Jak je léčena juvenilní ankylozující spondylitida?

Nefarmakologické metody juvenilní ankylozující spondylitidy

Důraz v léčbě juvenilní spondylitidy pacienta ankylozující musí být věnována učení režim řízení, správné generování funkční stereotypu pečlivě navrženy Komplexní terapeutické cvičení (LFK), jehož cílem je omezit statické zatížení, zachování správného držení těla s dostatečnou rozsah pohybu kloubů a páteře. Je důležité orientovat pacienta vykonávat každodenní cvičení, aby se zabránilo dalšího zhoršování kyfózy. Bezpečnostní opatření je třeba zacházet pro použití u pacientů s JIA, kteří mají aktivní (nebo subakutní) příznaky periferní artritidy a / nebo entezitidě, intenzivní LFT a zvláště léčebných procedur, často vyvolává zhoršení. Široce magnetického mohou být použity zejména při léčbě coxitis, elektroforézy s 5% chloridem lithným, hyaluronidáza (ligázy) a dalších anti-fibrotických činidla.

Léčba pro juvenilní ankylozující spondylitidu

Cíle léčby juvenilní ankylozující spondylitidy:

• potlačení zánětlivé a imunologické aktivity procesu;
• úleva od systémových projevů a syndromu kloubů;
• zachování funkční kapacity kloubů;
• prevence nebo zpomalení zničení kloubů, postižení pacientů;
• dosažení remise;
• zlepšení kvality života pacientů;
• minimalizace vedlejších účinků léčby.

Terapeutická taktika mladistvé ankylozující spondylitidy se v podstatě liší od ankylozující spondylitidy u dospělých osob. Závisí to především na spektru klinických projevů onemocnění v jedné nebo jiné fázi onemocnění.

Nesteroidní protizánětlivé léky

NSAID jsou nepostradatelné při léčbě juvenilní ankylozující spondylitidy jako symptomatických látek, které mohou snížit a dokonce zcela zastavit projevy bolesti a zánětu v kloubech.

Seznam nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků povolených pro použití v pediatrické praxi je velmi omezen, zejména u dětí předškolního věku, pro které většina nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) slouží jako léčiva "off-label".

Vzhledem k široké škále nežádoucích účinků vyvolaných NSAID by měla být upřednostněna nová třída nesteroidních sloučenin, tzv. Selektivní inhibitory COX-2. Mezi léky této třídy lze používat pouze nimesulid s malým nebo žádným věkovým omezením, děti jsou předepisovány v dávce 5 mg / kg denně. Meloxikam je povolen pouze u dětí starších 12 let v dávce 0,15-0,25 mg / kg denně.

Tyto léky jsou méně toxické pro trávicí trakt a ledviny s dobrou protizánětlivou aktivitou.

Nimesulid dále vlastnit antihistaminikum a antibradikininovym akce je lékem volby u pacientů s doprovodnými alergických onemocnění a bronchiálního astmatu, a to je považováno za velice rozumnou Patogeneticky léku, protože to je derivát sulfonanilidy, Související sulfasalazin. U pacientů s vysokou aktivitou onemocnění může postupně během 2-3 týdnů akumulace potenciální protizánětlivé selektivní inhibitory COX-2, tj. Výrazný protizánětlivý účinek léků nemůže být tak rychle, jak při použití vysokých dávek indomethacinu a diclofenac. Nicméně, po terapeutického účinku protizánětlivé činidlo je téměř shodná účinnost diklofenaku. Je třeba zdůraznit, že u některých pacientů s vysoce aktivní juvenilní ankylosující spondylitidy, stejně tak jako u dospělých s ankylozující spondylitidou, je selektivní účinnost indomethacinu s nedostatečnou odpovědí na jakékoliv jiné NSAID. Tento pár pacienti musí brát indomethacin, a to navzdory velmi vysoká ze všech NSAID byl výskyt nežádoucích účinků způsobených nich.

Indomethacin se podává dětem rychlostí 2,5 mg / kg tělesné hmotnosti denně. V podobné dávce (2,5-3 mg / kg) se také používá diklofenak. S úspěchem naproxenu může být použita v dávce 10-15 mg / kg (po krátkou dobu potlačit aktivitu - 20 mg / kg) a piroxicam (0,3 až 0,6 mg / kg u dětí starších než 12 let), nelze opomenout, nicméně, , o vysoké gastroenterologické toxicitě těchto látek. Jiné NPVPI s JIA jsou zpravidla neúčinné.

