Diagnostika očního oparu

Diagnóza herpetické a metaherpetické keratitidy při absenci typických rysů klinického projevu procesu je velmi obtížná. V těchto případech je nutné provést laboratorní testy. Nejběžnější metodou je cytologické vyšetření spojivky a metoda fluorescenčních protilátek, které se používají při diagnostice virové konjunktivitidy. Kromě toho se u herpesu kromě specifických změn v epiteliálních buňkách spojivky ve škrábání nacházejí lymfocyty, plazmatické buňky a monocyty. Navzdory zřejmému praktickému významu těchto laboratorních diagnostických metod nemohou vždy uspokojit oftalmologa. V současné době se pro diagnostické účely stále častěji používá intradermální test s antiherpetickou vakcínou.

Vakcína je přípravek získaný z kmenů viru herpes simplex typu I a II, inaktivovaných formalinem. Léčivou látkou vakcíny jsou specifické antigeny viru. 0,05 ml herpes polyvakcíny se injekčně aplikuje do kůže vnitřní strany předloktí a stejná dávka kontrolního antigenu z neinfikovaného materiálu se aplikuje do kůže druhého předloktí. Pokud je po 24 hodinách oblast kožní hyperémie vzniklá v oblasti injekce herpes polyantigenu o 5 mm větší než na kontrolní straně, měl by být test považován za pozitivní.

Existuje také fokální alergický test s antiherpetickou vakcínou, který navrhli A. A. Kasparov a kol. (1980). Je indikován jako diagnostický etiologický test u pacientů s častými relapsy konjunktivitidy, keratitidy, iridocyklitidy a dalších klinických forem očního herpesu s pomalým průběhem. Test je velmi důležitý, protože se posuzuje na základě přítomnosti exacerbace zánětlivého procesu v oku (zvýšená pericorneální injekce, bolest, výskyt nových infiltrátů v rohovce, precipitátů, nově vytvořených cév v rohovce a duhovce). Tyto příznaky propuknutí procesu vyžadují naléhavá aktivní léčebná opatření ve formě zvýšené desenzibilizační a specifické antivirové terapie.

Existuje řada kontraindikací pro test, mezi které patří akutní proces v oku, přítomnost infekčních a alergických onemocnění, onemocnění endokrinního systému, tuberkulóza a onemocnění ledvin.

Fokální test, který v některých případech může vyvolat i celkovou reakci, by měl být prováděn pouze v nemocničním prostředí. Metoda testu spočívá v injekčním podání 0,05-0,1 ml antiherpetické vakcíny do kůže předloktí. Pokud výše uvedené příznaky exacerbace procesu v oku chybí po 48 hodinách, injekce léku se opakuje ve stejné dávce po 1-2 dnech. Diagnostická hodnota fokálního testu je 28-60 %, což zřejmě závisí na lokalizaci zánětlivého procesu v membránách oka. Pro objektivitu je třeba poznamenat, že test je považován za pozitivní nejen v případě exacerbace zánětlivého procesu, ale také v přítomnosti zlepšení stavu oka, které se posuzuje pomocí řady oftalmologických metod, od biomikroskopické metody až po funkční metody vyšetření zrakového orgánu. Nejprůkaznější metodou etiologické diagnostiky herpetické keratitidy je provedení experimentu s roubováním rohovky králíka nebo zavedením materiálu odebraného z postižené rohovky člověka do mozku myši. Rozvoj klinického obrazu herpetické keratitidy u králíka nebo rozvoj encefalitidy u pacienta po zavedení materiálu naznačuje virovou infekci.

