Lékařský expert článku
Nové publikace
Elektrokonvulzivní terapie
Naposledy posuzováno: 04.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Použití elektrokonvulzivní terapie (synonyma - elektrokonvulzivní terapie, elektrošoková terapie) k léčbě duševních poruch má téměř 70letou historii. Nicméně tato metoda biologického ovlivnění stresu neztratila svůj význam dodnes a je důstojnou alternativou k psychofarmakoterapii. Zároveň dlouhé období úspěšného klinického používání elektrokonvulzivní terapie neobjasnilo mechanismus účinku a příčiny vedlejších účinků a komplikací. To lze vysvětlit nejen složitostí modelování záchvatu na zvířatech ekvivalentního záchvatu u duševně nemocných lidí, ale také skutečností, že i jediný postup elektrokonvulzivní terapie způsobuje jednorázové změny téměř ve všech neurotransmiterových systémech mozku, potenciuje mnohočetné elektrofyziologické, neuroendokrinní a neuroimunitní reakce, jejichž ověření významu je velmi obtížné.
Během své existence prošla elektrokonvulzivní terapie významnými změnami v klinických, metodologických a teoreticko-experimentálních aspektech. Používání celkové anestezie a svalových relaxancií od 50. let 20. století vedlo ke snížení úmrtnosti pacientů a významnému snížení rizika traumatických poranění. Použití krátkodobé pulzní stimulace, které začalo v 80. letech 20. století, významně snížilo závažnost kognitivních vedlejších účinků a poprvé prokázalo skutečnost, že typ elektrického proudu je hlavním určujícím faktorem vedlejších účinků. Následné studie ukázaly, že typ aplikace elektrod a parametry elektrického náboje určují jak účinnost léčby, tak závažnost vedlejších účinků. Byly vyvinuty techniky elektrokonvulzivní terapie zaměřené na potenciaci záchvatu v prefrontálním kortexu modifikací umístění elektrod a vyvoláním fokálních záchvatů pomocí rychlých střídavých magnetických polí.
Experimentální studie byly zaměřeny na studium mechanismů účinku elektrošokové terapie. Cerletti (1938) spojil pozitivní výsledky použití elektřiny k zesílení záchvatů se sekrecí „akroagoninů“ v mozku v reakci na šok. Později bylo zjištěno, že stejně jako TA způsobuje elektrošoková terapie zvýšení „syntézy noradrenalinu“ a změny v serotoninovém systému jsou méně výrazné, účinek na presynaptické receptory je slabě vyjádřen. Současně může elektrošoková terapie vést k rozvoji přecitlivělosti serotoninových receptorů. Moderní údaje o vlivu na cholinergní (snížení regulace cholinergních receptorů) a dopaminový systém nejsou dostatečné k vysvětlení antidepresivního účinku elektrošokové terapie. Bylo prokázáno, že elektrokonvulzivní terapie, stejně jako TA, zvyšuje obsah kyseliny γ-aminomáselné v mozku, což dává důvod hovořit o možném zahrnutí γ-aminomáselného kyselino-ergního systému do antidepresivních účinků elektrokonvulzivní terapie. Je možné, že elektrokonvulzivní terapie zvyšuje aktivitu endogenního opioidního systému.
Indikace pro použití elektrokonvulzivní terapie
Podle doporučení ruského ministerstva zdravotnictví jsou hlavní indikace pro předepisování elektrošokové terapie následující.
- Depresivní porucha (primární epizoda nebo recidivující průběh). Elektrokonvulzivní terapie je indikována při absenci účinku po třech cyklech intenzivní terapie antidepresivy různých chemických skupin, farmakologických antirezistentních opatřeních (SSRI nebo inhibitor MAO + uhličitan lithný; inhibitor MAO + tryptofan; inhibitor MAO + karbamazepin; mianserin + TA, inhibitor MAO nebo SSRI), dvou nelékových antirezistentních opatřeních (úplná nebo částečná deprivace spánku, fototerapie, plazmaferéza, normobarická hypoxie, reflexologie, laserová terapie, terapie nalačno s dietou). Elektrokonvulzivní terapie je metodou první volby u depresivních stavů s opakovanými pokusy o sebevraždu nebo přetrvávajícím odmítáním jídla a pití, kdy antidepresivní terapie může vést k...
