Demence s Lewyho tělísky.

Demence s Lewyho tělísky je chronická ztráta kognitivních funkcí charakterizovaná výskytem intracelulárních inkluzí zvaných Lewyho tělíska v cytoplazmě kortikálních neuronů. Toto onemocnění je charakterizováno progresivním zhoršováním paměti, řeči, praxe a myšlení.

Mezi charakteristické klinické rysy demence s Lewyho tělísky patří kolísání duševního stavu, přechodné stavy zmatenosti, halucinace (obvykle vizuální) a zvýšená citlivost na neuroleptika. Demence s Lewyho tělísky je častější u mužů než u žen. Progrese onemocnění může být rychlejší než u Alzheimerovy choroby.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Demence s Lewyho tělísky je třetím nejčastějším typem demence. Nástup onemocnění je obvykle pozorován po 60. roce věku.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Patologicky je demence s Lewyho tělísky charakterizována přítomností změn charakteristických pro Parkinsonovu chorobu (PD) v kombinaci se změnami Alzheimerova typu nebo bez nich. U demence s Lewyho tělísky jsou Lewyho tělíska detekována v kortikálních neuronech v kombinaci se senilními plaky nebo bez změn Alzheimerova typu. Termín „demence s Lewyho tělísky“ navrhla v roce 1995 Mezinárodní pracovní konference k tomuto problému. Dříve se toto onemocnění označovalo jako difúzní Lewyho tělíska, senilní demence s Lewyho tělísky a varianta Alzheimerovy choroby s Lewyho tělísky.

Kortikální Lewyho tělíska, hlavní patologický rys demence s Lewyho tělísky, se vyskytují u 15–25 % pacientů s demencí. Patologické studie ukazují, že pacienti s demencí s Lewyho tělísky jsou často klinicky chybně diagnostikováni jako pacienti s Alzheimerovou chorobou.

Difuzní Lewyho tělísková choroba (DLBD) je charakterizována demencí, psychotickými poruchami a extrapyramidovými (parkinsonskými) příznaky. Kombinace demence, charakterizované kolísáním (někdy prudkým) v její závažnosti, psychotických poruch s přechodnými zrakovými halucinacemi (více než 90 % pacientů) nevyprovokovanými antiparkinsoniky a parkinsonismu, jehož projevy neodpovídají diagnostickým kritériím Parkinsonovy choroby, by měla sloužit jako základ pro podezření na DLBD. DLBD je častější, než je diagnostikována.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy demence s Lewyho tělísky.

Počáteční kognitivní poruchy jsou podobné poruchám jiných typů demence. Extrapyramidové symptomy se však liší od symptomů Parkinsonovy choroby: u demence s Lewyho tělísky se v raných stádiích onemocnění neobjevuje tremor, zpočátku se objevuje axiální rigidita a poruchy chůze a neurologický deficit bývá symetrický.

Kognitivní fluktuace je relativně specifickým příznakem Lewyho tělískové demence.

Období, kdy je pacient bdělý, má srozumitelné chování a orientaci, se mohou střídat s obdobími zmatenosti a nereagování na otázky, která obvykle trvají dny nebo týdny, ale poté opět ustoupí schopnosti navázat kontakt.

Paměť je ovlivněna, ale její deficit je ve větší míře způsoben změnami v úrovni bdělosti a deficity pozornosti než skutečným zhoršením mnestických procesů, takže vzpomínky na nedávné události jsou ovlivněny méně než sekvenční paměť na čísla (schopnost opakovat 7 čísel vpřed a 5 v opačném pořadí). Nadměrná ospalost je běžná. Vizuálně-prostorové a vizuálně-konstruktivní schopnosti (testy na konstrukci, kreslení hodin, opisování obrazců) jsou ovlivněny více než jiné kognitivní funkce. Proto může být demence s Lewyho tělísky obtížné odlišit od deliria a všichni pacienti s výše uvedenými příznaky by měli být vyšetřeni na delirium.