Obecná doporučení týkající se trvání užívání NSAID v případě JIA - orientace na zachování příznaků onemocnění, v první řadě kloubního syndromu. Po zastavení příznaků aktivity by léčba NSAID měla pokračovat po dobu 1,5-2 měsíců.

Základní protizánětlivá léčba juvenilní ankylozující spondylitidy

Indikace pro jmenování (základních) léků modifikujících chorobu - přetrvávající udržování onemocnění periferní artritidou, enthesitidou, uveitidou. Vhodným a patogeneticky odůvodněným je použití jako základní lék sulfasalazinu z výpočtu 30-50 mg / kg / den (celkově ne více než 2 g za den).

Aby se zabránilo vážným vedlejším reakcím možné u malého počtu pacientů s individuální charakteristiky metabolismu (pomalá typu acetylace), celková denní léčebná dávka je dosažena postupně během 1,5-3 týdnů, počínaje od 0,25 g / den pro obecné zdravotní kontroly a analýzu periferní krve. Je nutné vyhnout se užívání sulfasalazinu u pacientů s nefropatií IgA, protože to může zhoršit závažnost močového syndromu.

V posledních letech, juvenilní ankylosující spondylitidy, jako referenční lék začal používat methotrexát v dávce 10 mg / m ² týdně, a u některých pacientů oprávněné použití kombinace methotrexátu a sulfasalazinu. Methotrexát se podává orálně nebo intramuskulárně (subkutánní injekce) v pevném den v týdnu, s parenterální cestou podání, vyznačující se tím lepší snášenlivost a vyšší účinnost díky lepší biologické dostupnosti ve srovnání s perorálním podání. Jmenování methotrexátu je uvedeno v případech přetrvávajícího klinické a laboratorní činnosti a rezistentní k léčbě, a to zejména v kombinaci s erozivní artritidou malých kloubů nohy, recidivující uveitida, stejně jako u pacientů s IgA nefropatie. Pro zlepšení snášenlivosti methotrexátu se také používá kyselina listová. V den jeho přijetí je vhodné zrušit NSAID (zejména diklofenak) nebo snížit dávku.

Významná část pacientů s juvenilní ankylosující spondylitidy základní ošetření se nepoužívá, nebo z důvodu špatné snášenlivosti sulfasalazinu a methotrexátem nemožnost příjmu (např, současná ohniska infekce, virová onemocnění často, erozivní gastroduodenitis) nebo v důsledku nedostatku klinické indikace pro základních prostředků. Naše zkušenost je v souladu s většinou jiných výzkumníků, naznačuje, že podkladové akční léky jsou neúčinné v izolovaných lézí páteře (tzv centrální forma juvenilní ankylosující spondylitidy).

Léčba glukokortikoidů juvenilní ankylosující spondylitida

Někdy je zapotřebí pro zařízení a koritkosteroidov v dávce 0,2-0,5 mg / kg za den, jako ekvivalent vysoké dávky NSAID. Aplikace koritkosteroidov odůvodněné u pacientů s dlouho přetrvávající vysokou aktivitou onemocnění s výraznými posuny perzistentních parametrů humorální imunity, a také v rozvoji systémových projevů, jako je IgA nefropatie spojené nebo uveitidy, za předpokladu, že použití NSAID v přiměřených dávkách neúčinné. Pacienti s převahou symptomů poškození axiálního skeletu, a to zejména pokud jsou vyjádřeny zánětlivou bolest a ztuhlost páteře, snižuje dýchací exkurze účinně třídenní aplikace pulzní terapie methylprednisolon 15 mg / kg (podávanou v jedné kurzu, a software, například, čtvrtletní).

Velmi důležitá je realizace intraartikulárních injekcí, stejně jako zavedení kotritosteroidů v místech nejzřetelnějších enthesitů a tenosynovitidy. U intraartikulárních injekcí se používají kortikosteroidy s prodlouženým účinkem: přípravky betamethasonu, triamcinolonu, méně často metiprednisolon. V evropských zemích a severní Americe se v pediatrické praxi používá hexacetonid téměř výhradně pro intraartikulární injekci triamcinolonu, který v kontrolovaných studiích opakovaně prokázal svou nadřazenost vůči jiným lékům.