- Bipolární afektivní porucha - k přerušení cyklického průběhu (více než čtyři afektivní fáze ročně) při absenci účinku normotymických léků.
- Paranoidní forma schizofrenie (primární epizoda nebo exacerbace onemocnění). Elektrokonvulzivní terapie se používá při absenci účinku terapie perorálními nebo parenterálními psychotropními léky po dobu 3-4 týdnů (trojnásobná změna neuroleptika: „tradiční“ neuroleptikum, neuroleptikum jiné chemické struktury, atypické neuroleptikum), antirezistentní opatření (úplná nebo částečná deprivace spánku, plazmaferéza, normobarická hypoxie, reflexologie, laserová terapie, vyrovnávací dietní terapie, jednostupňové zrušení psychotropních léků).
- Katatonická schizofrenie. Indikace pro elektrokonvulzivní terapii jsou stejné jako u paranoidní formy, s výjimkou stuporu. V život ohrožujících stavech, jako je neschopnost jíst nebo pít, je elektrokonvulzivní terapie první volbou.
- Horečnatá schizofrenie. Elektrošoková terapie je terapií první volby. Účinnost elektrošokové terapie u této patologie koreluje s délkou trvání horečnatého období. Předepisování elektrošokové terapie je nejúčinnější v prvních 3-5 dnech ataky před rozvojem somatovegetativních poruch. Sezení elektrošokové terapie musí být kombinována s komplexní intenzivní infuzní terapií, která je zaměřena na korekci hlavních ukazatelů homeostázy.
- Výše uvedená doporučení shrnují domácí zkušenosti s klinickým použitím elektrokonvulzivní terapie a nezohledňují některé aspekty aplikace elektrokonvulzivní terapie v jiných zemích. Zejména podle doporučení Americké psychiatrické asociace a Britské královské psychiatrické společnosti je elektrokonvulzivní terapie indikována u následujících stavů.
- Velká depresivní epizoda nebo těžká opakující se depresivní porucha s následujícími příznaky:
- pokus o sebevraždu;
- závažné sebevražedné myšlenky nebo úmysly;
- život ohrožující stav - odmítání jídla nebo pití;
- otupělost;
- těžká psychomotorická retardace;
- depresivní delirium, halucinace.
V těchto případech se elektrokonvulzivní terapie používá jako nouzová terapie první volby, a to díky své vysoké účinnosti a rychlosti nástupu účinku. Elektrokonvulzivní terapii lze použít i v případech, kdy nedochází k odpovědi na antidepresivní léčbu podávanou po dobu 6 měsíců v účinných dávkách, při změně dvou antidepresiv s různými mechanismy účinku, přidání uhličitanu lithného, lnotyroninu, inhibitorů MAO, léků zlepšujících kognitivní funkce a přidání psychoterapie k terapii. U starších pacientů může délka antidepresivní terapie překročit 6 měsíců.
Těžká mánie:
- s fyzickým stavem, který ohrožuje život pacienta;
- s příznaky rezistentními na léčbu stabilizátory nálady v kombinaci s antipsychotiky.
Akutní schizofrenie. Elektrokonvulzivní terapie je léčbou čtvrté volby. Používá se, pokud je klozapin v terapeutických dávkách neúčinný.
Katatonie. Pokud je léčba deriváty benzodiazepinu (lorazepam) v terapeutických dávkách neúčinná: intravenózně (IV) 2 mg každé 2 hodiny po dobu 4-8 hodin.
Příprava na elektrokonvulzivní terapii
Před provedením elektrošokové terapie je nutné shromáždit podrobné anamnestické informace o zdravotním stavu pacienta s uvedením všech somatických onemocnění, kterými pacient trpí. V případě akutní patologie nebo exacerbace chronických onemocnění je nutné provést vhodnou terapii. Je nutné provést laboratorní testy krve a moči, elektrokardiografii (EKG), rentgen hrudníku a páteře, konzultaci s terapeutem, oftalmologem a neurologem a v případě potřeby i s dalšími specialisty. Pacient musí dát písemný souhlas s provedením elektrošokové terapie.
