Lepra (Hansenova choroba, malomocenství)

Lepra (latinsky: lepra, Hansenova choroba, Hanseniáza, lepra, choroba svatého Lazara, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiáza, satyriasis, líná smrt, černá nemoc, truchlivá nemoc) je chronická infekce způsobená acidorezistentním bacilem Mycobacterium leprae, který má jedinečný tropismus pro periferní nervy, kůži a sliznice. Příznaky lepry (malomocenství) jsou extrémně rozmanité a zahrnují bezbolestné kožní léze a periferní neuropatii. Diagnóza lepry (lepry) je klinická a potvrzena biopsií. Léčba lepry (lepry) se provádí dapsonem v kombinaci s dalšími antibakteriálními látkami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Ačkoli se většina případů vyskytuje v Asii, lepra je rozšířená i v Africe. Endemická ohniska existují také v Mexiku, Jižní a Střední Americe a na tichomořských ostrovech. Z 5 000 případů ve Spojených státech byly téměř všechny zjištěny u imigrantů z rozvojových zemí, kteří se usadili v Kalifornii, na Havaji a v Texasu. Existuje několik forem onemocnění. Nejtěžší, lepromatózní forma, je častější u mužů. Lepra se může vyskytnout v jakémkoli věku, ačkoli nejvyšší výskyt je ve věku 13–19 let a u 20letých.

Až donedávna byli lidé považováni za jediný přirozený rezervoár lepry, ale ukázalo se, že 15 % pásovců je nakaženo a rezervoárem infekce mohou být i antropoidní primáti. S výjimkou cesty přenosu infekce (štěnice, komáři) však není infekce od zvířat určujícím faktorem pro onemocnění lidí. M. leprae se nachází také v půdě.

[ 4 ]

Příčiny lepra

Lepru (Hansenova choroba, lepra) způsobuje Mycobacterium leprae, což je obligátní intracelulární parazit.

Předpokládá se, že patogen lepry se přenáší kýcháním a sekrety pacienta. Neléčený pacient s leprou je nositelem velkého množství patogenů přítomných na sliznici nosní dutiny a v sekretech, a to ještě před objevením klinických příznaků; přibližně 50 % pacientů mělo blízký kontakt s nakaženou osobou, často s členy rodiny. Krátký kontakt určuje nízké riziko přenosu. Mírné tuberkuloidní formy obvykle nejsou nakažlivé. Většina (95 %) imunokompetentních jedinců neonemocní ani po kontaktu; ti, kteří onemocní, mají pravděpodobně genetickou predispozici.

Mycobacterium leprae roste pomalu (doba zdvojnásobení 2 týdny). Inkubační doba je obvykle 6 měsíců - 10 let. S rozvojem infekce dochází k hematogenní diseminaci.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy lepra

Přibližně u tří čtvrtin pacientů se během infekce vyvine jediná kožní léze, která spontánně odezní; u zbytku se rozvine klinická lepra. Příznaky lepry a závažnost onemocnění se liší v závislosti na stupni buněčné imunity vůči M. leprae.

Tuberkuloidní lepra (paucibacilární Hansenova choroba) je nejmírnější formou lepry. Pacienti mají silnou buněčnou imunitu, která omezuje onemocnění na několik oblastí kůže nebo jednotlivých nervů. Léze obsahují málo nebo žádné bakterie. Kožní léze obsahují jednu nebo více hypopigmentovaných skvrn s ostrými, vyvýšenými okraji a sníženou citlivostí. Vyrážka, stejně jako u všech forem lepry, nesvědí. Léze jsou suché, protože poškození autonomních nervů zhoršuje inervaci potních žláz. Periferní nervy mohou být poškozeny asymetricky a v sousedních kožních lézích jsou palpačně zvětšené.