Léčba ankytokinovými léky mladé ankylozující spondylitidy

Neustále pokračující hledání účinných prostředků pro patogenní léčbě revmatických onemocnění vedla k zavedení v posledních letech v klinické praxi přípravky anticytokine akčních především blokátory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF-a). Infliximab, který je monoklonální protilátkou proti TNF-a a etanercept (rozpustný receptor TNF-a). Úspěšně začal používat v nejtěžších případech séronegativního spondyloartritidy u dospělých, léky jsou velmi účinné při velmi aktivní během spondylitidy u dětí. Schopnost aktivní využití těchto léčiv je omezeno věkové rozpětí, protože nejsou registrovány pro použití u dětí a mohou být podávány pouze za určitých klinických situacích k překonání drogové refraktivitu v nepřítomnosti kontraindikací (chronické infekce, tubinfitsirovannost riziko nádorů a kol.). Mnohaleté zkušenosti s infliximabu u spondylitidy u dospělých prokázala možnost trvalého snížení aktivity nemoci a zlepšit prognózu. Infliximab je podáván v průměrné dávce 5 mg / kg intravenózně v intervalech 2 týdnů, 4 týdny (mezi druhou a třetí infuzi), a pak každých 8 týdnů. Kontraindikace k použití infliximabu jsou nehygienické infekční ložiska, zejména infekce tuberkulózy.

Pomocí racionálních léčebných režimů u pacientů s juvenilní ankylozující spondylitidu, včasné nápravě jeho neefektivnosti, nebo výskyt nových příznaků může dosáhnout kontrolu nad aktivitou patologického procesu u většiny pacientů a významně zlepšit prognózu.

Vyhodnocení účinnosti léčby juvenilní ankylozující spondylitidy

V klinické praxi, kritéria účinnosti léčby - snížení frekvence a vážnosti recidiv periferní artritidy a entezitidě, snížení laboratorní aktivity, zlepšení funkční kapacity dosažené užívání drog. Účinek použití NSAID, kortikosteroidů (perorální a intraartikulární) a biologických agens se objevuje v krátkém čase - obvykle během prvních několika dnů. Naopak, účinek základních léků modifikující nemoci je kvalifikován očekávat ne dříve než ve 2-3 měsících přijetí s postupným zvýšením účinnosti jako kumulace léku při dlouhodobém užívání.

Ve vědeckém výzkumu a klinických studiích se používají speciální metody k vyhodnocení účinnosti léčby. V AS v dospělých používá kombinovaný index BASDAI (lázeň ankylozující spondylitida Disease aktivita indexu), odhadované na základě dotazování pacienta s použitím 100-mm vizuální analogová stupnice BASDAI pěti klinických parametrů: bolesti páteře, bolesti kloubů, trvání a závažnosti bolesti páteře, únava, stupeň nepohodlí vznikající při palpacích v jakýchkoli oblastech. BASDAI index se nepoužívá při hodnocení efektivity léčby u dětí z důvodu nedostatku validace, stejně jako speciální verze dotazníků. V pediatrické praxi s JIA může být pro tento účel použita technika vyvinutá v posledních letech pro JRA / JIA. Podle této metody se hodnotí šest ukazatelů:

• počet "aktivních" kloubů (zvážit 75 kloubů);
• počet kloubů s omezením funkce (zohlednění 75 kloubů);
• ESR a / nebo C-reaktivní protein;
• celkové posouzení aktivity nemoci podle lékaře (VAS);
• posouzení obecného blahobytu podle názoru pacienta nebo jeho rodičů (VAS);
• Posouzení funkční kapacity pomocí dotazníku dotazníku pro hodnocení kvality dětského zdraví (CHAQ).

Dynamika těchto ukazatelů v procesu léčby dává důvod k posouzení stupně účinnosti: 30% zlepšení indexů umožňuje, aby byl účinek považován za mírně pozitivní, 50% dobrý; 70% - velmi dobrá.

Komplikace a vedlejší účinky léčby juvenilní ankylozující spondylitidy

Druhy vedlejších účinků léčby léky jsou různé a závisí na farmakologické skupině, stejně jako na konkrétním použitém léčivém přípravku.

K spektru nežádoucích účinků obsahují NSAID následující uspořádané v pořadí priority:

• gastropatie je dyspepsie a / nebo rozvoj NSAID indukované poškození sliznic v horní části gastrointestinálního traktu, nejcharakterističtější indomethacin, kyselina acetylsalicylová, piroxicam, diclofenac;
• hepatotoxicita, která je možná s použitím jakéhokoliv NSAID, častěji diklofenakem;
• nefrotoxicita, která se vyskytla při užívání jakýchkoli NSAID, včetně selektivních inhibitorů COX-2;
• myelotoxicita, charakteristický pro fenylbutazon, indometacin;
• nežádoucí reakce na CNS pozorované při použití kyseliny acetylsalicylové, indometacinu a někdy i ibuprofenu;
• zvýšené chondrodestrukce, charakteristické pro indometacin.

