Vynucená diuréza

Forsírovaná diuréza jako metoda detoxikace je založena na užívání léků, které podporují prudké zvýšení diurézy; jedná se o nejběžnější metodu konzervativní léčby otravy, při které se eliminace hydrofilních toxinů provádí primárně ledvinami.

Tyto účely nejlépe splňují osmotická diuretika (mannitol), jejichž klinické využití zahájil dánský lékař Lassen v roce 1960. Osmotické diuretikum je distribuováno pouze v extracelulárním sektoru, nepodléhá metabolickým transformacím, je kompletně filtrováno přes glomerulární bazální membránu a není reabsorbováno v renálním tubulárním aparátu. Mannitol je široce používané osmotické diuretikum. Je distribuováno pouze v extracelulárním prostředí, není metabolizováno a není reabsorbováno renálními tubuly. Distribuční objem mannitolu v těle je asi 14-16 litrů. Roztoky mannitolu nedráždí intimu žil, při podání pod kůži nezpůsobují nekrózu a podávají se intravenózně jako 15-20% roztok o koncentraci 1,0-1,5 g/kg. Denní dávka nepřesahuje 180 g.

Furosemid je silné diuretikum (saluretikum), jehož účinek je spojen s inhibicí reabsorpce iontů Na+ a Cl a v menší míře iontů K+. Účinnost diuretického účinku léku, použitého v jednorázové dávce 100-150 mg, je srovnatelná s účinkem osmotických diuretik, ale při opakovaném podávání jsou možné výraznější ztráty elektrolytů, zejména draslíku.

Metoda nucené diurézy je považována za poměrně univerzální metodu urychleného odstraňování různých toxických látek z těla, včetně barbiturátů, morfinu, organofosfátových insekticidů (OPI), chininu a pachykarpin hydrojodidu, dichlorethanu, těžkých kovů a dalších léků vylučovaných z těla ledvinami. Účinnost diuretické terapie je významně snížena v důsledku tvorby silné vazby mezi mnoha chemickými látkami, které vstoupily do těla, a bílkovinami a lipidy v krvi, jak je patrné například při otravě fenothiaziny, klozapinem atd. V případě otravy toxickými látkami, které ve vodném roztoku dávají kyselou reakci (barbituráty, salicyláty atd.), se krev nejprve alkalizovala intravenózním podáním hydrogenuhličitanu sodného (4% roztok, 500 ml).

Forsírovaná diuréza se vždy provádí ve třech fázích: předběžné zatížení vodou, rychlé podání diuretika a substituční infuze elektrolytových roztoků.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Doporučuje se následující technika forsované diurézy:

Hypovolemie vznikající při těžké otravě se nejprve kompenzuje intravenózním podáním roztoků nahrazujících plazmu. Současně se stanoví koncentrace toxické látky v krvi a moči, hematokrit a zavede se permanentní močový katétr pro měření hodinové diurézy. Mannitol (15-20% roztok) se podává intravenózně jet streamem v množství 1,0-1,5 g na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta po dobu 10-15 minut, poté se podává roztok elektrolytů rychlostí rovnající se rychlosti diurézy. Vysoký diuretický účinek (500-800 ml/h) se udržuje po dobu 3-4 hodin, poté se obnoví osmotická rovnováha. V případě potřeby se celý cyklus opakuje, ale ne více než dvakrát, aby se zabránilo vzniku osmotické nefropatie. Kombinované užívání osmotických diuretik se saluretiky (furosemid) poskytuje další možnost zvýšit diuretický účinek 1,5krát, nicméně vysoká rychlost a velký objem nucené diurézy, dosahující 10-20 l/den, představují potenciální nebezpečí rychlého vyplavování plazmatických elektrolytů z těla.

K nápravě možných poruch solné bilance se podává roztok elektrolytů.

Metoda nucené diurézy se někdy nazývá promývání krve, protože související vodní a elektrolytová zátěž klade zvýšené nároky na kardiovaskulární systém a ledviny. Přísná evidence podané a vyloučené tekutiny, stanovení hematokritu a CVP umožňuje snadnou kontrolu vodní bilance těla během léčby, a to i přes vysokou rychlost diurézy.

Komplikace metody nucené diurézy (hyperhydratace, hypokalemie, hypochloremie) jsou spojeny pouze s porušením techniky jejího použití. Aby se zabránilo tromboflebitidě v místě podání roztoků, doporučuje se katetrizace centrální žíly. Při dlouhodobém užívání osmotických diuretik (déle než 3 dny) se může vyvinout osmotická nefróza a akutní selhání ledvin. Proto je délka nucené diurézy obvykle omezena na tato období a osmotická diuretika se kombinují se saluretiky.

Metoda forsované diurézy je kontraindikována v případech intoxikace komplikované akutním kardiovaskulárním selháním, stejně jako v případech renální dysfunkce (oligurie, azotémie, zvýšená hladina kreatininu v krvi nad 221 mmol/l, která je spojena s nízkým filtračním objemem). U pacientů starších 50 let je účinnost metody forsované diurézy ze stejného důvodu významně snížena.