi. Indikacemi k hospitalizaci pacienta na jednotce intenzivní péče jsou narůstající úzkost, progrese dušnosti, neléčitelná hypertermie, hyperkapnie. Pokus o tracheální intubaci lékaři urgentní péče může skončit fatálně, proto je nutné pacienta dopravit na nejbližší dětskou jednotku intenzivní péče. Problémy s tracheální intubací jsou však možné i na jednotce intenzivní péče. Je nutné být připraven na zavedení mikrotracheostomie pro vysokofrekvenční ventilaci plic.

Je nebezpečné ukládat pacienta do horizontální polohy, protože to může vést k obstrukci dýchacích cest propadlou epiglotidou. Tracheální intubace by měla být provedena v polosedě. Určité nebezpečí představuje použití inhalačních anestetik, zejména halotanu, k anestezii. Racionálnější je inhalace sevofluranu a rychlý přístup k periferní žíle. K sedaci se používá midazolam v dávce 0,3-0,5 mg/kg a oxybutyrát sodný v dávce 100 mg/kg.

Punkce centrální žíly se provádí po obnovení průchodnosti dýchacích cest.

Antibakteriální terapie

Používejte cefalosporiny druhé generace cefuroxim 150 mg/(kg x den), cefalosporiny třetí generace - cefotaxim 150 mg/(kg x den), ceftriaxon 100 mg/(kg x den), ceftazidim 100 mg/(kg x den) v kombinaci s aminoglykosidy nithromycinem 7,5 mg/(kg x den). Používejte karbapenemy - meropenem (meronem) 60 mg/(kg x den) ve třech dávkách. Délka antibakteriální terapie je nejméně 7-10 dní, zajišťující udržení tekutin v cévním řečišti a zajištění dostatečného množství kalorií a plastických látek u pacientů.

S tím, jak se zlepšuje plicní výměna plynů a stabilizuje se celkový stav pacienta, by se zaměření terapie mělo přesunout k uspokojování energetických a plastických potřeb pomocí parenterální výživy nebo smíšené (parenterálně-enterální) výživy.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Imunokorekční terapie

• normální lidský imunoglobulin k intravenóznímu podání až do 1 g/kg po dobu 3 dnů,
• pentaglobin 5 ml/kg jednorázově.

Při léčbě komunitní pneumonie je třeba zvážit diferencovaný přístup k výběru antibiotik s přihlédnutím k věku, závažnosti stavu a přítomnosti souběžných onemocnění. Při výběru antibiotika pro pacienta s nozokomiální pneumonií se bere v úvahu povaha mikroflóry oddělení (oddělení obecného profilu nebo jednotka intenzivní péče), použití umělé plicní ventilace a doba vzniku ventilátorové pneumonie.

Komunitní pneumonie

Léky volby

• amoxicilin + kyselina klavulanová nebo ampicilin + sulbaktam v kombinaci s makrolidy (u mírných případů),
• cefalosporiny III-IV generace + makrolidy intravenózně + rifampicin (v závažných případech)

Alternativní léky

• intravenózní fluorochinolony, karbapenemy

Nozokomiální pneumonie

Léky volby

• Amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam,
• Cefalosporiny II. a III. generace

Alternativní léky

• fluorochinolony, cefepim + aminoglykosidy, vankomycin.

Antioxidační terapie (kyselina askorbová, vitamin E)

[ 25 ], [ 26 ]

Léčba komplikací

U nekardiogenní plicní embolie se používá umělá plicní ventilace, odpěňovače (ethylalkohol), intravenózní podávání saluretik a aminofylinu.

V případě pyopneumotoraxu se instaluje pleurální drenáž. V případě myokardiální dystrofie se předepisují léky s kardiotropním účinkem - dobutamin 10-20 mcg/(kg x min), dopamin 5-20 mcg/(kg x min).