Lékařský expert článku
Nové publikace
Diagnostika arteriální hypertenze
Naposledy posuzováno: 04.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Při shromažďování anamnézy je nutné získat informace o životní anamnéze a onemocnění, stejně jako o dědické zátěži kardiovaskulárních onemocnění v rodině, přičemž je nutné objasnit věk manifestace kardiovaskulární patologie u příbuzných. Pro identifikaci možné perinatální patologie se analyzuje průběh těhotenství a porodu.
Je nutné zjistit případné konfliktní situace v rodině a škole, poruchy spánku a odpočinku (nedostatek spánku), získat informace o povaze stravovacích návyků, přičemž je třeba věnovat zvláštní pozornost nepravidelné, nevyvážené stravě, nadměrnému příjmu soli (sklon přisolovat již uvařené jídlo). Upřesňuje se přítomnost zlozvyků: konzumace alkoholu, kouření, užívání některých léků (amfetamin, presenzitiva, steroidy, tricyklická antidepresiva, perorální antikoncepce), drog a dalších stimulantů, včetně rostlinných (potravinové přídatné látky). Je nutné posoudit fyzickou aktivitu: hypodynamie nebo naopak zvýšená úroveň fyzické aktivity (sportovní lekce, které mohou vést k syndromu sportovní přetížení).
Jsou objasněny stížnosti dítěte (bolest hlavy, zvracení, poruchy spánku), hladina krevního tlaku a délka trvání arteriální hypertenze a je objasněna dříve podávaná antihypertenzní terapie.
Provádí se důkladné vyšetření pacienta. Pozornost se věnuje stavu kůže. Změny na kůži mohou být projevem některého z onemocnění způsobujících symptomatickou arteriální hypertenzi. U feochromocytomu se často pozorují skvrny ve tvaru kávy café-au-lait. Livedo reticularis je charakteristickým příznakem periarteritis nodosa. Přítomnost strií je charakteristická pro hyperkortizolismus. Neurofibromatózní uzliny naznačují možnost Recklinghausenovy choroby. Zvýšená vlhkost kůže je charakteristická pro tyreotoxikózu nebo syndrom vegetativně-vaskulární dystonie.
Během vyšetření se jako kritérium pro žilní hypertenzi hodnotí otok krčních žil. Auskultace šumu nad karotickou tepnou by měla být posouzena jako možný příznak aortoarteritidy, zvětšená štítná žláza může indikovat hypo- nebo hypertyreózu.
Auskultace zahrnuje jak srdeční oblast, tak i břišní dutinu k detekci stenózy renálních tepen. Je nutné stanovit pulzaci v periferních tepnách k detekci asymetrie a/nebo snížené pulzace, což umožňuje podezření na koarktaci aorty nebo aortoarteritidu. Při vyšetření břicha se vylučují prostorové léze (Wilmsův tumor, aneuryzma břišní aorty, polycystické onemocnění ledvin). Auskultace šumu nad aortou nebo renálními tepnami může odrážet přítomnost koarktace aorty, stenózy renální tepny.
Hodnocení sexuálního vývoje se provádí pomocí Tannerovy stupnice.
EKG je povinnou diagnostickou metodou. Hodnotí známky přetížení síní a stav terminální části ventrikulárního komplexu za účelem detekce zvýšené citlivosti beta-adrenergních receptorů na katecholaminy. Pokles segmentu ST a vyhlazení vlny T jsou indikací k drogovému testu s obzidanem v dávce 0,5 mg/kg.
Echokardiografie je povinná diagnostická metoda, která nám umožňuje identifikovat:
- známky hypertrofie levé komory (tloušťka interventrikulárního septa a zadní stěny levé komory je větší než 95. percentil rozdělení tohoto indikátoru);
- zvýšení hmotnosti myokardu levé komory (nad 110 g/m2 );
- zhoršená diastolická funkce levé komory, snížená relaxace levé komory (pokles časného vrcholu diastolického plnění E/A
Srdeční hemodynamika se hodnotí na základě ukazatelů srdečního a tepového výdeje; celkový periferní cévní odpor se vypočítává nepřímo pomocí Frank-Poiseuilleova vzorce:
OPSS = prům. BP x 1333 x 60 + MO,
Kde TK je průměrný hemodynamický arteriální tlak (TK = 1/3 pulzního TK + DKT); MO je minutový objem krevního oběhu (MO = tepový objem x TF).