Elektrokonvulzivní terapie se provádí nalačno. Všechny léky určené k kontinuálnímu užívání, s výjimkou inzulinu, musí být užívány 2 hodiny před zahájením elektrokonvulzivní terapie. Je nutné zhodnotit kompatibilitu léků, které pacient užívá v rámci kontinuální terapie, s prostředky používanými v elektrokonvulzivní terapii (anestetika, svalové relaxancia). Pacient si musí vyjmout zubní protézu, šperky, naslouchátka, kontaktní čočky a vyprázdnit močový měchýř. Je nutné změřit krevní tlak, puls, tělesnou teplotu, tělesnou hmotnost a u pacientů s diabetem stanovit hladinu glukózy v krvi.
Zdůvodnění elektrokonvulzivní terapie
Průběh elektrokonvulzivní terapie s bilaterální aplikací elektrod vede ke změnám v regionálních indexech metabolismu glukózy u pacientů trpících endogenní depresí. Existuje spolehlivý vztah mezi klinickým zlepšením a úrovní regionálního metabolismu glukózy v mozku. Nejvýraznější změny v metabolismu glukózy postihují frontální, prefrontální a parietální kortex. K nejvýznamnějšímu poklesu metabolismu dochází bilaterálně v horních frontálních lalocích, dorsolaterálním a mediálním prefrontálním kortexu a levém vnitřním temporálním laloku. Současně se významně zvyšují regionální indexy metabolismu glukózy v okcipitálním laloku. Pokles regionálního metabolismu glukózy vede k rozvoji vedlejších účinků a komplikací elektrokonvulzivní terapie, proto si pozornost zaslouží pokles regionálního metabolismu glukózy v mozku v levé temporální oblasti po elektrokonvulzivní terapii a spolehlivý vztah mezi počtem sezení a procentem snížení metabolismu glukózy v levém středním temporálním gyrusu, což může vést k rozvoji poruch paměti a kognitivního deficitu.
Elektrokonvulzivní terapie stimuluje mikrostrukturální změny v hipokampu spojené se synaptickou plasticitou. Mediátorem synaptické reorganizace je cerebrální neurotrofický faktor, jehož obsah v hipokampu a gyrus dentum se zvyšuje v důsledku dlouhodobého užívání elektrokonvulzivní terapie nebo léčby antidepresivy.
Elektrokonvulzivní terapie může podporovat neurogenezi, jejíž stupeň koreluje s počtem léčebných sezení. Nové buňky přetrvávají ještě nejméně 3 měsíce po ukončení léčby. Dlouhodobé užívání elektrokonvulzivní terapie zvyšuje synaptická spojení v hipokampálních drahách, ale vyčerpává dlouhodobou potenciaci, což vede k poruchám paměti. Předpokládá se, že vyčerpání synaptické potenciace je příčinou kognitivních vedlejších účinků elektrokonvulzivní terapie.
Výsledky elektrofyziologických a neurozobrazovacích studií prokázaly korelaci mezi regionálním účinkem elektrokonvulzivní terapie a klinickou odpovědí na léčbu. Tyto studie opět potvrzují velký význam prefrontálního kortexu. Velikost delta aktivity v této oblasti kortexu na EEG zaznamenaném v interiktálním období je spolehlivě spojena s lepší klinickou odpovědí na léčbu. Navíc ukazatele snížení metabolismu glukózy v přední frontální oblasti striktně korelují s klinickými výsledky a ukazateli účinnosti léčby.
