Malomocenství (Hansenova choroba, malomocenství)

Malomocenství (lat. Lepra, lepra, hanseniaz, malomocenství, onemocnění svatého Lazara, ilephantiasis Graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, líní death, black nemoci, smutný nemoc) je chronické infekce acidorezistentní bacily Micobacterium leprae, která má jedinečnou tropismus periferní nervy, kůže a sliznice. Příznaky malomocenství (lepra) je velmi různorodá a zahrnuje bezbolestné kožních lézí a periferní neuropatie. Diagnóza leprae (malomocenství) klinické a potvrzena biopsií. Léčba lepra (malomocenství) se provádí dapson v kombinaci s jinými antibiotiky.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

Ačkoli se většina případů vyskytuje v Asii, lepra je také rozšířená v Africe. Endemické ložiska existují také v Mexiku, Jižní a Střední Americe, na Tichomoří. Z pěti tisíc případů v USA se téměř všichni objevili u přistěhovalců z rozvojových zemí, kteří se usadili v Kalifornii, Havaji a Texasu. Existuje několik forem onemocnění. Nejtěžší, lepřejší forma je u mužů častější. Malomocenství může být v jakémkoli věku, i když nejvyšší frekvence je mezi věkem 13-19 a 20letými.

Až donedávna byli lidé považováni za jediný přírodní rezervoár malomocenství, ale ukázalo se, že 15% vojáků bylo nakaženo, lidské primáty by mohly být i nádržemi na infekci. Nicméně, s výjimkou přenosové cesty infekce (prostřednictvím hmyzu, komárů), infekce ze zvířat není rozhodujícím faktorem pro lidské onemocnění. M. Leprae se také nachází v půdě.

[4],

Příčiny malomocenství

Malomocenství (Hansenova choroba, malomocenství) je způsobeno Micobacterium leprae, což je povinný intracelulární parazit.

Předpokládá se, že příčinná látka malomocenství je přenášena kýcháním a vylučováním pacienta. Neošetřený pacient s malomocí je nosičem velkého počtu patogenů umístěných na nosní sliznici a tajemství, a to ještě před zjevením klinice; přibližně 50% pacientů mělo blízký kontakt s infikovanou osobou, často s rodinnými příslušníky. Krátký kontakt způsobuje malé riziko přenosu. Těžké tuberkuloidní formy nejsou obvykle nákazlivé. Většina (95%) imunokompetentních jedinců se nepoškozuje ani po kontaktu; nemocní mají pravděpodobně genetickou predispozici.

Microbacterium leprae roste pomalu (doba zdvojení je 2 týdny). Obvykle je doba inkubace 6 měsíců - 10 let. Při vzniku infekce dochází k hematogennímu šíření.

[5], [6], [7], [8],

Symptomy malomocenství

Přibližně 3/4 pacientů s infekcí vyvolává jedinou kožní lézi, která spontánně prochází; zbývající pacienti vyvíjejí klinickou lepru. Symptomy lepry a závažnost onemocnění se liší v závislosti na závažnosti buněčné imunity vůči M. Leprae.

Tuberkuloidní malomocenství (Hansenova oligobacilární nemoc) je nejjednodušší formou malomocenství. Pacienti mají silně zprostředkovanou buněčnou imunitu, která omezuje onemocnění na několik míst na kůži nebo na oddělené nervy. Poškození obsahuje malé množství bakterií nebo neobsahuje žádné. Kožní léze obsahují jedno nebo více hypopigmentovaných skvrn, s ostrými zvýšenými okraji, se sníženou citlivostí. Vyrážka, stejně jako se všemi formami lepry, nemá svědění. Léze jsou suché, protože poruchy autonomních nervů poškozují inervaci potních žláz. Periferní nervy mohou být poškozeny asymetricky a palpačně zvětšeny v sousedních ložiskách kožních lézí.

