Diagnostika užitá v anilologii spondyloarty

Při diagnostice juvenilní spondylitidy bychom se měli řídit stávajícími klasifikačními a diagnostickými kritérii založenými na kombinaci anamnestických údajů, klinických projevů a nezbytných minimálních dodatečných studií:

• Radiografie pánve;
• RTG, MRI a CT páteře a periferních kloubů (za přítomnosti klinických údajů);
• vyšetření oftalmológa na štěrbinové lampě za účelem ověření přítomnosti a povahy uveitidy;
• funkční vyšetření srdce;
• imunogenetická analýza (typování HLA-B27).

Nejpřijatelnější, všeobecně uznávané klasifikační kritéria pro skupinu mladistvých spondylitidy - o kritéria navržená Evropskou skupinou pro studium spondyloartropatie (ESSG), které byly velmi oceňují jejich citlivosti a specifičnosti v rámci mezinárodních studií multicentrických.

Kritéria klasifikace Evropské skupiny pro studium spondyloartropatií

• Bolest v páteři a / nebo artritida (asymetrická, převážně dolní končetiny).
• Jedno nebo více z následujících kritérií (aktuální nebo předchozí):
  • přítomnost v příbuzných prvního nebo druhého stupně příbuznosti ankylozující spondylitidy, psoriázy, reaktivní artritidy, Crohnovy nemoci nebo ulcerózní kolitidy;
  • psoriáza;
  • zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida, potvrzené radiograficky nebo endoskopicky);
  • uretritida, cervicitida nebo akutní průjmy, ke kterým došlo 1 měsíc před nástupem artritidy;
  • přerušovaná bolest v hýždí;
  • bolest v patách;
  • sakroileitidy, potvrzené radiograficky (bilaterální II-IV nebo jednostranný III-IV stupeň).

Klasifikační kritéria spondyloartritida jsou optimální pro odlišení této řady onemocnění s juvenilní revmatoidní artritida, ale zavedení této skupiny z hlediska diagnostiky formulace je nevhodná, protože to znamená, že pojem „nediferencovaných spondylartritidy“ a diagnostikovanou podle MKN-10 diagnózy kódu pro oba M46, tj mimo rubriku juvenilní artritidy (M08). Diagnóza juvenilní chronická artritida (JCA) je nejvhodnější odkázat prespondilicheskih fáze juvenilní ankylosující spondylitidy, kdy se nemoc může ještě nesplňují kritéria obecně uznávaných AC. Že tato diagnóza umožňuje, aby vědomě nesprávnou diagnózu juvenilní revmatoidní artritidou v těch situacích, kdy je pravděpodobnost dalšího spondylitidy. Zaměřit pozornost na předpokládané výsledky oprávněná diagnóza formulace JCA specifikace make „HLA-B27-spojené“ u pacientů, kteří podstoupili Imunogenetické studie byl identifikován HLA-B27 antigen.

Ověření diagnózu juvenilní ankylozující spondylitidou je oprávněn pouze tehdy, pokud v souladu s obecně přijatými mezinárodními kritérii ankylozující spondylitidou, z nichž nejčastější jsou nyní zmocněna ke změně kritérií New York. Mějte na paměti, že tato kritéria jsou orientovány především na zjevném neúspěchu páteře a radiografické důkazy o sakroiliitidy. Tato skutečnost ztěžuje používání těchto kritérií pro diagnostiku časných stádiích onemocnění, zejména u dětí, které zohledňují charakteristiku mladistvého spuštění odloženého zapojení do osového skeletu a obtíže při ověřování radiační sakroiliitidy u dětí a dospívajících Vzhledem k neúplnosti procesů osifikace skeletu.

Modifikovaná kritéria New Yorku pro ankylozující spondylitidu

Kritéria	Symptomy
Radiografické	Sakroiliitida: bilaterální fáze II nebo jednostranná fáze III-IV
Klinická kritéria	Bolest a ztuhlost v dolní části zad, která trvá nejméně 3 měsíce, snižuje fyzické cvičení a nepřesáhne po odpočinku Omezení pohyblivosti bederní páteře v sagitálních a čelních rovinách Snížení exkurze hrudníku ve vztahu k věkové normě
Kritéria diagnostiky ankylozující spondyloartritidy	Diagnóza určité ankylozující spondylitidy je určena přítomností rentgenového záření a alespoň jedním klinickým kritériem Je možné předpokládat pravděpodobnou ankylozující spondylitidu založenou pouze na klinických kritériích nebo pouze na radiologických

K dispozici jsou také diagnostická kritéria (speciálně konstruované pro diagnózu juvenilní ankylosující spondylitidy skupiny německých revmatology), známé v literatuře jako kritéria Garmisch-Partenkirhten, že i přes vysokou citlivostí a specifičností, nejsou dosud uznávaný a neumožňují ověřit diagnózu juvenilní ankylosující spondylitidy .