Další oblastí výzkumu elektrošokové terapie je objasnění indikací a kontraindikací pro její použití. Depresivní stavy různého původu jsou na tuto metodu nejcitlivější. Elektrošoková terapie je účinná u schizofrenních psychóz, zejména u depresivně-paranoidní formy schizofrenie. U katatonické formy schizofrenie je zlepšení často krátkodobé a nestabilní. Zástupci Leningradské psychiatrické školy získali údaje o vysoké účinnosti elektrošokové terapie u pacientů trpících involuční melancholií, depresemi spojenými s organickými a cévními onemocněními mozku, depresemi, v jejichž struktuře zaujímají významné místo hypochondrické syndromy, obsedantně-kompulzivní syndromy a depersonalizační jevy. Výzkum provedený na Oddělení biologické terapie duševně nemocných Nemocnice V. M. Bechtěreva ukázal, že v konečných stavech schizofrenie s fragmentovaným myšlením a schizofázickými poruchami lze úspěchu dosáhnout pouze při dlouhodobém užívání elektrošokové terapie v kombinaci s psychofarmakoterapií. V těchto případech se snižuje negativismus a zvyšuje se tolerance k neuroleptikům.
Mnoho zemí vyvinulo standardy pro léčbu duševních poruch, které regulují indikace pro elektrokonvulzivní terapii. Elektrokonvulzivní terapie je považována za možnost neodkladné péče v život ohrožujících stavech (terapie první volby), za prostředek k překonání terapeutické rezistence (terapie druhé a třetí volby) a za možnost udržovací terapie u pacientů s bipolární poruchou (refrakterní na léčbu, těžké manické nebo depresivní epizody, přítomnost psychotických rysů nebo sebevražedných myšlenek).
Cíl léčby
Snížení psychopatologických symptomů a překonání rezistence k psychofarmakologické terapii u pacientů trpících schizofrenií, depresivními a bipolárními afektivními poruchami, indukcí generalizované paroxysmální aktivity mozku s rozvojem tonicko-klonických záchvatů pomocí elektrické stimulace.
Metody implementace
Procedury se účastní speciálně vyškolený personál: psychiatr, anesteziolog a zdravotní sestra. Elektrokonvulzivní terapie vyžaduje speciální místnost s elektrickým konvulzorem, lehátkem, kyslíkovým inhalátorem, elektrickou odsávačkou, glukometrem-stopkami, manometrem pro měření krevního tlaku, EKG přístrojem, oxymetrem, kapnografem, sadou přístrojů a léků pro poskytnutí neodkladné péče v případě komplikací (laryngoskop, sada intubačních trubic, dilatátory úst, jazykové depresory, špachtle, strofanthin-K, lobelin, atropin, kofein, niketamid, síran hořečnatý, 0,9% roztok chloridu sodného, 40% roztok dextrózy, thiopental sodný, suxamethoniumjodid). Všechny postupy elektrokonvulzivní terapie jsou zaznamenávány ve speciálním deníku. V současné době se doporučuje provádět sezení elektrokonvulzivní terapie za použití anestezie a svalových relaxancií. Existují však techniky, které celkovou anestezii nevyžadují. Před zákrokem je pacient uložen na lehátko. Aby se zabránilo kousání jazyka, měl by pacient sevřet gumový váleček zuby. Jako anestetikum se používá 1% roztok thiopentalu sodného v dávce 8-10 mg/kg. Po nástupu narkotického spánku se intravenózně podává roztok svalového relaxantu (suxamethonium-jodid). Počáteční dávka 1% roztoku suxamethonium-jodidu je 1 ml. Během terapie lze dávku svalového relaxantu zvýšit. Lék se podává do fibrilárních záškubů ve svalech distálních končetin. K uvolnění svalů dochází během 25-30 sekund. Poté se aplikují elektrody. Výběr konvulzivní dávky pro rozvoj záchvatu je individuální. U většiny pacientů se minimální konvulzivní dávka pohybuje v rozmezí 100-150 V.
Klinický obraz elektrokonvulzivního záchvatu je charakterizován postupným vývojem tonických a klonických záchvatů. Amplituda záchvatů se liší, trvání je 20-30 sekund. Během záchvatu je dýchání zastaveno. Pokud je dech zadržen déle než 20-30 sekund, je nutné stisknout spodní část hrudní kosti; pokud je tato technika neúčinná, je třeba zahájit umělé dýchání. Po záchvatu je možné krátké období psychomotorického neklidu, po kterém dochází k spánku. Po spánku pacienti znovu nabudou vědomí a na záchvat si nepamatují. Pokud je proud nedostatečný, vyvíjejí se abortivní záchvaty nebo absence. Při abortivním záchvatu klonické záchvaty chybí. Abortivní záchvaty jsou neúčinné a absence nejsou vůbec účinné a často jsou doprovázeny komplikacemi. Po sezení by měl být pacient pod dohledem personálu po dobu 24 hodin, aby se předešlo komplikacím nebo je zmírnily. Elektrokonvulzivní terapie by měla být prováděna 2-3krát týdně. V případě závažných psychotických příznaků se doporučuje používat elektrošoky 3krát týdně. Počet sezení elektrošokové terapie je individuální a závisí na stavu pacienta, obvykle 5–12 procedur v jedné léčebné kúře.