Lepromatózní malomocenství (polybacilární onemocnění Haneana) je nejtěžší formou onemocnění. Postižení pacienti mají nedostatečnou imunitní odpověď na M. Leprae, stejně jako systémovou infekci šířením bakteriálních infiltrátů kůže, nervů a dalších orgánů (nos, varlata a další). Mohou se objevit na kožních skvrnách, papulech, uzlech a plátech, často symetrické (plněné mykobakterií malomocenství). Může se vyvinout gynekomastie, ztráta prstů a často závažná periferní neuropatie. Pacienti upadnou do řas a obočí. Onemocnění v západním Mexiku a jinde v Latinské Americe, je vývoj difúzní infiltrace kůže se ztrátou vlasů na těle a jiných kožních lézí, ale bez známek ložisek. Toto se nazývá difúzní lepromatóza nebo leptra bonita. U pacientů se může vyvinout subakutní erythema nodosum, a u pacientů s difúzní lepromatozom - fenoménu Lazio, s vředy, zejména na nohou, které často slouží jako zdroj sekundární infekce, což vede k bakteremii a smrti.

Hraniční malomocenství (multibacilární) má střednědobý charakter a je nejčastější. Kožní léze připomínají tuberkuloidní malomoc, ale jsou mnohem početnější a nepravidelnější; ovlivňují celou končetinu, periferní nervy s výskytem slabosti, ztráta citlivosti. Tento typ má nestabilní průběh a může jít k lepromatózní malomocenství nebo má opačný vývoj s přechodem na tuberkuloidní formu.

Lepromatózní reakce

Pacienti vykazují imunologicky zprostředkované reakce. Existují dva typy reakcí.

Reakce typu 1 se vyvine jako výsledek spontánního zvýšení buněčné imunity. Vyskytují se u přibližně jedné třetiny pacientů s hraniční leprou, obvykle po zahájení léčby. Klinicky dochází k nárůstu zánětu v již existujících lézích s vývojem edému kůže, erytému, neuritis s bolestí, ztrátou funkce. Mohou se vyvinout nové léze. Tyto reakce hrají důležitou roli, zejména při absenci časné léčby. Vzhledem k tomu, že imunitní odpověď se zvyšuje, je to navzdory možnému klinickému zhoršení.

Druhým typem reakce je systémová zánětlivá reakce v důsledku uložení depozit imunitních komplexů. To je také nazýváno malomocným subakutním erytémem nodosum. Dříve se objevila u přibližně poloviny pacientů s hraniční a lepromatózní formou malomocenství během prvního roku léčby. Nyní se stává méně častým, protože k léčbě je přidán klofazimin. Může se také vyvíjet před léčbou. Jedná se o polymorfonukleární vaskulitidu nebo panikulitidu s možnou účastí cirkulujících imunitních komplexů a zvýšení funkce T-pomocníků. Úroveň faktoru nekrózy nádorů se zvyšuje. Malomocný subakutní erytém nodosum je erytematózní bolestivé papuly nebo uzliny s pustuly a vředy. S ním se vyvine horečka, neuritis, lymfadenitida, orchitis, artritida (velké klouby, zejména kolena), glomerulonefritida. V důsledku hemolýzy a potlačení kostní dřeně se může vyvinout anémie, hepatitida se středním zvýšením funkčních testů.

[9], [10], [11],

Komplikace a důsledky

Malomocenství (malomocenství) má komplikace, které vznikají v důsledku periferní neuritidy v důsledku infekce nebo reakce na malomocenství; dochází k poklesu citlivosti a slabosti. Nervové kmeny a mikroskopické nervy pokožky, zejména ulnar nerv, mohou být ovlivněny, což vede ke vzniku 4. A 5. Prstů. Rovněž mohou být ovlivněny větve obličejového nervu (bukální, zygomatické) a zadní ušní nerv. Individuální nervová vlákna, která jsou zodpovědná za bolest, teplotu a jemnou citlivost na dotyk, mohou být ovlivněna, zatímco větší nervová vlákna, která jsou odpovědná za vibrace a poziční citlivost, jsou obvykle méně postižena. Chirurgické pohyby šlach umožňují úpravu lagoftalmie a funkčních poruch horních končetin, ale měly by být provedeny 6 měsíců po zahájení léčby.

