Léčba očního oparu

Mezi terapeutickými faktory pro herpetická oční onemocnění je třeba zdůraznit specifická virostatická léčiva. Patří mezi ně 5-jod-2-deoxyuridin (IDU neboli kerecid), používaný v 0,1% roztoku ve formě očních kapek. Léčivo je metabolit a má vysokou antivirovou aktivitu. Jeho mechanismus účinku spočívá v ovlivnění deoxyribonukleové kyseliny buňky, což zabraňuje tvorbě virového infekčního agens. Roztok 5-jod-2-deoxyuridinu v polyvinylalkoholu se nazývá hernlex. Oba léky (kerecid, herplex) se úspěšně předepisují ve formě kapek pro herpetickou keratitidu, ale hlavně v případech povrchové lokalizace procesu. Zpočátku byl 5-jod-2-deoxyuridin předepisován bez zábran a dlouhodobě, ale pak dospěli k závěru, že je nevhodné jej používat déle než 10 dní. Léčivo může mít toxický účinek na epitel rohovky a spojivky, což může způsobit folikulární alergickou konjunktivitidu a tečkovitou keratitidu.

Dobrým virostatickým lékem, zejména pro hlubokou keratitidu (disciformní typ), probíhající bez poškození rohovkového epitelu, je oxolin. V roztoku se oxolin ukázal jako nestabilní, proto se používá hlavně ve formě 0,25% masti. Toxicita oxolinu je nízká, ale při jeho předepisování pacientům je třeba varovat před dráždivým účinkem léku (má dioninu podobný dráždivý účinek, způsobuje pocit pálení, hyperémii spojivek a dokonce i chemózu). Tato zdánlivě nežádoucí vlastnost léku však obsahuje pozitivní faktor. Na pozadí léčby oxolinem se v důsledku jeho dráždivých účinků urychluje resorpce zánětlivých infiltrátů v rohovce.

Při léčbě herpetické keratitidy mají velký význam antivirová léčiva: tebrofen, florenal ve formě 0,25-0,5% masti. V některých případech způsobuje použití florenální masti mírný pocit pálení v oku, na který by měl být pacient také upozorněn.

Novou éru v terapeutickém účinku na procesy herpesvirů otevřely interferony a interferonogeny. Leukocytární interferon se používá podle stejného schématu jako u virové konjunktivitidy. U hlubokých forem keratitidy lze interferon použít ve formě subkonjunktiválních injekcí o objemu 0,3-0,5 ml. Léčebná kúra obvykle předepisuje 15-20 injekcí. Účinnost léčby virové keratitidy se zvyšuje kombinací interferonu a kerecidu.

Mezi interferonogeny se obzvláště dobře osvědčil a v praxi se široce používá pyrogenal. Předepisuje se v kapkách, intramuskulárně a pod spojivku oční bulvy. Druhý uvedený způsob podání je vhodnější při hluboké keratitidě a iridocyklitidě. Léčivo má fibrinolytický účinek a zpomaluje proces jizevnatosti. Pyrogenal se podává intramuskulárně obden v dávce 25 MPD, poté se dávka zvyšuje o 25-50 MPD (maximální jednotlivá dávka pro dospělého je 1000 MPD). V následujících dnech se předepisuje v dávce, která způsobuje zvýšení tělesné teploty na 37,5-38 °C. Léčba pokračuje, dokud zvýšení tělesné teploty neustane, poté se dávka postupně zvyšuje o 25-50 MPD. Průběh léčby je 10-30 intramuskulárních injekcí pyrogenalu. Intervaly mezi kúrami jsou 2-3 měsíce. Pyrogenal se podává subkonjunktiválně v dávce 25-30-50 MPD několikrát denně. Kombinace subkonjunktiválních injekcí pyrogenalu s gamaglobulinem v dávce 0,2 ml denně nebo obden by měla být pozitivně hodnocena. V rámci jedné léčebné kúry se předepisuje až 20 injekcí obou léků.

Kategorie nových biosyntetických interferonogenů zahrnuje poly-A:U, poly-G:C v dávce 50-100 mcg pod spojivku (0,3-0,5 ml léku). Léčebná kúra se skládá z 5 až 20 injekcí interferonogenu.

Antivirová léčba dává nejlepší výsledky, pokud se provádí současně s užíváním desenzibilizačních léků. Patří mezi ně difenhydramin, přípravky vápníku, včetně lokálně aplikovaných ve formě kapek. Nejaktivnějšími antialergickými látkami jsou přirozeně kortikosteroidy (0,5% suspenze hydrokortizonu, 0,5% emulze kortizonu, 0,1% roztok prednisolonu, 0,1% roztok dexamethasonu). Jejich použití při virové infekci rohovky by však mělo být prováděno s maximální opatrností. Snižováním zánětlivé reakce tyto léky inhibují tvorbu protilátek a produkci endogenního interferonu, čímž zpomalují epitelizaci a zjizvení rohovky postižené virem herpes simplex. Bylo prokázáno, že při léčbě herpetické keratitidy v experimentu s prednisolonem zůstává virus v tkáni déle než bez léčby.

