Diagnóza arteriální hypertenze

Pokud historie je důležité získat informace z historie života a nemoci, stejně jako dědičné abnormality kardiovaskulární choroby v rodině, a že je třeba upřesnit věk nástupu kardiovaskulárních onemocnění u příbuzných. Analyzujte průběh těhotenství a porodu k identifikaci případné perinatální patologie.

Je třeba zjistit, zda dochází ke konfliktům v rodině a ve škole, spánku a odpočinku (spánku), získat informace o povaze stravovacích návyků s důrazem na nepravidelné, nevyvážené stravy, nadměrného příjmu soli (sklon ke snadnému dosalivaniyu již uvařené jídlo). Specifikují přítomnost zlozvyků: konzumace alkoholu, kouření, užívání některých léků (amfetamin, Presorické léky, steroidy, tricyklická antidepresiva, perorální antikoncepce), léky a jiné stimulanty, včetně rostlinného proishozheniya (potravinových doplňků). Je třeba posoudit fyzickou aktivitu: nedostatek fyzické aktivity, nebo naopak zvýšenou úroveň fyzické aktivity (tréninku ve sportovních oddílech, což může vést k syndromu sportovní přepětí).

Zjistit stížnosti dítěte (bolesti hlavy, zvracení, poruchy spánku), krevní tlak a trvání hypertenze, antihypertenzní terapie specifikovat provedena dříve.

Proveďte pečlivé vyšetření pacienta. Dbejte na stav pokožky. Změny v kůži mohou být projevy jedné z onemocnění, které způsobují symptomatickou arteriální hypertenzi. Barvy "barvy" kávy s mlékem jsou často pozorovány u feochromocytomu. Síť je typickým příznakem nodulární periarteritidy. Přítomnost stria je charakteristická pro hyperkortisolismus. Neurofibromatózní uzliny naznačují možnost vzniku Recklinghausenovy nemoci. Zvýšená vlhkost pokožky je charakteristická tyreotoxikózou nebo syndromem vegetotvaskulární dystonie.

Při vyšetření je bobtnání cévních žil hodnoceno jako kritérium žilní hypertenze. Auskultace šumu nad karotidou by měla být považována za možný příznak aortoartritidy, zvýšení štítné žlázy může naznačovat hypo- nebo hypertyreózu.

Auskultace zahrnuje jak oblast srdce, tak břišní dutinu, aby se zjistila stenóza renálních cév. Je nutné stanovit pulzaci v periferních tepnách, aby se zjistila asymetrie a / nebo snížila pulsace, což umožňuje podezření na koarktaci aorty nebo aortoartritidy. Při vyšetření břicha jsou vyloučeny objemné formace (Wilmsův nádor, abnormální aneuryzma aorty, polycystické onemocnění ledvin). Auskultace hluku na aortě nebo renálních tepnách může odrážet koarktaci aorty, stenózu renálních artérií.

Hodnocení sexuálního vývoje se provádí na Tannerově škále.

EKG je povinnou metodou diagnostiky. Příznaky přetížení síní a stav konečné části komorového komplexu jsou vyhodnocovány za účelem zjištění zvýšené citlivosti beta-adrenoreceptorů na katecholaminy. Pokles segmentu ST a zploštění T vlny je indikací pro provedení vzorku léku obzidanem z výpočtu 0,5 mg / kg.

Echokardiografie - povinná metoda diagnostiky - umožňuje identifikovat:

• příznaky hypertrofie levé komory (tloušťka mezikomorové septa a zadní stěny levé komory nad 95. Percentilem distribuce tohoto indexu);
• zvýšení hmotnosti levé komory (více než 110 g / m ² );
• poruchou levé komory diastolické funkce, snížení relaxaci levé komory (pokles vrchol časné diastoly plnicí E / A <1,0 v závislosti na transmitral toku Dopplerův), která slouží jako kritérium pro stabilních forem hypertenze a diastolické dysfunkce odráží přítomnost hypertrofické typu.