Plantární vředy se sekundární sekundární infekcí jsou hlavní příčinou postižení a měly by být léčeny odstraněním nekrotických tkání a vhodných antibiotik. Pacienti by měli vyloučit tělesnou zátěž a nosit imobilizující obvaz (Unna's boot), který umožňuje udržet schopnost pohybu. Pro prevenci recidivy je třeba léčit kukuřice, pacienti by měli nosit speciální boty vyrobené na individuálním modelu nebo hluboké boty, které zabraňují tření nohou.

Vaše oči mohou být velmi ovlivněny. S lepromatózní malomocí nebo s malomocí erythema nodosum mohou irity vést k glaukomu. Necitlivost rohovky a léze zygomatické větve obličejového nervu (která způsobuje lagoftalmus) může vést k traumatu rohovky, jizev a ztrátě zraku. U takových pacientů je nutné používat umělé maziva (kapky).

Mohou se ovlivnit sliznice a chrupavka nosu, což vede k chronické rýmě a někdy i krvácení z nosu. Méně často se může vyvinout perforace nosní chrupavky, deformace nosu, která se obvykle vyskytuje u neléčených pacientů.

U mužů, nemocných leprou, se může vyvinout hypogonadismem, v důsledku snížení sérového testosteronu a zvýšení FSH a luteinizačního hormonu, s rozvojem erektilní dysfunkce, neplodnosti a genikomastii. Substituční léčba testosteronem může zmírnit příznaky.

U pacientů s těžkým recidivujícím průběhem podkožního erytému lepry se může vyvinout amyloidóza s progresivním renálním selháním.

[12],

Diagnostika malomocenství

Diagnostika malomocenství (lepra) je založena na charakteriálním klinickém obrazu kožních lézí a periferní neuropatii a je potvrzena mikroskopií biopsických vzorků; na umělých médiích, mikroorganismy nerostou. Biopsie se provádí ze zvýšených okrajů tuberkuloidních lézí. U pacientů s lepromatózní formou by měla být prováděna biopsie z uzlů a plátů, i když patologické změny se mohou objevit i v normálních oblastech pokožky.

Test na detekci IgM protilátek proti M. Leprae je vysoce specifický, ale má nízkou citlivost. Tyto protilátky jsou prakticky u všech pacientů s lepromatózní formou, ale pouze u 2/3 pacientů s tuberkuloidní formou. Protože detekce takových protilátek může naznačovat asymptomatickou infekci v endemických ložiskách, je diagnostická hodnota testu omezená. Mohou být užitečné pro sledování aktivity onemocnění, protože hladina protilátek klesá s účinnou chemoterapií a zvyšuje se relapsem.

Pro kožní testy je k dispozici lepramin (termoaktivovaná lepra), ale nemá citlivost a specificitu, proto se nedoporučuje klinicky.

[13], [14], [15], [16], [17],

Léčba malomocenství

Malomocenství má příznivou prognózu za předpokladu včasné léčby onemocnění, ale kosmetická deformace vede k ostracismu pacientů a jejich rodin.

Léky proti lepry

Hlavní lék na léčbu lepry je dapsone 50-100 mg perorálně jednou denně (u dětí 1-2 mg / kg). Mezi vedlejší účinky patří hemolýza a anémie (mírné), alergická dermatitida, která může být docela těžká; zřídka syndrom zahrnující exofolativní dermatitidu, vysokou horečku a změny v krevní analýze (leukocyty), jako u mononukleózy (dapsonův syndrom). Ačkoli jsou popsány případy rezistence vůči dapsonu na malomocenství, rezistence je nízká a pacienti reagují na obvyklé dávky léků.

Rifampin je první baktericid pro léčení M. Leprae. Je to však velmi nákladné pro mnoho rozvojových zemí, pokud jsou podávány v doporučených dávkách: 600 mg perorálně jednou denně. Nežádoucí účinky jsou spojeny s přerušením léčby a zahrnují hepatotoxicitu, příznaky podobné chřipce a zřídka trombocytopenii a selhání ledvin.

