Diagnostika funkční dyspepsie u dětí

Diferenciálně diagnostická opatření pro funkční dyspepsii se provádějí ve 3 fázích.

• I - identifikace pacientů s vysokým rizikem organické dyspepsie na základě anamnestických, klinických a dostupných laboratorních údajů. doporučení k urgentnímu gastroenterologickému vyšetření.
• II - eliminace nebo korekce etiologických faktorů a patogenetických mechanismů funkční dyspepsie u skupiny dětí s nízkým rizikem organické dyspepsie.
• III - stanovení formy funkčních gastrointestinálních poruch v souladu s klasifikací.

Mezi onemocněními, která tvoří skupinu organické dyspepsie u dětí, je nejvýznamnější žaludeční a dvanáctníkový vřed; prevalence tohoto onemocnění je 1 na 1000 obyvatel ve věku 0 až 14 let. U malých dětí jsou případy peptického vředu ojedinělé, ve věkové skupině 4-9 let prevalence nepřesahuje 0,4 % a u dospívajících dosahuje incidence peptického vředu 3 na 1000. Vzácnějšími příčinami organické dyspepsie v dětství jsou chronická cholecystitida a pankreatitida, cholelitiáza (žlučový kaz), gastrointestinální divertikulitida.

Klinická diagnóza uvedených onemocnění není snadným úkolem ani pro zkušeného gastroenterologa, nicméně exacerbace, a zejména komplikace, jsou doprovázeny velmi živými příznaky, v literatuře označovanými jako úzkostné příznaky.

Příznaky úzkosti u organické dyspepsie

Příznaky	Nemoci	Komplikace
Intenzivní a neustávající bolest	Peptický vřed, cholecystitida, pankreatitida, cholelitiáza, divertikl	Penetrace, perforace, obstrukce, divertikulitida
Zvýšená teplota, intoxikace, zánětlivé změny v krvi	Cholecystitida, pankreatitida, cholelitiáza, divertikul	Absces, empyém, obstrukce, divertikulitida
Krev ve zvratcích nebo stolici, bledost, slabost, mdloby, pokles krevního tlaku, anémie	Vředová choroba, divertikul	Krvácející
Úbytek hmotnosti	Závažná celková onemocnění s abdominálním syndromem, nádory

Vzhledem k tomu, že vředová choroba převládá ve struktuře dyspepsického syndromu u dětí, je včasná diagnostika tohoto onemocnění považována za prioritní úkol. Epidemiologická kritéria, která zvyšují riziko vředové choroby: věk nad 10 let (= 10krát), příslušnost k mužskému pohlaví (3-4krát), zhoršená dědičnost (6-8krát). Klinicky je přítomnost vředové choroby indikována nočními a "hladovými" bolestmi, silnou vzácnou bolestí, pálením žáhy a kyselým říháním. Pokud má dítě alespoň jeden z uvedených alarmujících příznaků, je přednostně indikována EGDS. Kontraindikace k EGDS jsou akutní poruchy krevního oběhu, plicní a srdeční insuficience, výrazné anatomické a topografické změny jícnu, duševní onemocnění, těžký stav pacienta, riziko krvácení.

Ultrazvuk je neinvazivní a dostupná metoda screeningu patologických stavů. Pokud dítěti nebyl proveden ultrazvuk jater, slinivky břišní a žlučníku delší dobu, je vyšetření indikováno k vyloučení vývojových abnormalit těchto orgánů, nádorů a cyst, cholelitiázy, portální hypertenze a jaterní cirhózy. Prevalence těchto stavů v dětství je nízká a neexistují údaje o tom, že by byla vyšší v populaci pacientů s dyspepsickým syndromem. Nicméně screening těchto onemocnění je nezbytný pro co nejčasnější diagnózu, proto je u dítěte s dyspepsickým syndromem povinný jednorázový ultrazvuk břišní dutiny. Stanovení kontraktilní funkce žlučníku při úvodní návštěvě by mělo být považováno za zbytečné a nepřiměřeně prodlužuje dobu a náklady na vyšetření.