Kardiální hemodynamika se hodnotí pomocí kardiální a perkusivní ejekce, OPSS se vypočítá nepřímo podle vzorce Frank-Poiseuille:

OPSS = АД _ср х 1333 х 60 + МО,

Kde AD je průměrný hemodynamický krevní tlak (BP = 1/3 puls BP + DBP); MO - minutový objem oběhu (MO = objem zdvihu x HR).

V závislosti na parametrech minutového objemu a OPSS se rozlišují tři typy hemodynamiky: eukinetické, hyperkinetické a hypokinetické.

Charakteristika hemodynamických typů u zdravých dětí

Typ hemodynamiky	Indexy centrální hemodynamiky
	Srdeční index, l / m 2	Celková periferní cévní rezistence, dyne / cm / s *
		Normální	Zvýšené	Snížena
Eukinetická	3.1-4.6	1057-1357	> 1375	<1057
Hyperkinetické	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hypokinetická	<3.1	1549-1875	> 1B75	<1549

Rentgenové vyšetření je prakticky neinformační, s výjimkou případů koarktace aorty, pokud je zjištěn specifický rys - žebrování.

Zkoumání fundusu umožňuje odhalit zúžení a zkřivení malých tepen, případně dilataci žil v podložce.

Posouzení autonomního nervového systému by měly být prováděny za použití tabulky pro klinické hodnocení autonomního tónu zdroje, vegetativní reaktivita (data cardiointervalography) a vegetativní podpůrné činnosti (výsledky clinoorthostatic vzorek).

Echoencefalografie se provádí s častými stížnostmi na bolesti hlavy, klinické příznaky hypertenzního syndromu k vyloučení intrakraniální hypertenze.

Rheoencefalografie umožňuje detekovat narušení cévního tónu v mozkových cévách, což je obstrukční žilní výtok. Děti s hyper- a hypokinetickým typem hemodynamiky často zaznamenávají pokles plnění cév. Získané údaje slouží jako indikace pro podávání léků ke zlepšení mikrocirkulace.

Ultrazvuková vyšetření ledvin v kombinaci s analýzou moči - screening k vyloučení genové arteriální hypertenze ledvin, pokud je to nutné, provádí vylučovací urografii.

Biochemické vyšetření zahrnuje následující analýzy:

• stanovení lipidového spektra krve (celkový cholesterol, triglyceridy, lipoproteinový cholesterol s vysokou hustotou);
• provádění testu tolerance glukózy (pro obezitu);
• stanovení hladiny katecholaminů (epinefrin, norepinefrin, v případě podezření na feochromocytom - kyselina vanilylmandelová);
• hodnocení aktivity systému renin-angiotenzin-aldosteron (stanovení hladiny renínu, angiotenzinu a aldosteronu).

Metoda denního sledování arteriálního tlaku

Denní sledování arteriálního tlaku nám umožňuje ověřit počáteční odchylky v denním rytmu a krevním tlaku, provádět diferenciální diagnostiku různých forem arteriální hypertenze.

Při denním sledování arteriálního tlaku se vypočítají následující parametry: průměrné hodnoty arteriálního tlaku (systolický, diastolický, průměrný hemodynamický puls) pro den, den a noc; indexy času arteriální hypertenze v různých obdobích dne (den a noc); variabilita krevního tlaku ve formě směrodatné odchylky, variačního koeficientu a denního indexu.

Průměrné hodnoty krevního tlaku (systolického, diastolického, znamená hemodynamické, puls) poskytují základní znalosti hladin krevního tlaku u pacienta, přesněji odrážet skutečnou úroveň hypertenze než jednoho měření.

Časový index hypertenze umožňuje odhadnout dobu zvýšení krevního tlaku během dne. Tento indikátor se vypočítá z procenta měření, která přesahuje normální hodnoty krevního tlaku po dobu 24 hodin nebo odděleně pro každou denní dobu. Časový index vyšší než 25% pro SBP je jednoznačně považován za patologický. Při labilní formě hypertenze se časový index pohybuje od 25 do 50%, přičemž stabilní forma přesahuje 50%.