Zrakové halucinace jsou běžné a časté, na rozdíl od benigních halucinací u Parkinsonovy choroby. Sluchové, čichové a hmatové halucinace jsou méně časté.

U 50–65 % pacientů se vyskytují bludy komplexní, bizarní povahy, což se liší od Alzheimerovy choroby, u které jsou častější jednoduché persekutorní bludy. Vegetativní poruchy se obvykle rozvíjejí s výskytem nevysvětlitelných synkopálních stavů. Vegetativní poruchy se mohou objevit současně s výskytem kognitivního deficitu nebo po jeho vzniku. Typická je zvýšená citlivost na antipsychotika.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika demence s Lewyho tělísky.

Diagnóza se stanoví klinicky, ale senzitivita a specificita diagnózy jsou nízké. Diagnóza se považuje (bere v úvahu) za pravděpodobnou při přítomnosti 2–3 příznaků – fluktuací pozornosti, zrakových halucinací a parkinsonismu – a za možnou, pokud je zjištěn pouze jeden z nich. Důkazem potvrzujícím diagnózu jsou opakované pády, synkopy a zvýšená citlivost na antipsychotika. Překrývání symptomů demence s Lewyho tělísky a Parkinsonovy choroby může diagnózu komplikovat. Pokud motorický deficit, který je vlastní Parkinsonově chorobě, předchází a je výraznější než kognitivní porucha, obvykle se stanoví diagnóza Parkinsonovy choroby. Pokud převládá časná kognitivní porucha a změny chování, stanoví se diagnóza demence s Lewyho tělísky.

CT a MRI nejsou pozoruhodné, ale jsou zpočátku užitečné při identifikaci jiných příčin demence. Pozitronová emisní tomografie s deoxyglukózou značenou fluorem-18 a jednofotonová emisní CT (SPECT) s ^123I -FP-CIT (Nw-fluoropropyl-2b-karbomethoxy-3b-[4-jodfenyl]tropanem), fluoroalkylovým derivátem kokainu, mohou být užitečné při identifikaci demence s Lewyho tělísky, ale rutinně se nepoužívají. Definitivní diagnóza vyžaduje mozkovou pitvu.

Klinická kritéria pro diagnózu difúzní Lewyho tělískové choroby (DLBD):

• Povinným příznakem je progresivní pokles kognitivních funkcí ve formě frontálně-subkortikální demence.
• Dále jsou pro pravděpodobnou diagnózu difúzní Lewyho tělískové choroby vyžadovány alespoň 2 z následujících 3 znaků a pro možnou diagnózu difúzní Lewyho tělískové choroby 1 znak:
  • kolísání závažnosti kognitivního poškození
  • přechodné zrakové halucinace
  • motorické příznaky parkinsonismu (nesouvisející s užíváním neuroleptik)

Mezi další diagnostická kritéria pro difúzní Lewyho tělískový syndrom patří: zvýšená citlivost na neuroleptika, opakované pády, synkopální stavy, halucinace jiných modalit.

Spolehlivá diagnóza difúzní Lewyho tělískové choroby je možná pouze patomorfologickým vyšetřením.

Diagnóza difúzní Lewyho tělískové choroby je považována za nepravděpodobnou při přítomnosti symptomů předchozí cévní mozkové příhody, změn v neurozobrazování nebo detekci jakýchkoli jiných mozkových či fyzických onemocnění, která mohou vysvětlit pozorovaný klinický obraz.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferenciální diagnostika

Charakteristiky, které odlišují demenci s Lewyho tělísky od Alzheimerovy choroby a Parkinsonovy choroby:

APOE-64 je rizikovým faktorem pro demenci s Lewyho tělísky. Z hlediska prevalence genotypu APOE-64 však demence s Lewyho tělísky zaujímá mezistupeň mezi Parkinsonovou chorobou a Alzheimerovou chorobou. To může naznačovat, že demence s Lewyho tělísky je kombinací Alzheimerovy choroby a Parkinsonovy choroby.