Lepromatózní lepra (polybacilární Haneova choroba) je nejzávažnější formou onemocnění. Postižení pacienti mají nedostatečnou imunitní odpověď na M. leprae a systémovou infekci s diseminací bakteriálních infiltrátů kůže, nervů a dalších orgánů (nos, varlata atd.). Mohou se u nich na kůži vyvinout makuly, papuly, uzlíky a plaky, často symetrické (plněné bakteriemi lepry). Může se vyvinout gynekomastie, ztráta prstů a často i těžká periferní neuropatie. Pacienti ztrácejí řasy a obočí. Toto onemocnění v západním Mexiku a v celé Latinské Americe způsobuje difúzní kožní infiltraci se ztrátou ochlupení a dalšími kožními lézemi, ale bez ložiska. Tomu se říká difúzní lepromatóza nebo lepra bonita. U pacientů se může vyvinout subakutní erythema nodosum a u pacientů s difúzní lepromatózou se může vyvinout Laziův fenomén s vředy, zejména na nohou, které často slouží jako zdroj sekundární infekce, což vede k bakteriémii a smrti.

Hraniční lepra (multibacilární) má střední charakter a je nejčastější. Kožní léze se podobají tuberkuloidní lepře, ale jsou početnější a nepravidelné; postihují celou končetinu, periferní nervy s projevy slabosti, ztráty citlivosti. Tento typ má nestabilní průběh a může se vyvinout v lepromatózní lepru nebo mít reverzibilní vývoj s přechodem do tuberkuloidní formy.

Lepromatózní reakce

U pacientů se vyvíjejí imunologicky zprostředkované reakce. Existují dva typy reakcí.

Reakce typu 1 jsou způsobeny spontánním zvýšením buněčné imunity. Vyskytují se přibližně u jedné třetiny pacientů s hraniční leprou, obvykle po zahájení léčby. Klinicky dochází ke zvýšení zánětu v existujících lézích s rozvojem kožního edému, erytému, neuritid s bolestí a ztrátou funkce. Mohou se vyvinout nové léze. Tyto reakce jsou významné, zejména bez včasné léčby. Vzhledem k tomu, že se imunitní odpověď zvyšuje, nazývá se to reverzibilní reakce, a to i přes možné klinické zhoršení.

Druhým typem reakce je systémová zánětlivá reakce vyplývající z ukládání imunitních komplexů. Nazývá se také leprózní subakutní erythema nodosum. Dříve se vyskytovala přibližně u poloviny pacientů s hraniční a lepromatózní leprou během prvního roku léčby. Nyní je méně častá, protože k léčbě se přidává klofazimin. Může se vyvinout i před léčbou. Jedná se o polymorfonukleární vaskulitidu nebo panikulitidu s možným postižením cirkulujících imunitních komplexů a zvýšenou funkcí T-helperů. Zvyšuje se hladina tumor nekrotizujícího faktoru. Leprózní subakutní erythema nodosum je erytematózní, bolestivé papuly nebo uzlíky s pustulemi a vředy. Je doprovázena horečkou, neuritidou, lymfadenitidou, orchitidou, artritidou (velkých kloubů, zejména kolen), glomerulonefritidou. V důsledku hemolýzy a suprese kostní dřeně se může rozvinout anémie a hepatitida s mírným zvýšením funkčních testů.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikace a důsledky

Lepra má komplikace, které se vyvíjejí v důsledku periferní neuritidy, jako důsledek infekce nebo leprózní reakce; objevuje se snížená citlivost a slabost. Mohou být postiženy nervové kmeny a mikroskopické nervy kůže, zejména loketní nerv, což vede ke vzniku drápovitých 4. a 5. prstů. Postiženy mohou být i větve lícního nervu (bukální, zygomatický) a zadního aurikulárního nervu. Mohou být postižena jednotlivá nervová vlákna zodpovědná za bolest, teplotu a jemnou hmatovou citlivost, zatímco větší nervová vlákna zodpovědná za vibrace a polohovou citlivost jsou obvykle postižena méně. Chirurgické transfery šlach mohou korigovat lagoftalmus a funkční postižení horních končetin, ale měly by být provedeny 6 měsíců po zahájení terapie.