Denní index poskytuje představu o cirkadiánní organizaci denního profilu krevního tlaku. Vypočítá se jako rozdíl mezi průměrnou denní a noční hodnotou krevního tlaku v procentech denního průměru. U většiny zdravých dětí je noční pokles krevního tlaku o 10-20% ve srovnání s denními dávkami. V závislosti na hodnotě denního indexu existují čtyři možnosti.

Hodnoty 50. A 95. Percentilu arteriálního tlaku z denního sledování u dětí a dospívajících jako funkce růstu (Soergel et al., 1997)

Výška, cm	Krevní tlak během dne, mm Hg.		BP během dne, mmHg.		Tlak krve v noci, mmHg.
	50. Percentil	95. Percentil	50. Lercentile	95. Percentil	50. Percentil	95. Percentil

Chlapci

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Dívky

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normální pokles krevního tlaku v noci: denní index krevního tlaku se pohybuje od 10 do 20% (v angličtině-literatura literatura, takové osoby jsou odkazoval se na jako "dippers" ).
• Absence poklesu krevního tlaku v noci: denní index je menší než 10% (tyto osoby jsou klasifikovány jako "n-dippers" ).
• Nadměrné snížení arteriálního tlaku v noci: denní index více než 20% ( "nadměrné pohyby" ).
• Zvýšení krevního tlaku v noci: denní index je menší než 0% (" noční hráči" ).

Za normálních okolností děti nedodržují hodnoty nočního krevního tlaku, které překračují průměrné denní hodnoty ("noční pekaři"). Takový denní profil arteriálního tlaku je charakteristický pro osoby se symptomatickou arteriální hypertenzí.

U zdravých dětí, minimální hodnoty sledování průměrné hemodynamického krevní tlak v 2 hod, krevní tlak dále zvyšuje a dosahuje prvního vrcholu na 10-11 hodin, mírně snížena na 16 hodin a druhý pík pozorovaný při 19-20 hodin.

Pro diferenciální diagnostiku různých forem arteriální hypertenze je nezbytný způsob denního sledování arteriálního tlaku.

Tyto ambulantní monitorování krevního tlaku u dětí se zabránilo overdiagnosis hypertenze z důvodu detekce vysokého krevního tlaku v důsledku nadměrné znepokojující reakcí spojených s lékařské prohlídky - fenomén „bílého pláště hypertenze“. Frekvence „bílý plášť hypertenze“ jev u dětí s hypertenzí, pokud je nám známo, je 32%, zatímco v denního krevního tlaku profil pozorován krevní tlak přechodné ups nadnormální, zatímco průměrné hodnoty krevního tlaku zůstává v přijatelných hodnotách.

Kritéria pro diagnostiku labilních forem arteriální hypertenze z údajů denního sledování arteriálního tlaku jsou následující:

• zvýšení průměrných hodnot systolického a / nebo diastolického arteriálního tlaku od 90. Do 95. Percentilu distribuce těchto parametrů pro odpovídající růstové indexy;
• překračující normativní hodnoty časového indexu hypertenze v denním a / nebo nočním čase o 25-50%;
• zvýšená variabilita krevního tlaku.

Kritéria pro diagnostiku stabilních forem arteriální hypertenze podle údajů denního sledování arteriálního tlaku jsou uvedeny níže:

• zvýšení průměrných hodnot systolického a / nebo diastolického arteriálního tlaku nad 95. Percentil rozdělení těchto parametrů pro odpovídající růstové indexy;
• překročení normativních hodnot časového indexu hypertenze v denním a / nebo nočním čase o více než 50%.

Každodenní sledování arteriálního tlaku nám umožňuje vyvinout diferenciální diagnostická kritéria pro určení neléčivé vegetativní nebo antihypertenzní terapie. Nefarmakologické metody pro korekci vysokého krevního tlaku jsou indikovány pro příležitostné zvýšení (u "hypertenze bílého srsti"). Děti s fenoménem "hypertenze bílé srsti" podléhají dlouhodobému sledování jako součásti rizikové skupiny pro rozvoj hypertenze. Denní sledování krevního tlaku umožňuje vyhodnotit účinnost antihypertenzní terapie, stanovit správné intervaly mezi dávkami léku během dne, aby se předešlo nepřiměřeně vysokým dávkám antihypertenziv.