V současné době se elektrokonvulzivní terapie používá ve dvou modifikacích, které se liší umístěním elektrod. Při bilaterální elektrokonvulzivní terapii se elektrody umisťují symetricky v temporálních oblastech 4 cm nad bodem, který je uprostřed čáry mezi vnějším koutkem oka a zvukovodem. Při unilaterální elektrokonvulzivní terapii se elektrody umisťují v temporo-parietální oblasti na jedné straně hlavy, přičemž první elektroda je umístěna na stejném místě jako u bitemporální elektrokonvulzivní terapie a druhá v temporální oblasti ve vzdálenosti 18 cm od první. Tato poloha elektrod se nazývá delliova poloha. Existuje i jiný způsob aplikace elektrod při unilaterální elektrokonvulzivní terapii, kdy je jedna elektroda umístěna na spojení frontální a temporální oblasti, druhá - nad pól frontálního laloku (12 cm před první elektrodou). Tato poloha se nazývá frontální. V současné době se tato modifikace používá zřídka kvůli častému vzniku komplikací. Obě metody mají své výhody i nevýhody. Volba metody elektrošokové terapie závisí na mnoha faktorech, které určují účinnost terapie a rozvoj vedlejších účinků během léčby.
Doporučení pro preferenční volbu bilaterální elektrokonvulzivní terapie
Rychlý nástup účinku a vysoká účinnost naznačují použití této metody u závažných urgentních stavů (sebevražedné úmysly nebo pokusy o sebevraždu, odmítání jídla, nedostatek kritického postoje k vlastní nemoci), nedostatek účinku unipolární elektrošokové terapie, dominance pravé hemisféry nebo nemožnost určení dominantní hemisféry.
Doporučení pro preferenční volbu unilaterální elektrokonvulzivní terapie
- Aktuální duševní stav pacienta není naléhavý a neohrožuje jeho život.
- Pacient trpí organickým poškozením mozku, zejména Parkinsonovou chorobou.
- Anamnéza obsahuje informace o účinnosti dříve podávané unilaterální elektrokonvulzivní terapie.
K provádění sezení elektrošokové terapie se používají speciální zařízení - elektrokonvulzátory, které zajišťují dávkovanou aplikaci nízkofrekvenčního, sinusového nebo pulzního elektrického proudu. Všechna zařízení musí splňovat moderní požadavky: široká úroveň dávkování proudu od 60-70 V (až do 500 V a vyšší), přítomnost záznamové jednotky EEG, záznamové jednotky EKG, monitor svalové motorické aktivity během záchvatu, počítačová online analytická jednotka, která umožňuje lékaři okamžitě určit terapeutickou kvalitu provedené elektrické stimulace. Kritériem účinnosti záchvatu je výskyt vysokofrekvenčních vlnových vrcholů na EEG („polyspike aktivita“), následovaných pomalejšími vlnovými komplexy, obvykle tři cykly za sekundu. Následuje fáze úplného potlačení elektrické aktivity. V naší zemi splňuje tyto parametry elektrokonvulzátor „Elikon-01“. V USA se používají „Thymatron System IV“, „MECTRA SPECTRUM“, ve Velké Británii „Neeta SR 2“.
