Diagnostika akutní lymfoblastické leukémie

Diagnóza akutní lymfoblastické leukémie se stanoví na základě anamnézy pacienta, fyzikálního vyšetření a laboratorních testů.

Laboratorní diagnostika

Kompletní krevní obraz: počet bílých krvinek může být normální, snížený nebo zvýšený; blastové buňky jsou často, i když ne vždy, detekovány; charakteristická je hyporegenerativní normochromní anémie a trombocytopenie.

Biochemický krevní test: charakteristicky zvýšená aktivita LDH; stanovují se také ukazatele funkce ledvin a jater.

Myelogram: punkce kostní dřeně by měla být provedena alespoň ze dvou bodů (u dětí mladších 2 let jsou to patní kosti nebo tibiální hrbolky, u starších dětí zadní a přední trny kyčelní kosti), aby se odebralo dostatečné množství diagnostického materiálu. Materiál je vhodné odebrat v celkové anestezii. Z každého bodu je nutné provést 8–10 stěrů a také odebrat materiál pro imunofenotypizaci, cytogenetická a molekulárně genetická vyšetření.

Spinální punkce je povinný diagnostický zákrok prováděný specialistou v sedaci a za přítomnosti alespoň 30 000 krevních destiček na µl v periferní krvi (v případě potřeby se před punkcí provádějí transfuze krevní hmoty). K přípravě cytopreparátu je zapotřebí alespoň 2 ml mozkomíšního moku.

Instrumentální diagnostika

Je vhodné (a pokud jsou přítomny neurologické příznaky, tak i povinné) provést CT vyšetření mozku.

Ultrazvukové vyšetření umožňuje určit velikost infiltrovaných parenchymálních orgánů a zvětšených lymfatických uzlin břišní dutiny, pánve a retroperitoneálního prostoru, velikost a strukturu varlat.

Rentgen hrudníku odhalí zvětšení mediastina a pleurální výpotek. Rentgen kostí a kloubů se provede dle indikace.

Pro objasnění diagnózy a vyloučení poškození srdce se provádí elektrokardiografie a echokardiografie. Doporučují se konzultace s oftalmologem a otorinolaryngologem (vyšetření fundusu, paranazálních dutin).

Speciální diagnostické metody

Diagnóza akutní lymfoblastické leukémie je založena na posouzení nádorového substrátu - kostní dřeně, mozkomíšního moku.

Cytologické vyšetření kostní dřeně odhaluje hypercelulárnost, zúžení normálních hematopoetických klíčků a infiltraci nádorovými buňkami - od 25 % až po úplnou náhradu kostní dřeně nádorem.

Morfologická podobnost maligních lymfoblastů a normálních progenitorových buněk vyžaduje stanovení procentuálního zastoupení lymfoblastů v nátěrech kostní dřeně barvených Romanovsky-Giemsou. Morfologická klasifikace akutní lymfoblastické leukémie podle kritérií skupiny FAB (francouzsko-americko-britská kooperativní skupina) umožňuje rozdělení blastů do skupin L1, L2 a L3 na základě stanovení velikosti, struktury jádra, přítomnosti inkluzí a dalších znaků. Více než 90 % případů akutní lymfoblastické leukémie u dětí je klasifikováno jako L1, 5–15 % jako L2, méně než 1 % jako L3. V současné době je akutní leukémie se zralým B-fenotypem (L3) klasifikována jako skupina non-Hodgkinových lymfomů (tato varianta není v této části uvažována).

Cytochemické vyšetření je dalším povinným krokem diagnostiky. Cytochemické barvení odhaluje příslušnost buněk k určité linii diferenciace. Myeloperoxidázové barvení je povinné (reakce buněk patřících do lymfoidní linie diferenciace je negativní). PAS reakce na glykogen pomáhá diferencovat lymfoidní blasty díky charakteristickému granulárnímu barvení cytoplazmy. Sudanově černě je pozitivní barvení u myeloidních buněk s typickým uspořádáním granulí. Kyselá fosfatáza je detekována u T-buněčné leukémie.

Imunofenotypizace je jednou z hlavních studií, která určuje buněčnou příslušnost blastové populace a prognózu onemocnění. Specifické povrchové a cytoplazmatické antigeny T a B lymfocytů se používají jako markery pro identifikaci, určení původu a stadia diferenciace lymfoidních buněk. Použití panelu monoklonálních protilátek proti diferenciačním shlukům a stanovení procenta jejich exprese v dominantní populaci nám umožňuje indikovat, zda leukemický klon u daného pacienta patří do linie T nebo B. Podle moderní klasifikace je diagnóza akutní lymfoblastické leukémie založena na výsledcích imunofenotypizace dominantních buněk.