V závislosti na ukazatelích minutového objemu a celkového periferního cévního odporu se rozlišují tři typy hemodynamiky: eukinetická, hyperkinetická a hypokinetická.
Charakteristika hemodynamických typů u zdravých dětí
Typ hemodynamiky |
Centrální hemodynamické parametry |
|||
Srdeční index, l/ m2 |
Celkový periferní cévní odpor, dyny/cm/s* |
|||
Normální |
Zvýšené |
Snížené |
||
Eukinetický |
3.1–4.6 |
1057-1357 |
>1375 |
|
Hyperkinetický |
>4,6 |
702-946 |
>946 |
|
Hypokinetický |
1549-1875 |
>1B75 |
Rentgenové vyšetření je prakticky neinformativní, s výjimkou případů koarktace aorty, kdy je stanoven specifický znak - eroze žeber.
Vyšetření fundusu odhalí zúžení a klikatost malých tepen a případně rozšíření žil fundusu.
Stav autonomního nervového systému je nutné posoudit pomocí klinických tabulek, které posoudí počáteční autonomní tonus, autonomní reaktivitu (podle dat kardiointervalografie) a autonomní podporu aktivity (podle výsledků klinoortostatického testu).
Echoencefalografie se provádí v případech častých stížností na bolesti hlavy, klinických příznaků hypertenzního syndromu k vyloučení intrakraniální hypertenze.
Reoencefalografie umožňuje odhalit poruchy cévního tonu v mozkových cévách, obtížný žilní odtok. U dětí s hyper- a hypokinetickými typy hemodynamiky je často zaznamenán pokles cévní náplně. Získané údaje slouží jako indikace pro předepisování léků ke zlepšení mikrocirkulace.
Ultrazvukové vyšetření ledvin v kombinaci s testy moči je screeningem k vyloučení renální geneze arteriální hypertenze, v případě potřeby se provádí vylučovací urografie.
Biochemická studie zahrnuje následující testy:
- stanovení lipidového spektra krve (celkový cholesterol, triglyceridy; cholesterol lipoproteinů s vysokou hustotou);
- provedení testu glukózové tolerance (na obezitu);
- stanovení hladiny katecholaminů (adrenalin, norepinefrin, při podezření na feochromocytom - kyselina vanillylmandlová);
- posouzení aktivity systému renin-angiotenzin-aldosteron (stanovení hladiny reninu, angiotenzinu a aldosteronu).
Metoda denního monitorování arteriálního tlaku
Denní monitorování arteriálního tlaku umožňuje ověřit počáteční odchylky v denním rytmu a velikosti arteriálního tlaku a provést diferenciální diagnostiku různých forem arteriální hypertenze.
Během denního monitorování arteriálního tlaku se vypočítávají následující parametry: průměrné hodnoty arteriálního tlaku (systolický, diastolický, průměrný hemodynamický puls) za den, den a noc; indexy doby arteriální hypertenze v různých denních obdobích (den a noc); variabilita arteriálního tlaku ve formě směrodatné odchylky, variačního koeficientu a denního indexu.
Průměrné hodnoty arteriálního tlaku (systolický, diastolický, průměrný hemodynamický, pulzní) poskytují základní představu o hladině arteriálního tlaku pacienta a přesněji odrážejí skutečnou úroveň arteriální hypertenze než jednorázová měření.
Časový index hypertenze umožňuje odhadnout dobu zvýšení arteriálního tlaku během dne. Tento ukazatel se vypočítává jako procento měření překračujících normální hodnoty arteriálního tlaku za 24 hodin nebo samostatně pro každou denní dobu. Časový index přesahující 25 % pro systolický krevní tlak je jednoznačně považován za patologický. V případě labilní formy arteriální hypertenze se časový index pohybuje od 25 do 50 %, v případě stabilní formy přesahuje 50 %.
Denní index poskytuje představu o cirkadiánní organizaci denního profilu krevního tlaku. Vypočítává se jako rozdíl mezi průměrnými denními a nočními hodnotami krevního tlaku v procentech z denního průměru. Většina zdravých dětí obvykle zaznamenává v noci pokles krevního tlaku o 10–20 % ve srovnání s denními hodnotami. V závislosti na hodnotě denního indexu existují čtyři možné varianty.