V lékařské praxi se na pozadí intenzivní kortizonové terapie, kdy byl lék podáván pod spojivku, vyskytly případy descemetokély a perforace rohovky. Kortikosteroidy by měly být předepisovány pouze v kapkách při keratitidě, která probíhá bez intenzivního rozpadu rohovkové tkáně, nejlépe na pozadí léčby gama globulinem v kapkách nebo pod spojivku, protože to zvyšuje antivirovou imunitu. Při ididocyklitidě lze kortikosteroidy podávat také pod spojivku za sledování nitroočního tlaku. U pacientů dlouhodobě užívajících steroidy se může k herpesviru připojit pneumokok, o čemž svědčí výskyt žlutého odstínu v infiltrátu rohovky. V tomto případě je vhodné předepsat 20% roztok sulfacilu sodného, 1% tetracyklinovou nebo 1% erytromycinovou mast. Příznivější průběh herpes infekce nepochybně usnadňuje podávání vitamínů A a B, extraktu z aloe vera a novokainové blokády.

Metoda autohemoterapie formou instilace krve nebo subkonjunktiválního podání za účelem zvýšení titru protilátek v postiženém oku je dostupná všem oftalmologům. Takovou terapii lze provést 2-3 týdny po nástupu onemocnění, kdy se titr antivirových protilátek v těle pacienta zvyšuje.

Léčba stejného profilu spočívá v použití gamaglobulinu. Gamaglobulin lze předepsat jako intramuskulární injekce 0,5-3 ml 3krát s přestávkou 4-5 dnů, jako subkonjunktivální injekce 0,2-0,5 ml obden a jako kapky. Kapková metoda léčby je přirozeně výhodnější u povrchové keratitidy a podání gamaglobulinu pod spojivku nebo intramuskulárně je vhodnější pro hlubokou lokalizaci infekčního procesu v rohovce, duhovce a ciliárním tělese.

Při léčbě herpetických očních onemocnění je pro aktivnější zavedení léčivých látek a využití neurotrofického účinku stejnosměrného proudu užitečné použít léčivou elektroforézu koupelí, zavřenými víčky nebo endonasálně. Elektroforézou lze zavést adrenalin, aloe vera, atropin, vitamín B1, heparin, hydrokortizon, lidázu, novokain, chlorid vápenatý. Volba léků pro jejich elektroforetické podání by měla být přísně odůvodněna. Zejména extrakt z aloe vera by měl být předepsán během regrese herpetického procesu, aby se vyřešily zákaly rohovky. Aloe vera, vitamíny skupiny B a novokain jsou indikovány ke zlepšení trofismu postižené tkáně a urychlení epitelizace rohovky. Heparin se podává k aktivaci zpětného vývoje herpetického procesu, protože podle experimentálních údajů inhibuje růst viru v tkáňové kultuře. Hydrokortizon, stejně jako lidáza, podporuje resorpci infiltrátů, šetrnější zjizvení tkání a snížení neovaskularizace.

Pacientům s herpes oka jsou předepsány diadynamické proudy, mikrovlnná trouba, ultrazvuková terapie a fonoforéza léčivých látek, zejména interferonu, dexamethasonu. Provádí se magnetoterapie. OV Ržečitská a LS Lutsker (1979) navrhují používat střídavé magnetické pole (SMP) sinusového tvaru v kontinuálním režimu. Počet sezení je od 5 do 20. Bylo prokázáno, že střídavé magnetické pole zvyšuje propustnost rohovky, což umožňuje aktivnější zavádění různých léčivých látek do oka. Tato metoda se nazývá magnetoelektroforéza. V případech těžké herpetické keratitidy lze magnetoelektroforézu použít zejména k zavedení 5-jod-2-deoxyuridinu.

