Diagnostika juvenilní chronické artritidy

Laboratorní diagnostika juvenilní revmatoidní artritidy

U systémové varianty juvenilní revmatoidní artritidy se často detekuje leukocytóza (až 30-50 tisíc leukocytů) s neutrofilním posunem doleva (až 25-30 % pásových leukocytů, někdy až myelocytů), zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) na 50-80 mm/h, hypochromní anémie, trombocytóza, zvýšení koncentrace C-reaktivního proteinu, IgM a IgG v krevním séru.

U polyartikulární varianty je detekována hypochromní anémie, mírná neutrofilní leukocytóza (až 15x109 ^/ l), sedimentace erytrocytů (ESR) nad 40 mm/h. Někdy je v krevním séru stanoven pozitivní ANF v nízkém titru. Revmatoidní faktor je pozitivní u séropozitivní varianty juvenilní revmatoidní artritidy, negativní u séronegativní varianty. Sérové koncentrace IgM, IgG a C-reaktivního proteinu jsou zvýšené. U séropozitivní varianty juvenilní revmatoidní artritidy je nalezen antigen HLA DR4.

U oligoartikulární varianty s časným nástupem jsou někdy detekovány zánětlivé změny krevních parametrů typické pro juvenilní revmatoidní artritidu. U některých pacientů jsou laboratorní parametry v normálním rozmezí. U 80 % pacientů je v krevním séru detekován pozitivní ANF, revmatoidní faktor je negativní a frekvence detekce HLA A2 je vysoká.

U oligoartikulární varianty s pozdním nástupem klinický krevní test odhalí hypochromní anémii, neutrofilní leukocytózu a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) nad 40 mm/h. Někdy je detekován pozitivní ANF v nízkém titru a revmatoidní faktor je negativní. Sérové koncentrace IgM, IgG a C-reaktivního proteinu jsou zvýšené. Frekvence detekce HLA B27 je vysoká.

Stanovení stupně aktivity onemocnění na základě laboratorních parametrů:

• 0. stupeň - ESR až 12 mm/h, C-reaktivní protein není detekován;
• I. stupeň - ESR 13-20 mm/h, C-reaktivní protein slabě pozitivní („+“);
• II. stupeň - ESR 21-39 mm/h, C-reaktivní protein pozitivní („++“);
• Stupeň III - ESR 40 mm/h nebo více, C-reaktivní protein ostře pozitivní („+++“, „++++“).

Instrumentální metody

V přítomnosti myoperikarditidy EKG projeví známky přetížení levé a/nebo pravé části srdce, poruchy koronárního oběhu a zvýšeného tlaku v systému plicní tepny.

EchoCG umožňuje detekovat dilataci levé komory, sníženou ejekční frakci levé komory, hypokinezi zadní stěny levé komory a/nebo mezikomorového septa; známky relativní insuficience mitrální a/nebo trikuspidální chlopně, zvýšený tlak v plicní tepně; u perikarditidy - oddělení perikardiálních chlopní, přítomnost volné tekutiny v dutině.

Rentgenové vyšetření hrudních orgánů odhaluje zvětšení velikosti srdce v důsledku levých sekcí (méně často celkové), zvýšení kardiotorakálního indexu, zvýšení vaskulárně-intersticiálního vzoru plic skvrnité buněčné povahy, fokální stíny. Při fibrotické alveolitidě v raných stádiích se odhaluje zvětšení a deformace plicního vzoru, s progresí - vláknité zhutnění, buněčné osvícení, vzniká obraz "voštinové" plicní struktury.

Důležitou fází vyšetření pacienta je rentgenové vyšetření kloubů.

Stanovení stadia anatomických změn (dle Steinbrockera):

• Stupeň I - epifyzární osteoporóza;
• Stupeň II - epifyzární osteoporóza, třepení chrupavky, zúžení kloubní štěrbiny, izolované eroze;
• Stupeň III - destrukce chrupavky a kosti, tvorba osteochondrálních erozí, subluxace v kloubech;
• Stádium IV – kritéria stádia III + fibrózní nebo kostní ankylóza.

Dále se určí funkční třída (podle Steinbrockera).

• Třída I: funkční kapacita kloubů a schopnost sebeobsluhy jsou zachovány.
• Třída II: funkční kapacita kloubů je částečně ztracena, schopnost sebeobsluhy je zachována.
• Třída III: funkční kapacita kloubů a schopnost péče o sebe samé jsou částečně ztraceny.
• Třída IV: funkční kapacita kloubů a schopnost péče o sebe jsou zcela ztraceny.