Nejvýznamnější vedlejší účinky sulfasalazinu a metotrexát - potenciál hepatotoxicity, stejně jako charakteristické pro skupinu antimetabolitů idiosynkratické nežádoucí účinky, které závisí na individuálních vlastnostech jednotlivého pacienta. Při použití methotrexátu se vyskytují dyspeptické reakce, jejichž frekvence se zvyšuje s prodloužením trvání příjmu léku.

Použití biologických činidel, zejména moderních blokátorů TNF-a, je spojeno s vysokým rizikem vzniku oportunních infekcí a hypotetickým rizikem zvýšení frekvence neoplasmů.

Aby se zabránilo vzniku komplikací a významná část nežádoucích účinků, pomáhá přísné dodržování doporučení ohledně indikací a dávek léčivých přípravků, jakož i sledování nežádoucích účinků.

Chyby a nepřiměřené schůzky

Mezi nejčastější chyby při medikaci juvenilní ankylosující spondylitidy obavy neopodstatněné jmenování glukokortikoidů k vývoji exogenní hyperkortizolismem (nejčastěji v těch situacích, kdy je diagnóza chybně interpretován jako juvenilní revmatoidní artritidy). Někdy nesprávně aplikovat základní léky v případě overdiagnosis spondylitidy u pacientů s periferní artritida a onemocnění páteře nerevmatického povahy. Izolované léze axiální kostra s autentickou juvenilní ankylosující spondylitidy také slouží jako dostatečný důvod pro zpracování zásadou, protože hlavní místo působení patogenetické působení těchto léčiv je periferní artritida a entezitidě. Závažné důsledky mohou způsobit použití aktivní fyzioterapie a balneoterapie u pacientů s "aktivním" periferním artikulem a enthesitidou. Podhodnocení souběžných onemocnění před jmenováním imunosupresivní léčby methotrexátem a biologickými látkami je plné potenciálně nebezpečných komplikací.

Chirurgické metody léčby juvenilní ankylozující spondylitidy

Podle konvenční moudrosti způsobuje mladistvý nástup spondyloartrózy nepříznivou prognózu pro destruktivní léze kloubů, zejména kyčelních kloubů. V tomto ohledu je u 20-25% pacientů s mladistvou ankylozující spondylitidou v dospělosti potřeba endoprotézy velkých kloubů.

U dětských pacientů s pevnými kontrakturách z kyčelních kloubů, může být aplikována s úspěchem málo traumatizující chirurgické léčby - mioadduktofastsiotomiya, využívání distrakční systému, který může zlepšit funkci a nastavit lhůtu pro úspěchy kloubu.

Předpověď počasí

Prognóza života a dlouhodobé uchování funkční schopnosti je obecně příznivá. Při velkém starý juvenilní ankylosující spondylitidy, zpravidla již v dospělosti příčinou invalidity může být zničení kyčelního kloubu, vyžadující kloubu nebo ankilozirovaniya cervikální meziobratlových kloubů. Poškození očí má zřídkakdy nepříznivý průběh; Aortitida zhoršuje prognózu a může být příčinou smrti, což je velmi vzácné. Na úmrtnost v juvenilní ankylozující spondylitida postihuje amyloidóza, v této souvislosti zvláštní význam má včasné a adekvátní léčba aktivním zánětlivým procesem.

Možné způsoby vývoje mladistvé ankylozující spondylitidy a její prognózy by měly být považovány za pediatrickou revmatologii pro odborné poradenství a sociální rehabilitaci dospívajících. U starších pacientů a jejich rodičů je vhodné diskutovat o problému genetického základu choroby jako rizikového faktoru pro budoucí potomstvo. Podle údajů z literatury je riziko, že heterozygotní otec HLA-B27 přenesou onemocnění na syna, ne více než 5% a dcera - ještě méně. Systematický dlouhodobý lékařský dohled s kontrolou laboratorních indikátorů a včasnou korekcí léčby umožňuje významně snížit riziko komplikací ankylozující spondylitidy u mladistvých a zlepšit prognózu.

[1], [2], [3]