Hodnoty krevního tlaku 50. a 95. percentilu podle 24hodinových monitorovacích dat u dětí a dospívajících v závislosti na výšce (Soergel a kol., 1997)
Výška, cm |
Krevní tlak během dne, mmHg |
Krevní tlak během dne, mmHg |
TK v noci, mmHg |
|||
50. percentil |
95. percentil |
50. lercentil |
95. percentil |
50. percentil |
95. percentil |
|
Chlapci
120 |
105/65 |
113/72 |
112/73 |
123/85 |
95/55 |
104/63 |
130 |
105/65 |
117/75 |
113/73 |
125/85 |
96/55 |
107/65 |
140 |
107/65 |
121/77 |
114/73 |
127/85 |
97/55 |
110/67 |
150 |
109/66 |
124/78 |
115/73 |
129/85 |
99/56 |
113/67 |
160 |
112/66 |
126/78 |
118/73 |
132/85 |
102/56 |
116/67 |
170 |
115/67 |
128/77 |
121/73 |
135/85 |
104/56 |
119/67 |
180 |
120/67 |
130/77 |
124/73 |
137/85 |
107/55 |
122/67 |
Dívky
120 |
103/65 |
113/73 |
111/72 |
120/84 |
96/55 |
107/66 |
130 |
105/66 |
117/75 |
112/72 |
124/84 |
97/55 |
109/66 |
140 |
108/66 |
120/76 |
114/72 |
127/84 |
98/55 |
111/66 |
150 |
110/66 |
122/76 |
115/73 |
129/84 |
99/55 |
112/66 |
160 |
111/66 |
124/76 |
116/73 |
131/84 |
100/55 |
113/66 |
170 |
112/66 |
124/76 |
118/74 |
131/84 |
101/55 |
113/66 |
180 |
113/66 |
124/76 |
120/74 |
131/84 |
103/55 |
114/66 |
- Normální pokles krevního tlaku v noci: denní index krevního tlaku kolísá mezi 10 a 20 % (v anglicky psané literatuře jsou tito jedinci klasifikováni jako „dippers“).
- Žádný pokles krevního tlaku v noci: denní index menší než 10 % (tito jedinci jsou klasifikováni jako „non-dippers“).
- Nadměrný pokles krevního tlaku v noci: denní index o více než 20 % („overs-dippers“).
- Zvýšení krevního tlaku v noci: denní index menší než 0 % („noční vrcholy“).
Děti obvykle nemají hodnoty krevního tlaku v noci, které by překračovaly průměrné denní hodnoty („noční vrcholy“). Takový denní profil krevního tlaku je typický pro osoby se symptomatickou arteriální hypertenzí.
U zdravých dětí jsou minimální hodnoty průměrného hemodynamického arteriálního tlaku pozorovány ve 2 hodiny ráno, poté arteriální tlak stoupá a dosahuje prvního vrcholu v 10-11 hodině, mírně klesá v 16 hodin a druhý vrchol je zaznamenán v 19-20 hodin.
Metoda denního monitorování arteriálního tlaku je nezbytná pro diferenciální diagnostiku různých forem arteriální hypertenze.
Data denního monitorování krevního tlaku u dětí umožňují vyhnout se nadměrné diagnóze arteriální hypertenze detekcí zvýšení krevního tlaku v důsledku nadměrné úzkostné reakce spojené s lékařským vyšetřením - fenomén „hypertenze bílého pláště“. Frekvence fenoménu „hypertenze bílého pláště“ u dětí s arteriální hypertenzí je podle našich údajů 32 %, přičemž denní profil krevního tlaku vykazuje krátkodobé zvýšení krevního tlaku nad normu, zatímco průměrné hodnoty krevního tlaku zůstávají v rámci přípustných hodnot.
Kritéria pro diagnostiku labilních forem arteriální hypertenze na základě údajů z denního monitorování krevního tlaku jsou následující:
- zvýšení průměrných hodnot systolického a/nebo diastolického krevního tlaku z 90. na 95. percentil rozdělení těchto parametrů pro odpovídající růstové ukazatele;
- překročení standardních hodnot časového indexu arteriální hypertenze během dne a/nebo noci o 25-50 %;
- zvýšená variabilita krevního tlaku.
Diagnostická kritéria pro stabilní formy arteriální hypertenze založená na 24hodinovém monitorování krevního tlaku jsou uvedena níže:
- zvýšení průměrných hodnot systolického a/nebo diastolického krevního tlaku nad 95. percentil rozdělení těchto parametrů pro odpovídající růstové ukazatele;
- překročení standardních hodnot časového indexu arteriální hypertenze během dne a/nebo noci o více než 50 %.