U pacientů s demencí s Lewyho tělísky (bez souběžných patomorfologických změn Alzheimerovy choroby) je věk nástupu demence nižší a onemocnění častěji než v kombinaci s Alzheimerovými změnami začíná parkinsonismem, ke kterému se následně připojuje demence. Pacienti s demencí s Lewyho tělísky dosahují horších výsledků v testech praxe, ale lépe zvládají testy reprodukce zapamatovaného materiálu a také mají výraznější výkyvy v úrovni bdělosti než pacienti s Alzheimerovou chorobou. Zrakové halucinace jsou častěji pozorovány u demence s Lewyho tělísky než u Alzheimerovy choroby, ačkoli citlivost tohoto znaku v diferenciální diagnostice demence s Lewyho tělísky a Alzheimerovy choroby je poměrně nízká. U demence s Lewyho tělísky se v mozkomíšním moku nacházejí nižší hladiny kyseliny homovanilové než u Alzheimerovy choroby, což pravděpodobně odráží změny v metabolismu dopaminu u demence s Lewyho tělísky. U demence s Lewyho tělísky, stejně jako u Parkinsonovy choroby, dochází k významnému snížení počtu neuronů produkujících dopamin v substantia nigra.

Závažnost demence u Alzheimerovy choroby a demence s Lewyho tělísky koreluje s počtem Lewyho tělísek, sníženou aktivitou cholin acetyltransferázy a počtem neurofibrilárních spletí a neuritických plaků. Na rozdíl od Alzheimerovy choroby však u demence s Lewyho tělísky neexistuje žádný vztah mezi závažností demence a počtem neurofibrilárních spletí v neokortexu ani s hladinou antisynaptofyzinové aktivity, která odráží synaptickou hustotu. U demence s Lewyho tělísky je klidový tremor méně častý, asymetrie parkinsonských symptomů je méně výrazná, ale je pozorována závažnější rigidita než u Parkinsonovy choroby.

Léčba demence s Lewyho tělísky.

Demence s Lewyho tělísky je progresivní onemocnění se špatnou prognózou. Léčba je obecně podpůrná. Rivastigmin 1,5 mg perorálně dle indikace, titrovaný až na 6 mg dle potřeby, může zlepšit kognitivní poruchy. Užitečné mohou být i jiné inhibitory cholinesterázy. Asi polovina pacientů reaguje na antiparkinsonika z důvodu extrapyramidových symptomů, ale psychiatrické projevy onemocnění se zhoršují. Pokud jsou antiparkinsonika potřebná, dává se přednost levadopě.

Tradiční antipsychotika, a to i ve velmi nízkých dávkách, vedou k prudkému zhoršení extrapyramidových symptomů a je lepší je odmítnout.

Léčba parkinsonismu

Antiparkinsonika u pacientů s demencí s Lewyho tělísky často způsobují psychotické poruchy. Pokud parkinsonismus narušuje pacientovi život, lze k jeho nápravě použít levodopu, ale v průměru jsou méně účinné než u Parkinsonovy choroby. Obecně jsou dosud publikované údaje o účinnosti antiparkinsonik u demence s Lewyho tělísky nedostatečné. K redukci rigidity byl také navržen baklofen.

Léčba psychotických poruch

Farmakoterapie halucinací a bludných poruch u pacientů s demencí s Lewyho tělísky je komplikována jejich zvýšenou citlivostí na neuroleptika. U demence s Lewyho tělísky se léčba typickým neuroleptikem zahajuje nižší dávkou a poté se zvyšuje pomaleji než u jiných onemocnění. Klozapin lze použít k léčbě psychotických poruch, ale při užívání tohoto léku je nutné pravidelné sledování klinických krevních testů. Risperidon byl užitečný v jedné otevřené studii, ale v jiné neúčinný. V jedné studii olanzapin snížil závažnost psychotických poruch u pacientů s demencí s Lewyho tělísky, ale často způsoboval zmatenost a ospalost a také zhoršení symptomů parkinsonismu. Údaje o použití jiných atypických neuroleptik, zejména kvetiapinu, ale také remoxipridu, zotepinu, mianserinu a ondansetronu u pacientů s demencí s Lewyho tělísky nejsou v literatuře dosud k dispozici.