Vzorek s dávkovanou fyzickou aktivitou poskytuje důležité informace pro diagnostiku hypertenze u dětí a dospívajících. Umožňuje určit toleranci k fyzické aktivitě, identifikovat neadekvátní hemodynamické změny, ke kterým dochází při fyzickém namáhání (hypertonický typ hemodynamiky). U dospívajících s arteriální hypertenzí jsou charakterizovány nižší indikátory kapacity zátěže a množství vykonané práce. Ve větší míře je charakteristický pokles fyzické výkonnosti u dospívajících se stabilní arteriální hypertenzí.

Děti s arteriální hypertenzí mají vyšší hladiny DBP a SBP ve srovnání s dětmi s normálními hodnotami krevního tlaku během testu fyzického cvičení. Frekvence hypertenzní reakce arteriálního tlaku na fyzickou aktivitu (hladina krevního tlaku vyšší než 170/95 mm Hg) je 42% s labilní formou arteriální hypertenze se stabilní formou 80%.

Diagnostika poškození cílových orgánů

Včasná diagnostika poškození cílových orgánů, zejména detekce srdeční remodelace a změny v cévní stěně, je mimořádně důležitá pro určení fáze onemocnění a hodnocení prognózy dětí s vysokým krevním tlakem. Zvýšený krevní tlak přispívá k aterosklerotickému poškození cév. Tato pozice byla potvrzena daty morfologické studie stavu kardiovaskulárního systému u dospívajících a mladých dospělých, kteří zemřeli v důsledku nehod. Byl zjištěn úzký vztah mezi zvýšenou hladinou arteriálního tlaku a závažností aterosklerotického procesu v aortě a koronárních tepnách, stejně jako výskytem hypertrofie myokardu. Tyto vzory byly také potvrzeny výsledky neinvazivních metod pro diagnostiku vaskulárních lézí, jako je echodopplerografie, u mladých dospělých s arteriální hypertenzí. Bylo zjištěno, že zvýšení arteriálního tlaku v dětství je spojeno se zvýšením tloušťky středních a vnitřních rozměrů krčních tepen intimních médií ve věku 20-30 let.

Hypertrofie levé komory je nejvýraznějším znakem poškození cílových orgánů při hypertenzi. V současnosti je nejinteligentnější neinvazivní metodou diagnostiky hypertrofie myokardu dopplerovská echokardiografie. Hlavním kritériem diagnostiky hypertrofie myokardu levé komory je hmotnost myokardu. Podle doporučení IV zprávy o diagnostice a léčbě hypertenze Národního vzdělávacího programu pro odhad hmotnosti myokardu levé komory by měl být použit následující vzorec:

MMLZH = 0,8х (1,04hTMZhP + KDR + TZSLZH) ³ - KDР ³ +0,6,

Kde MMLV - komory hmotnost levé (g) IVST - interventricular tloušťky septa (cm) BAK - velikost levé komory na konci diastoly (cm) TZSLZH - tloušťka sgenki zadní levá komora (cm).

Vzhledem k tomu, že hmotnost myokardu je úzce spojena s celkovou hmotností a schopností rozvoje, více informativní míra hypertrofie levé komory je index levé komory hmoty, vyrovnávací vlivu nadváhy Na základě tohoto ukazatele. Hmotnostní index levé komory se vypočte jako poměr LVDM k hodnotě růstu (m), zvýšené na hodnotu 2,7. Hodnota tohoto indikátoru se porovnává s percentilními tabulkami. Jediným tzv. Přísným kritériem indikujícím přítomnost hypertrofie je index LVML, který se rovná nebo přesahuje hodnota 51 g / m ^2.7. Tato hodnota odpovídá 99. Percentilu ukazatele u dětí a dospívajících. Tato hodnota indexu LVDM je úzce spojena s vysokým rizikem nežádoucích výsledků hypertenze u dospělých pacientů. Hypertrofie myokardu se objevuje u 34-38% dětí a dospívajících s arteriální hypertenzí. Asi 55% dospívajících s arteriální hypertenzí má index LVDM nad 90. Percentilem a 14% přesahuje 51 g / m ^2.7.