Mezi nejpravděpodobnější etiologické faktory funkční dyspepsie patří psychosociální. Objevení nepříznivé situace v rodině, problémy s vrstevníky, ve škole, zvýšená pracovní zátěž vyžaduje důvěru a trpělivost jak od pacienta, tak od lékaře. Právě tyto situace nejčastěji vedou k rozvoji neurotických reakcí, astenického a úzkostného syndromu.

Astenický syndrom je charakterizován únavou, ztrátou fyzických a psychických sil, vyčerpáním, slabostí, hyperestézií, poruchami spánku, intolerancí běžné zátěže. Úzkost - snížená nálada s pocitem vnitřního napětí, úzkost o sebe nebo blízké, neklid, nadměrná chaotická motorická aktivita, která se zesiluje večer. Četné testy umožňují pediatrům diagnostikovat neurotické syndromy, které vyžadují konzultaci specialisty.

Dyspepsie může hrát roli jednoho z viscerálních příznaků vegetativních dysfunkcí. Pro usnadnění diagnózy a objasnění formy vegetativní gastrointestinální poruchy je vhodné použít modifikovanou tabulku AM Vein.

Známky, které jsou základem studia vegetativního tonusu gastrointestinálního traktu (bez AM Veinu v modifikaci, 2000)

Znamení	Sympatická reakce	Parasympatická odpověď
Slinění	Snížené, husté sliny	Zvýšené, tekuté sliny
Kyselost	Normální	Zvýšené, kyselé říhání, pálení žáhy
Střevní motilita	Snížená, atonická zácpa	Zvýšený průjem, spastická zácpa
Nevolnost	Netypické	Charakteristický
Typ bolesti	Konstantní	Paroxysmální

Prevalence určitých symptomů u pacienta může být použita k posouzení typu vegetativní dystonie a předepsání vhodných vegetativně-tropních léků. Ve většině případů mají děti s funkční dyspepsií převahu parasympatické regulace gastrointestinálního traktu.

Role H. pylori ve vývoji dyspepsického syndromu je stále nejasná. Bylo nezpochybnitelně prokázáno, že perzistence H. pylori způsobuje zánětlivé změny v žaludeční sliznici, ale tyto poruchy často nekorelují s klinickými příznaky dyspepsie. Epidemiologické studie neprokázaly spolehlivé rozdíly ve frekvenci H. pylori ve skupině osob s dyspepsií a bez ní, a proto je testování na H. pylori vhodné pouze v případech, kdy je eradikace patogenu regulována současnými standardy (Maastricht, 2000).

Důležitým faktorem, který může způsobit dyspeptický syndrom, jsou helmintické a parazitární invaze. Za hlavní mechanismus se v tomto případě nepovažuje zánět sliznice horní části gastrointestinálního traktu, ale vliv toxinů na funkční stav svalového a sekrečního aparátu. Kromě lamblií, které jsou prvoky, je známo nejméně 10 helmintiáz, které se vyskytují s dyspeptickým syndromem. Známky invaze: kombinované poškození různých částí gastrointestinálního traktu, alergické stavy, eozinofilie nebo anémie, výrazný astenovegetativní syndrom. V takových případech je nutné koprologické vyšetření s obohacováním nebo koncentrací materiálu (podle Fulleborna, Shulmana nebo metoda obohacení formalinem a etherem). Nativní vyšetření stolice na vajíčka helmintů a cysty lamblií, a to i mnohočetné, nemá dostatečnou citlivost a falešně negativní výsledek studie uvádí lékaře v omyl. Informativnější jsou imunologické vyšetření krve a detekce parazitárních antigenů ve stolici.

Pokud je funkční dyspepsie kombinována se střevními dysfunkcemi, je třeba vyloučit onemocnění, která se vyskytují s malabsorpčním syndromem, jako je deficit laktázy nebo celiakie. Za tímto účelem se provádí koprologické vyšetření, testy na redukované sacharidy a specifické imunologické testy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]