Diagnostika aortální stenózy

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Pokud existují indikace k chirurgické léčbě, doporučuje se konzultace s kardiochirurgem.

Fyzikální diagnóza aortální stenózy

Předpokládaná diagnóza těžké aortální stenózy může být stanovena na základě:

• systolický ejekční šelest;
• zpomalení a snížení pulsu v krčních tepnách;
• difúzní apikální impuls;
• snížení intenzity aortální složky při tvorbě druhého srdečního zvuku s možným paradoxním štěpením.

Vyšetření poslechem

Systolický šelest u aortální stenózy je drsný, objevuje se brzy po prvním tónu, zvyšuje se na intenzitě a dosahuje vrcholu v polovině ejekční periody, poté postupně klesá a mizí před uzavřením aortální chlopně. Šelest je nejlépe slyšet na srdeční bázi, je dobře veden do cév krku. U CAS je na rozdíl od revmatické a bikuspidální aortální stenózy zvýšení závažnosti vady doprovázeno následujícími změnami systolického šelestu:

• snížení jeho intenzity;
• změna zabarvení z drsného na měkký;
• posun auskultačního maxima k srdečnímu hrotu (Galaverdinův příznak).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elektrokardiografie u aortální stenózy

Hlavními elektrokardiografickými indikátory aortální stenózy jsou známky hypertrofie myokardu levé komory a zároveň jejich absence nevylučuje přítomnost i kritické aortální stenózy, zejména u starších osob. Často se pozoruje inverze vlny E a deprese segmentu ST ve svodech s kortikální polohou komorového komplexu. Často se stanoví deprese segmentu ST o více než 0,2 mV, což je nepřímým příznakem souběžné hypertrofie levé komory. Vzácně lze zaznamenat „infarktové“ změny EKG, spočívající ve snížení amplitudy vlny R v pravých hrudních svodech.

Fibrilace síní u pacientů s nekritickou aortální stenózou svědčí o postižení mitrální chlopně. Šíření kalcifikací z aortální chlopně do srdečního převodního systému vede k různým typům atrioventrikulární a intraventrikulární blokády, které se obvykle vyskytují u pacientů se souběžnou kalcifikací mitrální chlopně.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rentgen hrudníku

Obvykle se diagnostikuje kalcifikace aortální chlopně a poststentická dilatace aorty. V pozdějších stádiích se zaznamenává dilatace dutiny levé komory a známky kongesce v plicích. Při současném poškození mitrální chlopně se stanoví dilatace levé síně.

Echokardiografie

Doporučeno pro pacienty s aortální stenózou z následujících důvodů (třída I).

• Diagnóza a posouzení závažnosti aortální stenózy (úroveň důkazu B).
• Vyhodnocení závažnosti hypertrofie levé komory, velikosti komory a funkce levé komory (úroveň důkazu B).
• Dynamické vyšetření pacientů s prokázanou aortální stenózou při změně závažnosti klinických příznaků nebo symptomů (úroveň důkazu B).
• Hodnocení závažnosti vady a funkce levé komory u pacientek s prokázanou aortální stenózou během těhotenství (úroveň důkazu B).
• Dynamické sledování asymptomatických pacientů; ročně u těžké aortální stenózy; každé 1–2 roky u středně těžké a každé 3–5 let u mírné aortální stenózy (úroveň důkazu B).

Závažnost aortální stenózy se posuzuje podle následujících kritérií.

Závažnost aortální stenózy dle 2D echokardiografické studie

Indikátor;		Stupeň
	Já	II.	III.
Plocha aortálního otvoru, cm2	>1,5	1,0–1,5
Průměrný tlakový gradient na aortální chlopni (normální		25–40	>40
Maximální rychlost průtoku krve na síňové chlopni (normální 1,0–1,7) m/s		3,0–4,0	>4,0
Index otevření ventilu, cm2 / m2	-	-

V některých případech existují značné obtíže v diferenciální diagnostice mezi revmatickou a kalcifikující aortální stenózou, jejíž další příznaky jsou uvedeny v tabulce.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Srovnávací charakteristika revmatické a kalcifikující aortální stenózy

Znamení	Kalcifikovaná aortální stenóza	Revmatická aortální stenóza
Stáří	20–50 let	Více než 60 let
Patro	Převážně muži	Převážně ženy
Anamnéza	Historie ARF	Žádná anamnéza ARF
Dynamika symptomů onemocnění	Postupný rozvoj Robertsovy triády (angina pectoris, synkopa, dušnost)	Příznaky jsou neurčité, onemocnění začíná objevením se známek chronického srdečního selhání (76–85 %)
Vlastnosti systolického šumu	Hrubý zvuk lokalizovaný nad aortou a vyzařující do cév krku	Jemný, často melodický šelest („výkřik racka“) nad aortou s převládajícím vedením k vrcholu srdce, kde často dosahuje svého maxima (Gailave-dinův příznak)
II. tón	Oslabený	Normální nebo zesílená
IV tón	Zřídka	Často
Změny v cípcích aortální chlopně	Marginální srůsty, kalcifikace. Imobilizace chlopní s následnou kalcifikací fibrozního prstence aortální chlopně.	Expanze, kalcifikace fibrozního prstence s následným zmenšením plochy otvoru a šířením kalcifikace k cípkům. Zhutnění a ztluštění cípků (aortální skleróza) s dlouhodobě zachovanou pohyblivostí.
Poststenózní dilatace aorty	Velmi vzácné (	Často (45–50 %)
Poškození jiných ventilů	Často	Zřídka
Souběžná onemocnění (arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční)	Vzácně (	Často (>50 %)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Zátěžové testování aortální stenózy

Může být proveden u asymptomatických pacientů s aortální stenózou k detekci symptomů nebo abnormálních změn krevního tlaku (snížení nebo zvýšení systolického krevního tlaku o méně než 20 mmHg) vyvolaných fyzickou námahou (úroveň důkazu B). Zátěžový test není indikován při přítomnosti symptomů aortální stenózy (úroveň důkazu B).

Koronární angiografie

Je indikován u pacientů s aortální stenózou k ověření souběžného onemocnění koronárních tepen a také před náhradou aortální chlopně (AVR) k určení rozsahu chirurgického zákroku.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]