Plantární vředy se sekundární infekcí jsou hlavní příčinou invalidity a měly by být léčeny debridementem a vhodnými antibiotiky. Pacienti by se měli vyhýbat zátěži a nosit imobilizující obvaz (Unnovu botu) pro udržení pohyblivosti. Aby se zabránilo recidivě, je třeba ošetřit mozoly a pacienti by měli nosit boty vyrobené na míru nebo hluboké boty, které zabraňují tření chodidla.

Oči mohou být velmi vážně postiženy. U lepromatózní lepry nebo leprózního erythema nodosum může iritida vést ke glaukomu. Necitlivost rohovky a poškození zygomatické větve lícního nervu (způsobující lagoftalmus) může vést k poranění rohovky, zjizvení a ztrátě zraku. U takových pacientů je nutné používat umělé lubrikanty (kapky).

Může být postižena sliznice a chrupavka nosu, což vede k chronické rinoree a někdy i krvácení z nosu. Méně často se může vyvinout perforace nosní chrupavky a deformace nosu, k čemuž obvykle dochází u neléčených pacientů.

U mužů s leprou se může vyvinout hypogonadismus, který je důsledkem snížených hladin testosteronu v séru a zvýšených hladin folikulostimulačního a luteinizačního hormonu, s rozvojem erektilní dysfunkce, neplodnosti a gynekomastie. Substituční terapie testosteronem může zmírnit příznaky.

U pacientů s těžkou recidivující erytémovou subakutní leprou se může vyvinout amyloidóza s progresivním selháním ledvin.

[ 12 ]

Diagnostika lepra

Diagnóza lepry je založena na charakteristickém klinickém obrazu kožních lézí a periferní neuropatie a je potvrzena mikroskopií bioptických vzorků; mikroorganismy nerostou na umělých médiích. Biopsie se provádí z vyvýšených okrajů tuberkuloidních lézí. U pacientů s lepromatózní formou by měla být biopsie provedena z uzlíků a plaků, i když patologické změny se mohou vyskytnout i v normálních oblastech kůže.

Test na protilátky IgM proti M. leprae je vysoce specifický, ale má nízkou citlivost. Tyto protilátky jsou přítomny téměř u všech pacientů s lepromatózní formou, ale pouze u dvou třetin pacientů s tuberkuloidní formou. Vzhledem k tomu, že detekce těchto protilátek může naznačovat asymptomatickou infekci v endemických ložiskách, je diagnostická hodnota testu omezená. Mohou být užitečné pro sledování aktivity onemocnění, protože hladiny protilátek klesají s účinnou chemoterapií a stoupají s relapsem.

Lepramin (tepelně inaktivovaný leprain) je k dispozici pro kožní testy, ale postrádá citlivost a specificitu, a proto se nedoporučuje pro klinické použití.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba lepra

Malomocenství má příznivou prognózu, pokud je onemocnění léčeno včas, ale kosmetická deformace vede k ostrakismu pacientů a jejich rodinných příslušníků.

Léky proti lepře

Základem léčby lepry je dapson 50-100 mg perorálně jednou denně (u dětí 1-2 mg/kg). Mezi nežádoucí účinky patří hemolýza a anémie (středně těžká), alergická dermatitida, která může být poměrně závažná; vzácně syndrom zahrnující exofergentní dermatitidu, vysokou horečku a změny krevního obrazu (bílých krvinek) jako u mononukleózy (dapsonový syndrom). Přestože byly popsány případy lepry rezistentní na dapson, rezistence je nízká a pacienti reagují na obvyklé dávky léku.

Rifampin je prvním baktericidním lékem k léčbě infekce M. leprae. Pro mnoho rozvojových zemí je však při doporučené dávce 600 mg perorálně jednou denně velmi drahý. Nežádoucí účinky jsou spojeny s přerušením léčby a zahrnují hepatotoxicitu, příznaky podobné chřipce a vzácně trombocytopenii a selhání ledvin.