Kritérium juvenilní ankylosující spondylitidy (Garmish-Partenkirchen, 1987)

Hlavní kritéria	Další kritéria
Asymetrická pauciartritida (méně než pět kloubů), převážně dolních končetin na počátku onemocnění (v prvních 3 měsících)	Polyartritida (více než čtyři klouby) na počátku onemocnění
Entezopatiya	Mužské pohlaví
Bolest v lumbosakrální oblasti	Věk nástupu onemocnění více než 6 let
Akutní Iridocyklitida	Přítomnost antigenu HLA-B27
	Agregace rodiny pro choroby ze skupiny seronegativních spondyloartritid

Dvěma hlavními kritérii nebo jednou nebo dvěma hlavními a dvěma dalšími jsou pravděpodobná juvenilní ankylozující spondylitida; stejná kritéria a radiologicky autentická sakroileitida (dvoustranná fáze II nebo jednostranná, alespoň stupeň III) - určitá mladistvá ankylozující spondylitida.

Vancouverská diagnostická kritéria pro juvenilní psoriatickou artritidu

Určitá juvenilní psoriatická artritida: artritida a typická psoriatická vyrážka nebo artritida a tři z následujících ("malých") kritérií:

• změny v nehty (symptom "náprstník", onycholýza);
• psoriáza u příbuzných v prvním nebo druhém stupni příbuznosti;
• vyrážka podobná psoriázě;
• dakylitrit.

Pravděpodobná juvenilní psoriatická artritida: artritida a dvě ze čtyř malých kritérií.

Hlavní kritéria pro diagnostiku Reiterové nemoci u dětí (triada změn):

• artritida;
• konyunktivit;
• uretritida

Diagnóza enteropathické artritidy (na pozadí chronických zánětlivých onemocnění střev) se provádí v přítomnosti:

• artritida;
• chronické onemocnění střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida), ověřené endoskopickým a histologickým vyšetřením.

Důležitým aspektem diagnostiky mladistvých ankylozující spondylitidy - fyzikálního vyšetření s hodnocením funkčního stavu páteře. Pracovní skupina ASAS (mezinárodní expertní skupina, která sbírá klinické a vědecká data pomocí znaleckých posudků a statistických metod pro lepší uznání a pochopení vývoje AU) doporučuje, aby posoudila pohyblivost páteře je snadno zpracovatelná metody hodnocení, objektivně odrážet změny ve všech částech páteře.

K identifikaci omezení pohybu v sagitální rovině se používá Thomayerových příznak - určení vzdálenosti od konečků prstů až k podlaze při maximálním nakloněný dopředu bez ohýbání kolena. Za normálních okolností by neměla přesáhnout 5 cm. Je třeba mít na paměti, že u pacientů s omezenou schopností pohybu a orientace páteře, ale s dobrou pohyblivostí v kyčelním kloubu může dosáhnout na podlahu, bederní páteř zároveň bude řídit, aniž by je obvyklá pro zdravého člověka oblouku convexity vzhůru. Tento test se použije pro pediatrickou populaci nemá potřebnou specifičnost, neboť je často stanovena u dětí a dospívajících s non-zánětlivé ortopedických patologií a samozřejmost porušení držení těla a fyzické deconditioning dítě.

Pro posouzení mobility bederní páteře se použije Schoberův test: v pozici pacienta, který stojí na střední čáře zad, označí bod na imaginární čáře spojující zadní horní konce ileu. Pak označte druhý bod, 10 cm nad prvním. Pak je pacient požádán, aby se co nejvíce ohnul dopředu, aniž by ohýbal kolena, a v této poloze se měří vzdálenost mezi dvěma body. Obvykle by se měla zvýšit na 15 cm nebo více. Je třeba vzít v úvahu, že v tomto testu je hodnocen funkční stav správné bederní páteře, který je později postižen dětskou ankylozující spondylitidou po dolním hrudním oddělení. Více informativnější je upravený Shoberův test, který se liší od předchozího, protože označuje dva body 5 a 15 cm nad čarou spojující zadní horní ramena iliakálních kostí. Zahraniční vědci na základě populačních studií u dětí a dospívajících různých pohlaví a věku stanovili a zmenšili na příslušné tabulky normální hodnoty pro modifikovaný Schoberův test.