S diagnózou virové iridocyklitidy, která se vyskytuje izolovaně, bez klinických příznaků ze strany rohovky, jsou spojeny značné obtíže. Role virové infekce v patologii cévního traktu nebyla dostatečně prozkoumána. Předpokládá se, že pacienti s herpetickou iridocyklitidou tvoří 17–25 % z celkového počtu pacientů s iridocyklitidou. Infekční agens může proniknout do oka dvěma způsoby (zvenčí přes rohovkový epitel a poté do uveálního traktu a hematogenně). Nejčastěji jsou postiženi mladí lidé a děti. V 17 % případů je iridocyklitida bilaterální a v 50 % recidivuje. Rozvoji iridocyklitidy obvykle předcházejí faktory charakteristické pro oftalmologický herpes. Patří mezi ně horečka, hypotermie, výskyt herpetických erupcí na kůži a sliznicích v různých částech těla. Iridocyklitida se často vyskytuje v oku, které v minulosti prošlo herpetickou keratitidou. Mezi klinickými projevy herpetické iridocyklitidy, stejně jako u jiných typů iridocyklitidy, lze rozlišit akutní a pomalou formu. Akutní forma je pozorována méně často. Je charakterizována ostrou bolestí, výraznou injekcí oční bulvy smíšeného charakteru, fibrinózním výpotkem v přední komoře oka. Pomalá klinická forma, pozorovaná mnohem častěji, je charakterizována mírnou bolestí nebo dokonce její úplnou absencí, nevýznamnou injekcí oční bulvy. Je charakterizována výskytem centrálně umístěných velkých precipitátů mastného typu, fibrinózních usazenin na zadním povrchu rohovky, herpetických granulomů v duhovce s následnou atrofií tkáně v místech jejich lokalizace. V tomto případě se duhovka v postižených oblastech ztenčuje, zbarvuje a získává skvrnitý (pockmarkový) vzhled.

Pokud jsou granulomy lokalizovány v oblasti pupilárního okraje, vznikají stromální zadní synechie. Zornice je rezistentní vůči působení mydriatik. Proces je doprovázen aktivním fibrinózním výpotkem do sklivce, rozvojem výrazných opacit. U iridocyklitidy se může vyvinout komplikovaná katarakta a, což je poměrně typické, sekundární zvýšení nitroočního tlaku se snížením koeficientu snadnosti odtoku nitrooční tekutiny a výskytem gonioskopických změn. Poměrně často se iridocyklitida vyskytuje s hypervaskularizací duhovky a recidivujícím hyphemem. Praktické zkušenosti nás přesvědčují, že hemoragická složka v celkovém klinickém obrazu jakékoli iridocyklitidy by měla být vždy alarmující z hlediska herpetické infekce; jiné patogeny zánětlivého procesu obvykle nemají takovou schopnost vyvolat cévní reakce.

Nelze však říci, že uvedené příznaky virové iridocyklitidy jsou čistě patognomické povahy. Stejné změny, projevené v té či oné míře, jsou vlastní serózně-fibrinózní iridocyklitidě tuberkulózní etiologie, iridocyklitidě vyvinuté na základě streptokokové infekce a iridocyklitidě sarkoidózního původu. V tomto ohledu není snadné provést etiologickou diagnózu herpetické iridocyklitidy. Je nutné identifikovat další příznaky, zejména stanovit citlivost rohovky, která může být u herpetické iridocyklitidy snížena. Důležitou roli hraje zjištění charakteristického konjunktiválního cytogramu, stanoveného ve škrábu z konjunktiválního epitelu. Při použití vhodného antiherpetického séra se bere v úvahu pozitivní imunofluorescenční reakce v konjunktiválním epitelu.

Konečně bychom neměli zapomínat na možnosti intradermálního testu s antiherpetickou polyvakcínou. Ten se osvědčil v případech izolované iridocyklitidy s pomalým průběhem a relapsy. Při diagnostice této alergické reakce bychom měli pamatovat na možnost exacerbace procesu v případě herpes infekce, což vyžaduje podání desenzibilizačních látek a zvýšenou antivirovou léčbu.

U herpetické iridocyklitidy s výrazným neurotropismem viru herpes simplex lze pozorovat změny v centrálním a periferním nervovém systému, sníženou adaptaci tempa a změny v zorném poli postiženého i zdravého oka. Herpetická infekce z duhovky a ciliárního tělesa se může šířit přímo podél anatomického pokračování vpředu i vzadu s rozvojem zadního rohovkového herpesu a bulózní herpetické keratitidy, výskytem fokální chorioretinitidy, optické neuritidy, retinální periflebitidy a sekundárního exsudativního odchlípení sítnice. U herpetické infekce však uvedená patologie nemá žádné specifické diferenciálně-diagnostické znaky a může sloužit pouze jako pomůcka při stanovení etiologické diagnózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]