Účinnost elektrokonvulzivní terapie
Účinnost elektrokonvulzivní terapie u depresivních syndromů byla předmětem řady studií. Bylo prokázáno, že ke zlepšení dochází u 80–90 % pacientů bez lékové rezistence a u 50–60 % pacientů rezistentních na léčbu. Pacienti, kteří podstoupili elektrokonvulzivní terapii, mají obvykle závažnější příznaky a chronické nebo na léčbu rezistentní stavy než pacienti, kteří podstoupili jinou antidepresivní léčbu. Většina studií však prokazuje lepší klinické výsledky při použití elektrokonvulzivní terapie. Počet remisí po elektrokonvulzivní terapii dosahuje 70–90 % a překračuje účinek jakýchkoli jiných typů antidepresivní terapie.
U pacientů s bludnými příznaky je účinnost elektrokonvulzivní terapie vyšší a účinek se dostaví rychleji než u pacientů bez bludných příznaků, zejména v kombinaci s neuroleptiky. Starší pacienti reagují na elektrokonvulzivní terapii lépe než mladí pacienti.
Elektrokonvulzivní terapie je účinná i u manických stavů. Léčebný účinek je výraznější než u depresivních syndromů. U akutní mánie je účinnost elektrokonvulzivní terapie srovnatelná s terapií lithiem a ekvivalentní s neuroleptiky. Elektrokonvulzivní terapii lze s úspěchem použít u pacientů se smíšenými stavy.
Pacienti s bipolární poruchou potřebují méně sezení elektrokonvulzivní terapie kvůli tendenci k rychlému zvyšování prahu pro vznik záchvatů.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]
Faktory ovlivňující účinnost léčby
Faktory, které ovlivňují účinnost elektrokonvulzivní terapie, lze rozdělit do tří skupin:
- faktory spojené s umístěním elektrod a parametry elektrického proudu;
- faktory spojené s povahou duševní poruchy;
- faktory spojené se strukturou osobnosti pacienta a přítomností doprovodné patologie.
Faktory související s lokalizací elektrod a parametry elektrického proudu
Primárními determinanty konvulzivních a postkonvulzivních projevů elektrokonvulzivní terapie jsou lokalizace elektrod a parametry elektrického proudu. V závislosti na intenzitě stimulu a poloze elektrod se frekvence antidepresivní reakce pohybuje od 20 do 70 %. Bylo prokázáno, že při bilaterální poloze elektrod je terapeutický účinek výraznější než při pravostranné unilaterální poloze. Počet kognitivních poruch je však v tomto případě také výrazně vyšší. Existují důkazy, že bifrontální aplikace elektrod má terapeutický účinek stejnou účinnost jako bifrontotemporální s nižší závažností vedlejších účinků. Podle jiných údajů je bifrontální stimulace u deprese účinnější než unilaterální se stejnou frekvencí vedlejších účinků. Existuje předpoklad, že lepší kontrola drah šíření elektrického proudu může snížit kognitivní vedlejší účinky a zvýšit účinnost terapie při zaměření účinku na frontální kortex.
Velký význam se přikládá parametrům elektrického stimulu - šířce pulzní vlny, frekvenci a trvání stimulu. Závažnost pozitivního účinku závisí na dávce: účinnost terapie se zvyšuje se zvyšujícím se výkonem pulzu, ale zvyšuje se i závažnost kognitivních vedlejších účinků.
Faktory spojené s povahou duševní poruchy
Účinnost elektrokonvulzivní terapie u endogenních depresí byla studována nejvíce. Po elektrokonvulzivní terapii vykazuje zlepšení 80–90 % pacientů bez lékové rezistence a 50–60 % pacientů rezistentních na léčbu. Počet pacientů splňujících kritéria remise po elektrokonvulzivní terapii je významně vyšší ve srovnání nejen s placebem (71 a 39 %), ale také s TA (52 %). Použití elektrokonvulzivní terapie zkracuje dobu hospitalizace pacientů. Během kúry elektrokonvulzivní terapie je pozorováno rychlejší zlepšení u pacientů s těžkou depresí, zejména u jedinců s bludnými prožitky ve struktuře depresivního syndromu. U 85–92 % pacientů s bludnou depresí je po elektrokonvulzivní terapii pozorováno zřetelné zlepšení. Stejné ukazatele při použití monoterapie TA nebo neuroleptiky jsou 30–50 % a při kombinované terapii 45–80 %.