Kritéria brát v úvahu omezení diagnózou mobility bederní páteře ve dvou rovinách, takže je třeba odhadnout pohyb bederní páteře a ve frontální rovině. Za tímto účelem se v této části používá měření bočního ohybu. Nejprve, definují vzdálenost mezi špičkou prostředníku a podlahu, po kterém je pacient požádán, aby ohýbat do stran (bez trupu vpřed a ohýbání kolena), a tato vzdálenost se měří znovu pomocí svislou čáru stojící na podlaze. V takovém případě se odhaduje rozdíl mezi počáteční vzdáleností a vzdáleností po sklonu. Obvykle by tento rozdíl měl být alespoň 10 cm.

Pro posouzení funkce hrudní páteře se provádí Ottův test, určující vzdálenost mezi dvěma body: na úrovni VII krční stavce a 30 cm pod. Obvykle se při naklonění zvyšuje o 5 - 7 cm. Je třeba zdůraznit, že je nutné tuto zkoušku správně provést s požadavkem maximálního vyrovnání zpětného pohybu před zahájením měření. Má nízkou specifičnost, jelikož pacienti s juvenilní kyfózou (Scheuermanova-Mauova nemoc) často vykazují nižší hodnoty ve srovnání s pacienty s ankylozující spondylitidou u mladistvých.

Omezení hrudníku exkurze - důležitým testem uložena v kritériích pro diagnózu ankylozující spondylitidy, která může naznačovat, že zapojení do patologického procesu pobřežních-obratlů a žeber hrudní kloubů. Exkurze hrudníku - rozdíl mezi obvodem v průběhu inspirace a výdechem na úrovni IV žebra. V normě (podle pohlaví a věku) by měla být nejméně 5 cm.

S je nutné zapojení postupu krční páteře zhodnotit mobilitu ve všech směrech, stejně jako v juvenilní ankylozující spondylitidy, na rozdíl od degenerativním onemocněním plotének, porušil všechny druhy pohybů. Protahování krční páteře se vyhodnocuje měřením vzdálenosti Chin-hrudní kost, která za normálních okolností by měla být 0 cm. Za účelem stanovení závažnosti cervikální použití kyfóza příznak Forestier, měření vzdálenosti od týla ke stěně instalaci pacienta zpět ke stěně přitisknutou lopatek v něm, hýždě a paty . Neschopnost získat krk ke zdi ukazuje léze krční páteře, a vzdálenost, měřená v centimetrech, může sloužit jako dynamický ukazatelem jeho závažnosti.

Otočení a sklony v krční páteři se měří pomocí goniometru a normální úhel natočení by měl být alespoň 70 ° a úhel bočního sklonu by měl být alespoň 45 °.

Instrumentální studie pomáhají při zjišťování zánětlivých a strukturálních změn v muskuloskeletálním systému.

Radiologické zhodnocení porážce osového skeletu u dětí a dospívajících představuje značné obtíže z důvodu neúplnosti procesů osifikace skeletu. Je známo, že X-ray pánve v dětství intaktní kloubní povrch sakroiliakálního kloubu může zcela plynulé a jasné, že jsou často nerovnoměrné štěrbiny mají šířku, která může být chybně interpretován jako projev sakroiliitidy. Avšak i přes značné závažnosti zóny mohou identifikovat zárodečné nesporné radiograficky sakroiliakálních kloubů, např osteoskleróza s tzv jevu psevdorasshireniya spára vyjádřena nebo izolované kosti eroze s „můstky“, odpovídající fázi III a dokonce i kompletní ankylózou.

Existuje několik stupňů radiologického hodnocení sakroiliitidy. Nejčastější a nejznámější rozdělení na čtyři stupně podle Kellgrenu (zahrnuté v diagnostických kritériích).