Denní monitorování arteriálního tlaku umožňuje vyvinout diferenciálně diagnostická kritéria pro předepisování nefarmakologické vegetotropní nebo hypotenzní terapie. Nefarmakologické metody korekce vysokého arteriálního tlaku jsou indikovány při občasném zvýšení (s „hypertenzí bílého pláště“). Děti s fenoménem „hypertenze bílého pláště“ podléhají dlouhodobému dispenzárnímu sledování jako osoby s rizikem vzniku arteriální hypertenze. Denní monitorování arteriálního tlaku umožňuje posoudit účinnost hypotenzní terapie, stanovit správné intervaly mezi dávkami léků během dne a vyhnout se neodůvodněně vysokým dávkám hypotenzních léků.
Test s dávkovanou fyzickou zátěží poskytuje důležité informace pro diagnostiku arteriální hypertenze u dětí a dospívajících. Umožňuje určit toleranci k fyzické zátěži a identifikovat maladaptivní hemodynamické posuny, ke kterým dochází během fyzické zátěže (hypertenzní typ hemodynamiky). Dospívající s arteriální hypertenzí se vyznačují nižšími ukazateli výkonu vykonávané zátěže a objemu vykonané práce. Snížení fyzické výkonnosti je typičtější pro dospívající se stabilní arteriální hypertenzí.
Děti s arteriální hypertenzí během testu s dávkovanou fyzickou zátěží mají vyšší hladiny diastolického a systolického krevního tlaku ve srovnání s dětmi s normálním krevním tlakem. Četnost hypertenzní reakce krevního tlaku na fyzickou zátěž (hladina krevního tlaku nad 170/95 mm Hg) je 42 % u labilní formy arteriální hypertenze a 80 % u stabilní formy.
Diagnóza poškození cílových orgánů
Včasná diagnostika poškození cílových orgánů, především detekce remodelace srdce a změn cévní stěny, je nesmírně důležitá pro určení stadia onemocnění a posouzení prognózy dětí s vysokým krevním tlakem. Vysoký krevní tlak přispívá k aterosklerotickému poškození cév. Tento postoj potvrdily údaje morfologické studie stavu kardiovaskulárního systému u dospívajících a mladých dospělých, kteří zemřeli v důsledku nehod. Byl zjištěn úzký vztah mezi zvýšeným krevním tlakem a závažností aterosklerotického procesu v aortě a koronárních tepnách, stejně jako výskytem hypertrofie myokardu. Tyto vzorce potvrdily i výsledky neinvazivních metod diagnostiky cévního poškození, jako je echo-dopplerografie, u mladých lidí s arteriální hypertenzí. Bylo zjištěno, že zvýšení krevního tlaku v dětství je spojeno se zvětšením tloušťky průměrného a vnitřního rozměru intima-media karotid již ve věku 20–30 let.
Hypertrofie levé komory je nejzřetelnějším znakem poškození cílových orgánů u arteriální hypertenze. V současné době je nejinformativnější neinvazivní metodou pro diagnostiku hypertrofie myokardu Dopplerovská echokardiografie. Hlavním kritériem pro diagnostiku hypertrofie myokardu levé komory je hmotnost myokardu. Podle doporučení IV. zprávy o diagnostice a léčbě arteriální hypertenze Národního vzdělávacího programu by se pro posouzení hmotnosti myokardu levé komory měl používat následující vzorec:
LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) 3 - EDR 3 +0,6,
Kde LVM je hmotnost myokardu levé komory (g), IVST je tloušťka IVS (cm), EDD je end-diastolický rozměr levé komory (cm) a LPDT je tloušťka zadního segmentu levé komory (cm).
Vzhledem k tomu, že hmotnost myokardu úzce souvisí s ukazateli hmotnosti a výšky, je informativnějším kritériem pro hypertrofii levé komory index hmotnosti levé komory, který vyrovnává vliv nadměrné tělesné hmotnosti na tento ukazatel. Index hmotnosti levé komory se vypočítá jako poměr objemu levé komory (LVM) k hodnotě výšky (m) umocněný na 2,7. Hodnota tohoto ukazatele se poté porovná s tabulkami percentilů. Jediným, tzv. tvrdým kritériem indikujícím přítomnost hypertrofie je index LVM rovný nebo větší než 51 g/m²² . Tato hodnota odpovídá 99. percentilu ukazatele u dětí a dospívajících. Tato hodnota indexu LVM je úzce spojena s vysokým rizikem nežádoucích výsledků arteriální hypertenze u dospělých pacientů. Hypertrofie myokardu je zjištěna u 34–38 % dětí a dospívajících s arteriální hypertenzí. Přibližně 55 % dospívajících s arteriální hypertenzí má index LVM vyšší než 90. percentil a u 14 % přesahuje 51 g/ m².