U pacientů se schizofrenií jsou neuroleptika léčbou první volby. Některé kontrolované studie však ukazují, že pacienti s akutní schizofrenií s výraznými katatonickými nebo afektivními příznaky reagují lépe na kombinovanou léčbu elektrokonvulzivní terapií a neuroleptiky než na monoterapii neuroleptiky. Existují důkazy o tom, že elektrokonvulzivní terapie je účinná i u jiných nozologických forem, jako je psychoorganický syndrom, Parkinsonova choroba, tardivní dyskineze a exogenní mánie. Zda se však jedná o nespecifický účinek, spontánní průběh nebo terapeutický účinek elektrokonvulzivní terapie, zůstává nejasné.
Faktory související se strukturou osobnosti pacienta a přítomností souběžné patologie
Komorbidity a poruchy závislosti u pacientů podstupujících elektrokonvulzivní terapii mohou predikovat klinické výsledky. Více než 25 % pacientů má komorbidity s poruchami osobnosti a jsou významně spojeny se špatnou odpovědí na léčbu.
Kontraindikace elektrokonvulzivní terapie
Kontraindikace elektrokonvulzivní terapie se v ruských a zahraničních doporučeních liší. Podle doporučení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace („Metodická doporučení: použití elektrokonvulzivní terapie v psychiatrické praxi“, 1989) by měly být všechny kontraindikace elektrokonvulzivní terapie rozděleny na absolutní, relativní a dočasné. Mezi dočasné kontraindikace patří febrilní infekční a hnisavé zánětlivé procesy (pneumonie, cholecystitida, pyelonefritida, cystitida, hnisavý zánět hltanu atd.). Za těchto podmínek se elektrokonvulzivní terapie dočasně odkládá a zahájená léčba se přerušuje. Mezi absolutní kontraindikace patří nekontrolované srdeční selhání, anamnéza operace srdce, přítomnost umělého kardiostimulátoru, hluboká žilní trombóza, infarkt myokardu v posledních 3 měsících, těžká nekontrolovaná arytmie, dekompenzované srdeční vady, srdeční nebo aortální aneuryzma, hypertenze III. stupně s nekontrolovaným zvýšením krevního tlaku, otevřená plicní tuberkulóza, exsudativní pleuritida, exacerbace bronchiálního astmatu, mozkové nádory, subdurální hematom, glaukom, vnitřní krvácení. Relativní kontraindikace zahrnují hypertenzi I. a II. stupně, mírné formy koronární insuficience, závažné poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů, bronchiektázie, bronchiální astma v remisi, chronická onemocnění jater a ledvin v remisi, maligní novotvary, žaludeční a dvanáctníkový vřed.
Podle doporučení Britské královské psychiatrické společnosti neexistují absolutní kontraindikace pro elektrokonvulzivní terapii. V rizikových situacích je však nutné zvážit poměr rizika a přínosu léčby pro zdraví pacienta. Existují stavy, kdy může mít elektrokonvulzivní terapie vysoké riziko komplikací. V těchto situacích, když se lékař rozhodne pro elektrokonvulzivní terapii, musí být pacient pečlivě vyšetřen a konzultován příslušným specialistou. Anesteziolog musí být o rizikovém stavu informován. Musí upravit dávky svalových relaxancií, anestetik a premedikace. Pacient a jeho příbuzní jsou také informováni o zvýšeném riziku při provádění elektrokonvulzivní terapie. Mezi stavy spojené se zvýšeným rizikem během elektrokonvulzivní terapie patří anamnéza operace srdce, přítomnost umělého kardiostimulátoru, hluboká žilní trombóza, infarkt myokardu v posledních 3 měsících, aneuryzma aorty, užívání antihypertenziv a antiarytmik, cerebrovaskulární onemocnění (aneuryzma mozkové tkáně, případy ischemického neurologického deficitu po elektrokonvulzivní terapii), epilepsie, mozková tuberkulóza, demence, poruchy učení, stav po cévní mozkové příhodě (bez promlčení), kraniotomie. Mezi stavy spojené se zvýšeným rizikem během elektrokonvulzivní terapie patří také:
- gastroezofageální reflux (během elektrošokové terapie může dojít k úniku žaludeční šťávy do průdušnice a k rozvoji aspirační pneumonie);
- diabetes mellitus (aby se snížilo riziko zákroku, je nutné sledovat hladinu glukózy v krvi, zejména v den elektrokonvulzivní terapie; pokud pacient dostává inzulínovou terapii, měl by si před elektrokonvulzivní terapií podat injekci);
- onemocnění kostí a svalů (pro snížení rizika komplikací | doporučuje se zvýšit dávky svalových relaxancií);
- glaukom (je nutné monitorování nitroočního tlaku).