Cytogenetické a molekulárně genetické metody se v posledních letech široce používají ke studiu leukemických buněk. Tyto metody nám umožňují posoudit stav chromozomálního aparátu - počet chromozomů a jejich strukturální změny (translokace, inverze, delece). Cytogenetické abnormality a DNA index (poměr množství DNA v leukemických buňkách a v buňkách s normálním diploidním karyotypem) jsou významnými prognostickými faktory. Detekce klonálních abnormalit charakteristických pro nádorové buňky daného pacienta nám umožňuje sledovat počet těchto buněk v dynamice onemocnění na molekulárně genetické úrovni a stanovit minimální reziduální buněčnou populaci. Identifikace a molekulární charakterizace genů, jejichž regulace nebo funkce může být poškozena v důsledku chromozomálních změn, přispívá k pochopení molekulárního základu maligní transformace.

Důležitým prognostickým faktorem je posouzení minimální reziduální choroby, tj. posouzení počtu reziduálních leukemických buněk u pacienta v remisi. Technika detekce minimální reziduální choroby zahrnuje identifikaci buněk s abnormalitami karyotypu pomocí cytogenetických metod (lze detekovat jednu abnormální buňku na 100 normálních buněk) nebo polymerázové řetězové reakce (PCR umožňuje detekci jedné abnormální buňky na 105 ^normálních buněk). Velmi citlivou metodou je průtoková cytometrie, která umožňuje detekci buněk s abnormálním imunofenotypem. Vysoká úroveň minimální reziduální choroby po indukci remise nebo před udržovací terapií koreluje se špatnou prognózou.

Prognostické faktory pro výsledek léčby akutní lymfoblastické leukémie

Faktory	Příznivá prognóza	Špatná prognóza
Stáří	Nad 1 rok a do 9 let	Do 1 roku a nad 9 let
Patro	Žena	Samec
Leukocytóza		>50 000 vmkl
Index DNA	>1,16
Počet chromozomů v energetických buňkách	>50
Reakce 8. den léčby	Žádné výbuchy v krvi	V krvi jsou výbuchy
Stav CNS	CNS1	CNS 2 nebo CNS 3
Cytogenetika	Trisomie (+4) nebo (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekulární genetika	TEL/AML1	Přesmyk MLL
Imunofenotyp	B-předchůdci	T-buňka

• CNS - centrální nervový systém.
• DNA - deoxyribonukleová kyselina.
• CNS 1 - absence blastových buněk v mozkomíšním moku.
• CNS 2 - blastové buňky v mozkomíšním moku bez cytózy (
• CNS 3 - blastové buňky a cytóza v mozkomíšním moku (5 £ buněk na µl).

Neuroleukémie

Leukemické buňky se mohou do CNS dostat ze systémového oběhu, migrací přes žilní endotel a petechiálními krváceními (hluboká trombocytopenie v době diagnózy onemocnění je spojena s vysokou frekvencí neuroleukémie). Podle alternativní hypotézy se leukemické buňky mohou šířit přímo z kostní dřeně lebečních kostí do subdurálního prostoru a poté do CNS přes adventicii venul a nervových pochev. Znalost specifického mechanismu penetrace buněk může mít klinické využití: v případech přímé penetrace buněk z kostní dřeně do CNS je nejúčinnější lokální léčba, a to nejen kraniální ozáření, ale i intrathekální podávání chemoterapie. V případě diseminace leukemických buněk ze systémového oběhu má větší význam systémová polychemoterapie. Mechanismus penetrace nádorových buněk do CNS závisí na typu leukemických buněk, jejich počtu v systémovém oběhu a přítomnosti hemoragického syndromu, věku pacienta a zralosti hematoencefalické bariéry. Právě v CNS se naprostá většina nádorových buněk nachází mimo mitotický cyklus; Tyto buňky mohou v mozkomíšním moku přetrvávat velmi dlouho – po celá desetiletí. Přítomnost pouze jedné blastové buňky v 1 μl mozkomíšního moku znamená, že počet těchto buněk v celém likvorovém prostoru je nejméně ^10⁶

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]