Zvláště je třeba prodiskutovat možnosti kryoterapie keratitidy. Provádí se v instilační anestezii 1% roztokem dikainu, obden. Na jednu léčebnou kúru je předepsáno až 10 procedur. Expozice zmrazení tkáně je 7 sekund. Kryo-hrot se během doby rozmrazování odstraní. Některé oftalmology přitahuje operace trepanoneurotomie. Tato metoda zabraňuje vzniku přetrvávajících a hrubých opacit rohovky. V případě perforace rohovky, přetrvávajících vředů, často se opakující keratitidy je indikována keratoplastika. Toto opatření bohužel nepřispívá k prevenci relapsů keratitidy. Recidivy se vyskytují častěji v oblasti hraničního prstence transplantátu. Úspěchy posledních let v problému transplantace rohovky založené na mikrochirurgických technikách, vývoj bezešvých metod fixace transplantátu pomocí biolepidla (gama globulin) nebo měkké hydrogelové kontaktní čočky učinily z keratoplastiky hlavní metodu v komplexní léčbě herpetických lézí rohovky, které se vyskytují s rozpadem tkáně.

V praktické práci je někdy nutný chirurgický zákrok na oční bulvě, která v minulosti prodělala herpetickou infekci. V tomto případě by po vypuknutí zánětu měly uplynout 3-4 měsíce. Před zákrokem je vhodné použít interferon v kombinaci s jakýmkoli interferonogenem (kurz pyrogenních injekcí). V posledních letech se pro herpetické vředy rohovky používá laserová argonová koagulace, která v zóně záření vytváří teplotu až 70 °C. Laserová koagulace podporuje šetrnější jizvení a má virostatický účinek. Experimentální studie prokázaly, že z hlediska terapeutické účinnosti je lepší než IDU a kryoterapie, což zkracuje dobu léčby pacienta 2-3krát. Laserová koagulace se také osvědčuje v případech lékově rezistentních forem očního herpesu.

Je třeba poznamenat, že i po úspěšné léčbě těžké herpetické keratitidy je po mnoho let pozorováno snížení citlivosti rohovky (zejména v intaktním oku), stejně jako slabost epiteliálního krytu postižené rohovky a někdy i její odmítnutí. Léčba těchto stavů, nazývaných postherpetické epiteliopatie, je v současné době málo vyvinuta. Indikovány jsou vitamíny skupin A a B, kryoinflace, elektroforéza novokainu, lysozym v kapkách, použití dexamethasonových kapek v mikrodávkách (0,001 %) a laserová koagulace. V těchto případech je nevhodné předepisovat antivirotika.

Komplexní léčba pacientů s očním herpesem dává pozitivní výsledky v 95 % případů. Každý oftalmolog však ví, že zastavení herpetického procesu neznamená úplné vyléčení se zárukou absence možných relapsů očního herpesu.

Prevence relapsů onemocnění, otázky prevence, zaujímají v problému herpetických onemocnění očí důležité místo. Navzdory klinickému zotavení si přítomnost latentní herpetické infekce v těle vyžaduje vyloučení nepříznivých vlivů vnějšího prostředí. Je nutné se vyvarovat podchlazení. Nachlazení, poranění očí, fyzické a psychické přetížení jsou extrémně nebezpečné - to vše jsou faktory, které přispívají ke snížení odolnosti organismu, snížení antivirové imunity. V případě častých, někdy i každoročních, relapsů herpesu oka, zejména keratitidy a irity, je indikováno použití antiherpetické polyvakcíny. Léčba by neměla být zahajována v akutním období procesu. Po vymizení všech klinických příznaků zánětu je nutné počkat 1 měsíc a teprve poté zahájit očkovací kúru. To je dáno tím, že i při očkování v chladném, tj. v mezirecidivovém období, je možné zhoršení procesu, které vyžaduje přerušení očkování a nasazení desenzibilizující a antivirové léčby.

Metoda antirelapsové terapie spočívá v intradermální injekci (na vnitřní povrch předloktí) 0,1-0,2 ml polyvakcíny s tvorbou papuly s „citronovou kůrou“. Podává se 5 injekcí s intervalem 2 dnů mezi nimi. První očkovací kúra by měla být provedena v nemocnici a další, po 3-6 měsících (během prvního roku), může být provedena ambulantně. Poté se kúry provádějí pouze ambulantně jednou za 6 měsíců. Použití herpes polyvakcíny nevylučuje lokální prevenci očního herpesu. Preventivním opatřením pro další možný relaps keratitidy je instilace interferonogenů (pyrogenal v dávce 1000 mcg na den, tj. 1 ml na 10 ml destilované vody, nebo Poludan v dávce 200 mcg na 5 ml destilované vody). Důležitou roli v boji proti různým klinickým projevům oční patologie způsobené virem herpes simplex hraje dispenzární služba (všichni pacienti trpící častými relapsy by měli být pod dispenzárním dohledem).