Diferenciální diagnostika juvenilní revmatoidní artritidy

Choroba	Charakteristiky artikulárního syndromu	Poznámky
Akutní revmatická horečka	Polyartralgie bez viditelných změn v kloubech; u revmatoidní artritidy symetrické poškození velkých kloubů dolních končetin bez deformací, migrujícího charakteru, rychle se zmírňuje protizánětlivou terapií NSAID a kortikosteroidy; rozvíjí se 1,5–2 týdny po akutní streptokokové infekci.
Reaktivní artritida	Vyvíjí se 1,5-2 týdny po infekčních onemocněních urogenitálních orgánů způsobených chlamydiemi nebo průjmem způsobeným yersinií, salmonelou, shigellou; asymetrické poškození kloubů, nejčastěji dolních končetin: kolena, kotníky, malé klouby nohou; rozvoj jednostranné sakroiliitidy, tendovaginitidy Achillovy šlachy a plantární fasciitidy, periostitidy tuberkul patní kosti.	Yersinióza se může projevovat horečkou, vyrážkou, artralgií, artritidou, vysokými laboratorními ukazateli a může být „maskou“ systémové varianty juvenilní revmatoidní artritidy; yersinióza je charakterizována olupováním kůže dlaní a chodidel; komplex symptomů, který zahrnuje uretritidu, zánět spojivek, artritidu, léze kůže a sliznic (dystrofie nehtů s keratózou, keratoderma na chodidlech a dlaních), přítomnost HLA-B27, se nazývá Reiterova choroba.
Psoriatická artritida	Asymetrická oligo- nebo polyartritida s poškozením distálních interfalangeálních kloubů rukou a nohou nebo velkých kloubů (kolena, kotníky); rozvíjí se těžká destruktivní (mutilující) artritida s resorpcí kostí, ankylózou; sakroiliitida a spondyloartritida v kombinaci s poškozením periferních kloubů	Na kůži a nehtech se objevují typické psoriatické změny.
Juvenilní ankylozující spondylitida	Léze kloubů dolních končetin (kyčel a koleno)	Charakterizováno přítomností HLA B27, entezopatie; příznaky poškození páteře a sakroiliakálních kloubů se obvykle objevují po několika letech; charakterizováno progresivní destrukcí chrupavky s ankylózou iliosakrálního kloubu
Systémový lupus erythematodes	V počátečním období onemocnění se vyskytuje polyartralgie těkavé povahy a asymetrické poškození kloubů; na vrcholu onemocnění - symetrické poškození kloubů, které není doprovázeno erozemi a přetrvávajícími deformacemi, ranní ztuhlostí.	Potvrzeno přítomností typického erytému obličeje, polyserositidy (obvykle pleuritidy), nefritidy, poškození CNS, leukopenie a trombocytopenie, lupusového antikoagulancia, ANF, protilátek proti DNA, antifosfolipidových protilátek
Systémová sklerodermie	Artralgie, rozvíjející se do subakutní nebo chronické artritidy, klouby jsou postiženy symetricky; proces postihuje malé klouby rukou a zápěstí s minimálními exsudativními projevy, ale výrazným zhutněním měkkých tkání, rozvojem flekčních kontraktur, subluxací	Spolu s charakteristickými kožními a rentgenovými změnami
Hemoragická vaskulitida (Schönleinova-Henochova choroba)	Artralgie nebo artritida, syndrom nestabilního kloubu	Polymorfní, převážně hemoragická vyrážka na dolních končetinách, velkých kloubech a hýždích; v kombinaci s abdominálním a renálním syndromem
Chronická ulcerózní kolitida a Crohnova choroba	Periferní asymetrická artritida s převážným postižením kloubů dolních končetin; spondylitida, sakroiliitida; spojená s aktivitou základního onemocnění	Vysoká míra detekce HLAB27
Tuberkulóza	Těžká artralgie, poškození páteře, jednostranná gonitida, koxitida; rozvíjí se difúzní osteoporóza, marginální kostní defekty, vzácně omezená kostní dutina se sekvestrem; destrukce kloubních konců kostí, jejich posunutí a subluxace; rozlišuje se také reaktivní polyartritida, která se vyvíjí na pozadí viscerální tuberkulózy; charakteristické je poškození malých kloubů.	Souvisí s pozitivními tuberkulinovými testy
Lymská borelióza (systémová klíšťatou přenášená borelióza)	Mono-, oligo-, symetrická polyartritida; možný rozvoj erozí chrupavek a kostí	V kombinaci s erytémem přenášeným klíšťaty, poškozením nervového systému, srdce
Virová artritida	Kloubní syndrom je krátkodobý a zcela reverzibilní.	Vyskytují se u akutní virové hepatitidy, zarděnek, příušnic, neštovic, arbovirové infekce, infekční mononukleózy atd.
Hypertrofická osteoartropatie (Marie-Bambergerův syndrom)	Deformace prstů ve tvaru „paliček“, hypertrofická periostitida dlouhých tubulárních kostí, artralgie nebo artritida s výpotkem do kloubní dutiny; symetrické léze distálních kloubů horních a dolních končetin (zápěstí, tarsus, kolenní klouby)	Vyskytuje se u tuberkulózy, fibrotizující alveolitidy, rakoviny plic, sarkoidózy
Hemofilie	Doprovázeno krvácením v kloubech s následnou zánětlivou reakcí a výpotkem; postiženy jsou kolenní klouby, méně často loketní a kotníkové, zápěstní, ramenní a kyčelní klouby; poměrně vzácně klouby rukou, nohou a meziobratlové klouby.	Začíná v raném dětství
Leukémie	Ossalgie, létající artralgie, asymetrická artritida s ostrou konstantní bolestí v kloubech, exsudativní složkou a bolestivými kontrakturami	Měl by být vyloučen u systémových variant juvenilní revmatoidní artritidy.
Neoplastické procesy (neuroblastom, sarkom, osteoidní osteom, metastázy u leukémie)	Může být doprovázeno myalgií, ossalgií, artralgií, monoartritidou; charakterizováno silným bolestivým syndromem v periartikulárních oblastech, závažným celkovým stavem, který nekoreluje s aktivitou artritidy.	Spolu s typickými hematologickými a radiologickými změnami
Hypotyreóza	Artralgie s mírným otokem měkkých tkání a nezánětlivým výpotkem do kloubní dutiny; postiženy jsou kolenní, kotníkové a ruční klouby, může se rozvinout symptom karpálního tunelu	Charakterizováno poruchami formování kostry, pomalým růstem dlouhých tubulárních kostí a osifikací, osteoporózou, svalovou slabostí, myalgií
Septická artritida	Začíná akutně; často se vyskytuje jako monoartritida s těžkou intoxikací, zvýšenou teplotou a známkami zánětu akutní fáze, což není typické pro oligoartritid s časným nástupem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]