Arteriální hypertenze je spojena s procesem přeměny myokardu. Například, koncentrický hypertrofie myokardu, který je prediktivní pro vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací u dospělých, byla pozorována u 17% dětí, 30% došlo k excentrické hypertrofie, konjugát s menším rizikem komplikací v dospělosti. Detekce hypertrofie levé komory je velmi důležitá, protože slouží jako absolutní indikace pro stanovení antihypertenzní léčby. Je třeba zdůraznit, že definice indexu LVDM by měla být provedena v dynamice, aby bylo možné zhodnotit účinnost léčby. Detekce hypertrofie levé komory - více nepříznivý prognostický faktor pro hodnocení závažnosti hypertenze ve srovnání se změnami v tloušťce carotis (intima index / media) a identifikační mikroalbuminemii.

Několik studií ukázalo vztah mezi hypertenzí a retinopatií.

Diagnostika psychologických charakteristik adolescentů s arteriální hypertenzí

Citlivost kardiovaskulárního systému adolescentů na emocionální vlivy je určována ústavně-typologickými a osobnostními charakteristikami. V tomto ohledu je v průzkumu adolescentů s arteriální hypertenzí vhodné zahrnout psychologické testování pomocí testů Eysenck, Spielberger, Wolff. Výběr těchto testů je způsoben vysokou informativností a snadnou implementací. Jejich chování nevyžaduje účast psychologa k dispozici pediatrovi, kardiologovi.

Test Eysenck umožňuje identifikovat charakteristiku adolescentů. Pod extroversionem se rozumí takové osobnostní rysy jako společenská, kontakt, aktivita, veselost, optimismus, agresivita, individualita. Extroversion je typický pro dospívající období. Pod introverzí se rozumí takové osobnostní rysy jako omezení, tendence k introspekci a vnitřní zkušenosti, přísná kontrola nad emocemi a pocity. U dospívajících s arteriální hypertenzí je intraverze typičtější.

Intraversion je kombinován se zvýšenou sympatikotonickou aktivitou. Na emoční labilitě jsou vysoké indexy v rozsahu "neurotiky".

Vztah mezi hypertenzí a úzkostí je dobře znám. Podle názoru akademika B.D. Carvaskar, úzkost je duševní stav, rozhodující faktor, kterým je stav nejistoty. Spielbergerův test odhaluje úroveň osobní i reaktivní úzkosti. Osobní úzkost je charakteristika charakteristická pro jedince, reaktivní strach je reakcí na stresovou situaci. U dospívajících s arteriální hypertenzí jsou charakteristické vysoké hladiny reaktivní i osobní úzkosti ve Spielbergerově testu.

Wolfův test odhaluje chování charakteristické pro chování typů A a B. Klasické psychologické charakteristiky typu A chování - žízeň po soutěži, pocit nedostatku času, agrese, nepřátelství, odhodlání, touha po vedení, vysoký stupeň kontroly nad chováním v situacích ohrožujících nežádoucích výsledků na toto téma. Děti s chováním typu A jsou podrážděné při stresu a agresivní během hry. Typ A je častější u chlapců než u dívek. Kromě toho, chlapci jsou charakteristické takových komponent typu chování, agrese, a žízeň pro soutěže, která je spojena s velkým uvolnění katecholaminů. Tyto faktory mohou přispět k větší predispozici mužů ve srovnání se ženami na kardiovaskulární onemocnění. Chování typu A se vyznačuje častějším poškozováním cévního endotelu.

Psychologické testování tak může odhalit disadaptivní behaviorální charakteristiky, jako je zvýšená úzkost, tendence k agresivním reakcím, vyžadující psychologickou korekci.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]