Diagnostika diabetické nohy

Včasná diagnostika počátečních příznaků poškození periferního nervového systému, cévního systému, měkkých tkání a kostních struktur dolních končetin má za cíl předcházet amputacím u pacientů s diabetes mellitus.

Pro provedení úvodní diagnostické rešerše často postačuje obecné klinické vyšetření a minimální sada instrumentálních diagnostických metod, které pomohou určit stav periferní inervace a hlavního arteriálního průtoku krve.

Povinné vyšetřovací metody v ambulantním prostředí:

• sběr stížností a anamnézy;
• vyšetření a palpace dolních končetin;
• stanovení citlivosti na bolest, hmat, teplotu a vibrace;
• stanovení LPI;
• bakteriologické vyšetření exsudátu z rány a vředových tkání se stanovením mikrobiálního spektra a citlivosti mikroorganismů na antibakteriální látky;
• obecné klinické a biochemické krevní testy;
• koagulogram;
• Rentgen nohy v přítomnosti ulcerózního defektu, otoku, hyperémie.

Diagnostické pátrání by mělo začít objasněním pacientových stížností a sběrem anamnézy. Je nutné věnovat pozornost takovým stížnostem, jako je bolest nohou, její povaha a souvislost s fyzickou aktivitou, chlad nohou a parestézie, otok dolních končetin, subjektivní projevy dekompenzace metabolismu sacharidů, zvýšená tělesná teplota, přítomnost ulcerózních defektů a deformací nohou a kotníků. Při sběru anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost délce a povaze průběhu základního onemocnění, přítomnosti ulcerózních defektů nohou a holení v minulosti, možným souběžným onemocněním, která ovlivňují rozvoj syndromu diabetické nohy. Důležitá je rodinná anamnéza pacienta a jeho současné životní podmínky. Již na základě stížností a anamnézy je možné si udělat první dojem, zda je pacient ohrožen rozvojem syndromu diabetické nohy.

Nejčastější stížnosti spojené se syndromem diabetické nohy jsou:

• necitlivost prstů a nohou;
• bolest (obvykle mírná, ale u pacienta vyvolává pocit úzkosti a strachu);
• slabost a únava v nohou;
• křeče v lýtkových svalech;
• parestézie;
• změna tvaru chodidel.

Další fází diagnostického vyhledávání je vyšetření dolních končetin pacienta v dobře osvětlené místnosti. Je nutné vyšetřit nejen hřbetní, ale i plantární plochu chodidel, meziprstní prostory. Vyšetření a palpace dolních končetin umožní lékaři udělat si představu o přítomnosti deformací a jejich povaze, barvě, turgoru a teplotě kůže, přítomnosti ulcerózních defektů, jejich velikosti, lokalizaci a stavu okolních tkání, pulzaci periferních tepen.

Pro posouzení závažnosti distální pelineuropatie se zkoumají různé typy citlivosti. K tomuto účelu se používají následující nástroje:

• pro posouzení hmatové citlivosti - monofil o hmotnosti 10 g;
• pro posouzení citlivosti na vibrace - odstupňovaná ladička;
• Pro posouzení teplotní citlivosti - dvě skleněné zkumavky naplněné teplou a studenou vodou nebo válec vyrobený ze dvou materiálů s konstantním teplotním rozdílem („type-therm“).

Absence pulzace v tepnách nohou během palpace diktuje nutnost ultrazvukového Dopplerovského vyšetření s měřením ABI pomocí přenosného Dopplerovského přístroje a sfygmomanometru. Manžeta manometru se přiloží na střední třetinu holeně. Dopplerovský senzor se instaluje do projekce tepny zadní tibiální nebo tepny dorsalis pedis. Systolický krevní tlak se měří v jedné z uvedených tepen. Poté se standardní metodou měří systolický krevní tlak v brachiální tepně. ABI se vypočítá jako poměr systolického krevního tlaku v tepně dolní končetiny k systolickému krevnímu tlaku v brachiální tepně. Normálně je ABI 0,8-1. Pokles tohoto ukazatele pod 0,8 naznačuje, že pacient má obliterující onemocnění tepen dolních končetin. Zvýšení ABI na 1,2 a více naznačuje těžkou diabetickou neuropatii a Monkebergovu mediokalcinózu.

Hodnocení stavu kostních struktur chodidla a detekce známek diabetické osteoartropatie jsou založeny na rentgenovém vyšetření chodidel a kotníků. Pro podrobnější informace se rentgenové vyšetření chodidel provádí ve dvou projekcích: přímé a boční.

Povinné vyšetřovací metody ve specializované nemocnici:

• sběr stížností a anamnézy;
• vyšetření a palpace dolních končetin
• stanovení citlivosti na bolest, hmat, teplotu a vibrace;
• stanovení LPI;
• bakteriologické vyšetření exsudátu z rány a vředové tkáně se stanovením mikrobiálního spektra a citlivosti mikroorganismů na antibakteriální látky;
• stanovení velikosti a hloubky vředového defektu;
• duplexní skenování tepen k určení stupně a rozsahu okluzivních lézí (při volbě metody cévní rekonstrukce - radiokontrastní angiografie);
• transkutánní stanovení saturace tkání kyslíkem (oxymetrie) k detekci ischemie a její závažnosti;
• Rentgenové, počítačové a/nebo magnetické rezonanční zobrazování (MRI) kostních struktur dolních končetin k identifikaci známek osteomyelitidy, přítomnosti hlubokého infekčního procesu v tkáních nohy;
• obecné klinické a biochemické krevní testy (lipidové spektrum, celkový protein, albumin, kreatinin, draslík, alkalická fosfatáza, ionizovaný vápník, kostní izoenzym alkalická fosfatáza) k určení závažnosti aterosklerotického procesu, diabetické nefropatie, resorpce kostí a osteosyntézy;
• koagulogram,
• posouzení stavu fundusu.

Pro určení závažnosti syndromu diabetické nohy je důležité plně posoudit hloubku vředového defektu, přítomnost dutin a stav okolních tkání. K tomu je nutné změřit plochu a hloubku trofického vředu, provést bakteriologické vyšetření výtoku z rány a měkkých tkání. Materiál pro vyšetření by neměl být odebírán z povrchu vředového defektu, ale z hloubky postižených tkání.

Pro provedení kvalifikované studie je nutné pečlivě dodržovat pravidla pro sběr a přepravu materiálu.

Přítomnost lézí kostních struktur u pacientů s různými klinickými formami syndromu diabetické nohy určuje relevantnost provedení vyšetření zaměřeného na ověření geneze kostní patologie a určení taktiky její léčby. Za tímto účelem je možné kromě tradiční rentgenografie provést MRI, CT a osteoscintigrafii.

Těžká deformace chodidla u pacientů s diabetickou osteoartropatií vede ke vzniku atypických oblastí nadměrného zatížení na plantární ploše. Identifikace těchto oblastí má velký význam pro vývoj opatření k prevenci recidivy ulcerózních defektů. Metoda počítačové pedobarografie umožňuje správně vybrat ortopedické pomůcky a vyhodnotit účinnost jejich použití.

Diferenciální diagnostika syndromu diabetické nohy

Diferenciální diagnostika se obvykle provádí mezi ischemickými a angiopatickými vředy. Nediabetické vředy mají atypickou lokalizaci, nejsou spojeny s oblastmi nadměrného tlaku na chodidlo. Kromě diabetu mellitus se neuroosteoartropatie vyskytuje u některých systémových onemocnění: terciární syfilis, syringomyelie, lepra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]