Klofazimin má aktivitu podobnou dapsonu proti M. Leprae v dávkách 50 mg perorálně jednou denně až na 100 mg třikrát týdně; 300 mg jednou za měsíc jsou užitečné 1 (X pro prevenci letargických reakcí typu 2 a pravděpodobně typu 1. Nežádoucí účinky zahrnují gastrointestinální poruchy a červenohnědou dichromii pokožky.

Léčba lepry se také provádí s ethionamidem v dávkách 250-500 mg perorálně jednou denně. Může však často způsobovat poruchy gastrointestinálního traktu a jaterní dysfunkci, zvláště při použití s rifampinem, a nedoporučuje se, pokud neexistuje možnost pravidelného sledování funkce jater.

V poslední době zjištěno, že tři antibiotika minocyklinu (100 mg orálně jedenkrát denně), klaritromycin (500 mg perorálně dvakrát denně) a ofloxacin (400 mg perorálně jednou denně 1) rychle zabit M. Leprae a snížit infiltraci kůže. Jejich společný baktericidní aktivitu proti M. Leprae vyšší než dapson, clofazimin a ethionamid, ale rifampin. Pouze minocyklin prokázal bezpečnost při dlouhodobém užívání terapie, která je nezbytná pro malomocenství.

Doporučené schémata

Navzdory skutečnosti, že léčba antimikrobiální malomocenství je účinná, nejsou optimální schémata známy. V USA se u pacientů s lepromatózními a hraničními formami často doporučuje malomocenství provést zkoušku citlivosti na drogy u myší.

WHO doporučuje kombinovaný léčebný režim pro všechny formy malomocenství. Léčba lépy v lepromatózní formě vyžaduje více aktivních schémat a trvání než u tuberkuloidní lepry. U dospělých, WHO doporučuje dapson 100 mg 1 krát za den, clofazimin 50 mg 1 krát za den + 300 mg 1 krát za měsíc a rifampinu 600 mg 1 krát měsíčně po dobu alespoň 2 let, nebo až do negativní výsledky kožní biopsie (přibližně za 5 let). Když se tuberkuloidní forma lepry bez izolace acidorezistentní bacily WHO doporučuje dapson 100 mg 1 krát za den a rifampinu 600 mg 1krát měsíčně po dobu 6 měsíců. Mnoho autorů z Indie doporučuje léčbu více než 1 rok.

V USA lepromatózní lepra je léčena rifampinem 600 mg jednou denně po dobu 2-3 let + dapsone 100 mg jednou denně po celý život. Tuberkuloidní lepra se ošetřuje dapsonem 100 mg jednou denně po dobu 5 let.

Lepromatózní reakce

Pacienti s prvním typem reakce (kromě drobných zánětu) získá prednisolon 40-60 mg orálně jednou denně od 10-15 mg 1 krát za den a pak se zvyšuje v průběhu několika měsíců. Malé záněty kůže nejsou léčeny.

Když první a druhý díl akutní erythema nodosum leprosum subakutní případy plicní aspirin mohou být podávány v těžších případech - vnugr prednisolon 40-60 mg 1 krát za den po dobu 1 týdne a navíc antimikrobiální látky. V opakujících se předepsané thalidomid 100-300 mg perorálně 1 krát denně, ale vzhledem k jeho teratogenní neměl by být podáván ženy, jejichž těhotenství může dojít. Mezi vedlejší účinky patří zácpa, mírná leukopenie a ospalost.

Prevence

BCG vakcína a dapson mají omezenou účinnost a nedoporučují se k profylaxi. Protože malomocenství (malomocenství) má minimální nákazlivost, historicky používaná izolace nemá žádný vědecký základ. Prevence lepry spočívá v vyloučení přímého kontaktu s tajemstvím a tkáněmi infikovaných pacientů.

[18], [19]