Léčba deprese

Deprese se rozvíjí přibližně u poloviny pacientů s Lewyho tělískovou demencí. U Lewyho tělískové demence se vyskytuje přibližně pětkrát častěji než u Alzheimerovy choroby, ale se stejnou frekvencí jako u Parkinsonovy choroby. Deprese významně zhoršuje stav pacienta, zvyšuje úmrtnost a návštěvy zdravotnických zařízení, ale na rozdíl od mnoha jiných projevů Lewyho tělískové demence je léčitelná. Léčba deprese u pacientů s demencí může také zlepšit kognitivní funkce a snížit apatii.

Farmakoterapie

Volba antidepresiva je založena především na profilu vedlejších účinků, protože neexistují žádné důkazy o nadřazenosti účinnosti jednoho či druhého léku u pacientů s demencí s Lewyho tělísky s depresí. Při výběru antidepresiva je důležité zvážit jeho schopnost vyvolat anticholinergní účinek, interagovat s jinými léky, způsobovat ospalost a autonomní poruchy.

Elektrokonvulzivní terapie

Neexistují žádné klinické studie účinnosti elektrokonvulzivní terapie (ECT) v léčbě deprese u pacientů s demencí s Lewyho tělísky. Bylo však prokázáno, že ECT může zmírnit projevy deprese a závažnost motorického postižení u pacientů s Parkinsonovou chorobou. ECT je zmíněna jako jedna z metod léčby deprese u pacientů s demencí a v Praktických pokynech pro léčbu demence vypracovaných Americkou psychiatrickou asociací. ECT lze tedy použít k léčbě deprese u pacientů s demencí s Lewyho tělísky. Umístění elektrod, parametry stimulace a frekvence procedur by měly být zvoleny tak, aby se minimalizoval možný nežádoucí vliv na kognitivní funkce.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Cholinergní látky u demence s Lewyho tělísky

Hladina cholin acetyltransferázy v neokortexu pacientů s demencí s Lewyho tělísky je nižší než u pacientů s Alzheimerovou chorobou. Není divu, že inhibitory cholinesterázy jsou u demence s Lewyho tělísky v průměru účinnější než u Alzheimerovy choroby. V posledních letech byla provedena řada dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studií inhibitorů cholinesterázy (rivastigmin, donepezil), které prokázaly jejich schopnost zlepšit pozornost a další kognitivní funkce a také snížit závažnost poruch chování a psychotických poruch, zejména u pacientů s lehkou až středně těžkou demencí.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Slibné směry pro objevování léků u demence s Lewyho tělísky

Vzhledem k tomu, že kognitivní deficit u demence s Lewyho tělísky zjevně není spojen pouze s Lewyho tělísky, terapeutická intervence by měla být zaměřena i na další patologické procesy, zejména na ty, které vedou k tvorbě amyloidních plaků nebo neurofibrilárních spletí. V souvislosti se vznikem jednotných kritérií pro demenci s Lewyho tělísky je možné provádět klinické studie léků, které byly vyvinuty pro léčbu Alzheimerovy choroby a Parkinsonovy choroby a jsou potenciálně schopny ovlivnit progresi demence s Lewyho tělísky. Slibný je vývoj léků zaměřených na korekci neurochemické nerovnováhy, antioxidantů, neuroprotektivních léků, léků inhibujících produkci amyloidu, fosforylaci tau proteinu, tvorbu neurofibrilárních spletí, syntézu genových produktů APOE-e4, protizánětlivých léků a agonistů glutamátových receptorů.