Komplikace elektrokonvulzivní terapie
Povaha vedlejších účinků a komplikací elektrokonvulzivní terapie je jedním z rozhodujících faktorů při volbě této metody léčby. Obavy z těžkých nevratných vedlejších účinků elektrokonvulzivní terapie se staly jedním z důvodů prudkého snížení počtu kúr. Nežádoucí účinky při použití elektrokonvulzivní terapie se přitom vyskytují zřídka (v 20–23 % případů), zpravidla jsou slabě vyjádřené a krátkodobé.
Pouze u 2 % pacientů se vyvinou závažné komplikace. Morbidita a mortalita při elektrokonvulzivní terapii jsou nižší než při léčbě antidepresivy, zejména u starších pacientů s mnohočetnými somatickými patologií. Mortalita u pacientů podstupujících elektrokonvulzivní terapii pro těžké depresivní poruchy je nižší než u jiných metod léčby, což lze vysvětlit nižším počtem sebevražd. Stejně jako u jiných manipulací vyžadujících anestezii se riziko zvyšuje v přítomnosti somatických poruch.
Moderní podmínky elektrokonvulzivní terapie (jednostranná aplikace elektrod, použití svalových relaxancií a kyslíku, individuální titrace záchvatového prahu) vedly k významnému snížení frekvence nežádoucích účinků. Vykloubení a zlomeniny, které byly před použitím svalových relaxancií častou komplikací, jsou dnes prakticky neznámé.
Nejčastější komplikace elektrokonvulzivní terapie jsou následující.
- Krátkodobá anterográdní a retrográdní amnézie jsou nejčastějšími vedlejšími účinky elektrokonvulzivní terapie. Obvykle jsou krátkodobé a trvají několik hodin až několik dní, jsou téměř vždy reverzibilní a týkají se událostí, které nastaly bezprostředně před sezením elektrokonvulzivní terapie nebo po něm. V některých případech se může objevit dlouhodobé lokální poškození paměti u událostí, které nastaly v době vzdálené od doby elektrokonvulzivní terapie. Použití vhodných léčebných metod (kyslík, unilaterální stimulace, dvoudenní intervaly mezi sezeními) může vést ke zmírnění poruch paměti.
- Spontánní záchvaty jsou vzácné. Vyskytují se u pacientů s již existujícími organickými poruchami. Spontánní epileptické záchvaty po elektrošokové terapii se vyskytují u 0,2 % pacientů, ne častěji než je průměr v populaci. Častěji se vyskytují změny na EEG (změny celkové aktivity, delta a theta vlny), které vymizí do 3 měsíců po ukončení kúry elektrošokové terapie. Histologické změny, které by naznačovaly nevratné poškození mozku, nebyly zjištěny ani u pokusných zvířat, ani u pacientů.
- Respirační a kardiovaskulární poruchy: prodloužená apnoe, aspirační pneumonie (když se sliny nebo obsah žaludku dostanou do dýchacích cest).
- Přechodné poruchy rytmu, arteriální hypotenze nebo hypertenze.
- Poranění pohybového aparátu: podvrtnutí, zlomeniny obratlů, vykloubení.
- Organické psychózy s poruchami orientace a podrážděností se vyvíjejí u 0,5 % pacientů a jsou krátkodobé a reverzibilní. Riziko jejich výskytu se snižuje jednostrannou aplikací elektrod a použitím kyslíku.
V současné době se používá IT, spánková deprivace, transkraniální magnetická stimulace, vagová stimulace, světelná terapie, transkraniální elektroterapeutická stimulace a atropinokomatózní terapie.