Rentgenové stadia sakroileitidy podle Kellgrenových kritérií (New York)

Stage	Změny	Vlastnosti
0	Norm	Žádné změny
1	Podezření na sakroiliitidu	Podezření na změny (rozmazané okraje kloubů)
II	Minimum	Malé lokální oblasti eroze nebo sklerózy bez změn šířky kloubního prostoru
III	Střední	Mírně nebo výrazně zřetelné znaky sakroileitidy: eroze, roztroušená skleróza, zúžení nebo částečná ankylóza kloubu
IV	Významné	Významné změny s úplnou ankylózou kloubu

Tato kritéria jsou podobná pěti stádiím sakroileitidy, které navrhl C. Dale. Společné funkce obou stupňů:

• Změny v první fázi jsou podezřelé pro sakroiliitidu, tj. Subchondrální osteoskleróza, některé nerovnosti a rozmazanost kloubních povrchů, což nevylučuje možnost normálního rentgenového obrazu souvisejícího s věkem;
• Ve stupni II zahrnují zjevné patologické změny (vyjádřeno osteosklerózy nejen kyčelní ale sakrální stranách prostoru kloubu, psevdorasshirenie prostoru kloubu a / nebo omezené oblasti s erozí).

Podle klasifikace Dale se rozlišují stadia psoriatické artritidy (jednostranné změny) a lib (bilaterální změny); Stupeň III podrobněji odráží možnost regrese subchondrální sklerózy a přítomnosti eroze; IV stupeň - částečná ankylóza (formálně odpovídá stupni III podle Kellgrenova); V etapě - kompletní ankylóza. Pro kvantitativní vyhodnocení léze nadcházejících oddělení páteře navrhl expertní panel ASAS index radiologického vývoje BASRI, který byl hodnocen na kuličkách v následujících pozicích.

• Rentgenový stupeň sakroileitidy (0-4 bodů).
• Rentgenové změny v páteři (přímé a boční projekce bederní a boční projekce cervikální páteře) se skóre závažnosti změn v každém segmentu v následujících třídách:
  • 0 je norma (žádná změna)
  • I - podezření (neexistují žádné zřejmé změny);
  • II - minimální změny (eroze, kvadratizace, skleróza - syndesmofyty na dvou obratlů a více);
  • III - mírné změny (syndesmofyty více než tří stavů ± fúze dvou obratlů);
  • IV - významné změny (fúze s účinkem více než tří obratlů).

Použití při diagnostice lézí axiálního skeletu, zvláště sakroi Leith, CT poskytuje neocenitelnou pomoc při identifikaci změn v případě nedostatečné informace o obsahu rentgenu. Schopnost získat obrázky průřezové sakroiliakálního kloubu umožňuje vizualizovat strukturální změny ve všech částech spojovacích mezer a získat mnohem přesnější obraz z prvních kostních změn (kontinuální vymizením reflexu kostní desky, místní eroze, subchondrální osteoskleróza, psevdorasshirenie mezera). Odhalit časné zánětlivé změny sakroileialnyh kloubů a struktur překrývající páteř Pomáhá MRI však metodika uplatnění této metody v diagnostice Jihoafrické Unie stále potřebuje ve studiu a zdokonalování.

Ultrazvukové zobrazovací metody mohou potvrdit synovitidu v periferních kloubech, což je důležité pro posouzení aktivity a taktiky léčby.

Změny v laboratorních parametrech s juvenilní ankylozující spondylitidou nejsou specifické a nemají významný přínos ani pro diagnostiku, ani pro vývoj taktické léčby. Jak ukazují údaje z různých autorů a našich pozorování v 1/4 pacientů s juvenilní ankylozující spondylitidu, stejně jako v ankylozující spondylitidou dospělých hodnotu ESR a dalších ukazatelů ostrovospalitelnyh nikdy překročit normální hodnoty. Zároveň jde o další 1/4 pacientů charakterizovaných vysokou humorální aktivitu, často tendenci k přetrvávání a ve vzájemném vztahu, zpravidla se závažností periferní artritidy.

Určité klinický význam je HLA-testování, zejména identifikace antigenů a B27 součástí CREG - B7 rpynny ( «zkříženě reaktivní skupina»). Je důležité poznamenat, že Imunogenetické studie byly provedeny nejen diagnostických, prognostických roli jako-B27 je přítomen v genotypu antigenu ne všichni pacienti s juvenilní ankylosující spondylitidy (75-90%), ale jeho přítomnost definuje některé rysy onemocnění. Přeprava HLA-B27-antigenu spojena s vyšší frekvencí polyartritidy, tarzita, zahrnující drobné klouby rukou a nohou, daktylitida, uveitida, přetrvávání laboratorní vysokou aktivitu a vyšší absolutní parametrech aktivity, zejména ESR, CRP a IgA.