Klofazimin má podobnou aktivitu jako dapson proti M. leprae v dávkách od 50 mg perorálně jednou denně do 100 mg třikrát týdně; 300 mg jednou měsíčně je užitečné 1 (X pro prevenci reakcí na lepru typu 2 a případně typu 1. Mezi nežádoucí účinky patří gastrointestinální potíže a červeno-tmavé zbarvení kůže.

Léčba lepry se provádí také ethionamidem v dávkách 250-500 mg perorálně jednou denně. Může však často způsobit gastrointestinální poruchy a dysfunkci jater, zejména při současném užívání s rifampicin, a proto se nedoporučuje, pokud není možné pravidelné sledování jaterních funkcí.

Nedávno bylo prokázáno, že tři antibiotika, minocyklin (100 mg perorálně jednou denně), klarithromycin (500 mg perorálně dvakrát denně) a ofloxacin (400 mg perorálně jednou denně), rychle ničí M. leprae a snižují infiltraci kůže. Jejich kombinovaná baktericidní aktivita proti M. leprae je větší než u dapsonu, klofaziminu a ethionamidu, ale ne u rifampicinu. Pouze minocyklin má prokázanou bezpečnost při dlouhodobé léčbě, která je nezbytná u lepry.

Doporučené schémata

Přestože je antimikrobiální léčba lepry účinná, optimální režimy nejsou známy. Ve Spojených státech se u pacientů s lepromatózní a hraniční leprou často doporučuje testování citlivosti na léky u myší.

WHO doporučuje kombinované režimy pro všechny formy lepry. Léčba lepromatózní lepry vyžaduje aktivnější režimy a délku léčby než tuberkuloidní lepra. U dospělých WHO doporučuje dapson 100 mg jednou denně, klofazimin 50 mg jednou denně + 300 mg jednou měsíčně a rifampin 600 mg jednou měsíčně po dobu nejméně 2 let nebo do negativní biopsie kůže (přibližně 5 let). U tuberkuloidní lepry bez izolace acidorezistentních bacilů WHO doporučuje dapson 100 mg jednou denně a rifampin 600 mg jednou měsíčně po dobu 6 měsíců. Mnoho autorů z Indie doporučuje léčbu delší než 1 rok.

V USA se lepromatózní lepra léčí rifampicin 600 mg jednou denně po dobu 2–3 let + dapson 100 mg jednou denně po celý život. Tuberkuloidní lepra se léčí dapson 100 mg jednou denně po dobu 5 let.

Lepromatózní reakce

Pacientům s prvním typem reakce (s výjimkou drobných zánětů) se podává prednisolon 40–60 mg perorálně jednou denně, přičemž se dávka začíná na 10–15 mg jednou denně a poté se v průběhu několika měsíců zvyšuje. Drobné kožní záněty se neléčí.

Při první nebo druhé epizodě exacerbace leprózního subakutního erythema nodosum lze v mírných případech předepsat aspirin a v závažnějších případech prednisolon 40-60 mg perorálně jednou denně po dobu 1 týdne plus antimikrobiální látky. Při relapsech se předepisuje thalidomid 100-300 mg perorálně jednou denně, ale vzhledem k jeho teratogenitě by neměl být předepisován ženám, které by mohly otěhotnět. Mezi nežádoucí účinky patří zácpa, mírná leukopenie a ospalost.

Prevence

Vakcína BCG a dapson mají omezenou účinnost a nedoporučují se k prevenci. Vzhledem k tomu, že lepra je minimálně nakažlivá, historicky používaná izolace nemá vědecký základ. Prevence lepry spočívá v vyhýbání se přímému kontaktu se sekrety a tkáněmi infikovaných pacientů.

[ 18 ], [ 19 ]