Neméně důležité je znát další herpetickou infekci oka a jeho přívěsků, nazývanou pásový opar (herpes zoster). Toto onemocnění patří do kategorie kožních, probíhajících s výrazným neuralgickým bolestivým syndromem, což je vysvětleno tropismem viru k nervové tkáni a kůži. V posledních letech bylo zjištěno, že existují dva typy neurodermotropního filtrovatelného viru, které určují klinický obraz pásového oparu a klinický obraz dětské nemoci - planých neštovic. Objasněny jsou případy infekce dětí planými neštovicemi od pacientů s pásovým oparem. Inkubace pásového oparu trvá 2 týdny, onemocnění se vyskytuje častěji na podzim nebo na jaře, zanechává silnou imunitu, prakticky bez recidivy. Mezi faktory, které vyvolávají pásový opar, patří infekční onemocnění, trauma, intoxikace, vystavení chemickým, potravinovým, léčivým látkám, zejména s alergickou predispozicí k nim. Onemocnění předchází letargie, apatie, bolesti hlavy a zvýšení tělesné teploty. Následně se v určité oblasti, v závislosti na tom, který meziobratlový ganglion a nervový kmen z něj vycházející je postižen (nejčastěji III. nebo VII. nerv), objevuje hyperémie kůže, její otok s tvorbou papulí a vezikul. Vezikuly se obvykle neotevírají. Mohou být naplněny hnisem, krví. Později se na místě vezikul objevují krusty, které do konce 3. týdne odpadají. V místech papulí a vezikul zůstávají promáčkliny (nedřeniny), podobné těm, které se někdy vyskytují u dětí, které prodělaly plané neštovice. Kůže v místech, kde se nacházejí lišejníkové elementy, je nadměrně pigmentovaná nebo naopak depigmentovaná. Proces je doprovázen silnou neuralgickou bolestí, kombinovanou s výraznou hypestézií nebo analgezií říje v postižené oblasti. Herpes se vyznačuje lokalizací vyrážek pouze na jedné straně těla bez přechodu na druhou.

Totéž platí pro postižení očního nervu, které se vyskytuje v 10 % případů herpes zoster v jiných lokalizacích. Proces se vyvíjí v zóně větvení očního nervu (kůže horního víčka, čela, spánku a pokožky hlavy až po středovou linii). V 50 % případů, tj. téměř u každého druhého pacienta s oční lokalizací herpes zoster, oko onemocní. Může se vyskytnout herpetická konjunktivitida, keratitida, iridocyklitida. To je způsobeno tím, že určité větve nasociliárního nervu (zejména dlouhé ciliární nervy), vzniklé v důsledku větvení kmene očního nervu, plní funkci senzorické a trofické inervace.rohovka, duhovka a ciliární těleso, pronikající do zrakového nervu přes bělimu do perichoroidálního prostoru. Pokud jsou tyto větve zapojeny do zánětlivého procesu, dochází ke klinickému obrazu herpetické keratitidy, někdy iridocyklitidy, která má znaky charakteristické pro keratitidu a iridocyklitidu při infekci virem herpes simplex.

Aby bylo možné předpovědět šíření pásového oparu do oční tkáně, je nutné pečlivě sledovat stav kůže v oblasti vnitřního koutku víček a pod vnitřní komisurou víček. Faktem je, že citlivou inervaci těchto oblastí kůže zajišťuje subblokový nerv, který stejně jako dlouhé ciliární nervy odstupuje od nasociliárního kmene. Výskyt hyperémie kůže, její infiltrace v uvedených oblastech, vyrážka herpetických elementů zde naznačuje zapojení subblokového nervu do procesu, po kterém jsou obvykle postiženy dlouhé ciliární nervy s výskytem patologických změn na oční bulvě.

Včasná opatření ve formě zvýšené antivirové a desenzibilizační terapie, lokální aplikace exogenního interferonu a interferonogenů mohou zabránit rozvoji virové infekce v oku. V případě orbitální lokalizace pásového oparu by měl oftalmolog koordinovat jmenování celkové léčby s neurologem a dermatologem. Pro úlevu od bolesti se obvykle předepisuje 50% roztok analginu intramuskulárně, 1-2 ml. Indikováno je použití širokospektrých antibiotik, vitaminu B1, 1 ml 6% roztoku intramuskulárně obden, které by se mělo střídat s vitaminem B12, 200 mcg. Oblasti kůže postižené herpesem se mažou brilantní zelení, Castellaniho tekutinou, někdy 2% roztokem taninu, 1% roztokem dusičnanu stříbrného. Užitečné je zavlažování herpesové zóny roztokem interferonu.

Léčba keratitidy, iridocyklitidy, odpovídá léčbě předepsané pro poškození očí virem herpes simplex. Při léčbě pacienta s pásovým oparem je nutné pamatovat na nutnost izolovat od něj děti, protože, jak je uvedeno výše, virus pásového oparu a virus planých neštovic jsou v mnoha charakteristikách téměř identické.