Diferenciální diagnostika

V těchto fázích, kde je klinický obraz nemoci je uvedena izolovaný artikulární syndrom, důležitou diferenciální diagnostiku hodnota poskytnout kvalitativní charakteristiky artritidy, zejména pro odlišení juvenilní ankylosující spondylitidy, a onemocnění kruhu spondylartritida.

Diferenciace juvenilní ankylosující spondylitidy a jiné juvenilní spondartritidy založené hlavně na anamnestických údajů chronologickém souvislosti s akutní epizody onemocnění či střevní infekce urinogenous a pacient nebo jeho nejbližší příbuzní kožní psoriázy, Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy. Je třeba zdůraznit znovu, že jasný rozdíl juvenilní ankylosující spondylitida další spondartritidy není vždy možné vzhledem k obecnosti hlavních klinických příznaků, je tendence ke kříži mezi syndromů a nemocí z této skupiny je možnost sestavit klinický obraz juvenilní ankylozující spondylitidy ve výsledku jakéhokoliv spondylitidy.

Nutnou podmínkou pro diferenciální diagnostiku juvenilní ankylosující spondylitidy - odstranění veškeré onemocnění nerevmatického povahy, schopné působit podobně jako juvenilní ankylosující spondylitidy klinické příznaky: sepse a infekce (tuberkulózní, brutselloznogo et al.), Artritida nebo sakroiliitidy, různé patologické stavy pohybového aparátu nezánětlivé geneze (dysplasie osteochondropathy a kol.). Ve vzácných případech může být nutné rozlišovat s hematologickým onemocněním nebo novoobrazrovaniyami. Mezi další malignity „revmatická masku“, zejména kloubní syndrom, ossalgiya a bolesti zad, nejčastěji vyskytují v systémových onemocnění krve, neuroblastom, a primitivní neuroektodermální nádory ze skupiny: (Ewingův sarkom a další.).

U akutních lokálních příznaků axiálních skeletových lézí s významným bolestivým syndromem a nepřítomnosti periferní artritidy dítě především vyžaduje odstranění nereumatických onemocnění.

Akutní projevy artritidy u omezeného počtu kloubů, zejména v kombinaci s příznaky periartikulární léze, vyžadují vyloučení osteomyelitidy, akutní, subakutní a chronické multifokální. U druhého z nich jsou také příznaky axiálních kosterních lézí, někdy s výraznou bolestnou složkou a s prodlouženým průběhem - vývoj destrukce nejen periferních kloubů, ale i vertebrálních těl.

Indikace pro konzultace dalších odborníků

• Očista. Na štěrbinové lampě se každých 3-6 měsíců vyšetřují všichni pacienti s juvenilní artritidou, aby se vyloučil subklinický vývoj uveitidy a komplikace léčby; s oligoartikulární variantou juvenilní artritidy za účelem vyloučení subklinického vývoje uveitidy a komplikací léčby v raném věku a přítomnosti ANF.
• Endokrinologa. Nutnost monitorovat pacienty s juvenilní artritidu vyloučit subklinické rozvoj uveitidy a zdravotních komplikací s těžkými příznaky exogenní hyperkortizolismem, dysplazie, poruchou glukózové tolerance.
• Otolaryngolog. Kontrola je nezbytná k nalezení a dezinfekci ohnisek chronické infekce v nosohltanu.
• Zubař. Identifikujte zubní kaz, dysplazie růstu čelistí, zubů a uhryznutí. Zkontrolujte pacienty s podezřením na "suchý syndrom" (Sjogrenův syndrom).
• Fthisiatrician. Konzultace je nutná s pozitivní reakcí Mantoux, lymfadenopatie, která řeší možnost použití anticytokinové léčby blokátory TNF-a.
• Ortopedista. Pacienti jsou vyšetřováni s funkční poruchou kloubů, růstem kostí v délce, subluxací, pro vývoj rehabilitačních opatření, stanovení indikací pro chirurgickou léčbu.
• Genetik. Konzultace jsou nutné pro několik malých vývojových anomálií, syndromu dysplazie pojivové tkáně.

[1], [2], [3], [4]