Arteriální hypertenze je spojena s procesem remodelace myokardu. Koncentrická hypertrofie myokardu, která slouží jako prediktor vysokého rizika vzniku kardiovaskulárních komplikací u dospělých, byla zaznamenána u 17 % dětí, u 30 % byla zaznamenána excentrická hypertrofie, spojená s nižším rizikem komplikací v dospělosti. Detekce hypertrofie levé komory je nesmírně důležitá, protože slouží jako absolutní indikace pro předepsání antihypertenzní léčby. Je třeba zdůraznit, že stanovení indexu LMMI by mělo být prováděno dynamicky, aby se posoudila účinnost terapie. Detekce hypertrofie levé komory je nepříznivějším prognostickým faktorem pro posouzení závažnosti arteriální hypertenze ve srovnání se změnami tloušťky karotické tepny (index intima/media) a detekcí mikroalbuminémie.
Několik studií prokázalo vztah mezi hypertenzí a retinopatií.
Diagnostika psychologických charakteristik adolescentů s arteriální hypertenzí
Citlivost kardiovaskulárního systému adolescentů na emocionální vlivy je dána konstitučně-typologickými a osobnostními charakteristikami. V tomto ohledu je vhodné do vyšetřovacího plánu adolescentů s arteriální hypertenzí zahrnout psychologické testování pomocí Eysenckova, Spielbergera a Wolffa. Volba těchto testů je dána jejich vysokou informační náplní v kombinaci se snadnou implementací. Jejich provedení nevyžaduje účast psychologa a je k dispozici pediatrovi nebo kardiologovi.
Eysenckův test umožňuje identifikovat charakteristické rysy adolescentů. Extraverze se chápe jako osobnostní rysy, jako je společenskost, družnost, aktivita, veselost, optimismus, agresivita, individualita. Extraverze je typická pro adolescenty. Introverze se chápe jako osobnostní rysy, jako je zdrženlivost, sklon k introspekci a vnitřním prožitkům, přísná kontrola emocí a pocitů. Introverze je typičtější pro adolescenty s arteriální hypertenzí.
Introverze je kombinována se zvýšenou sympatikotonickou aktivitou. Emoční labilita je indikována vysokým skóre na škále neuroticismu.
Souvislost mezi arteriální hypertenzí a úzkostí je dobře známá. Podle akademika B. D. Karvasarského je úzkost duševní stav, jehož určujícím faktorem je stav nejistoty. Spielbergerův test nám umožňuje identifikovat úroveň osobní i reaktivní úzkosti. Osobní úzkost je charakteristickým rysem jedince, reaktivní úzkost je reakcí na stresovou situaci. Dospívající s arteriální hypertenzí se podle Spielbergerova testu vyznačují zvýšenou hladinou reaktivní i osobní úzkosti.
Wolfův test umožňuje identifikovat behaviorální rysy charakteristické pro chování typu A a B. Klasickými psychologickými charakteristikami chování typu A jsou touha po soutěživosti, pocit nedostatku času, agresivita, nepřátelství, cílevědomost, touha po vedení, vysoký stupeň kontroly nad chováním v situacích ohrožujících nežádoucí výsledky pro subjekt. Děti s chováním typu A jsou podrážděné ve stresu a agresivní během hry. Typ A je častější u chlapců než u dívek. Kromě toho je u chlapců větší pravděpodobnost výskytu takových složek chování typu A, jako je agrese a touha po soutěživosti, což je spojeno s větším uvolňováním katecholaminů. Tyto faktory mohou přispívat k větší predispozici mužů ve srovnání se ženami ke kardiovaskulárním onemocněním. Chování typu A se vyznačuje častějším poškozením cévního endotelu.
Psychologické testování nám tedy umožňuje identifikovat maladaptivní behaviorální charakteristiky, jako je zvýšená úzkost a sklon k agresivním reakcím, které vyžadují psychologickou korekci.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]