Deformující osteoartróza interfalangeálních kloubů rukou

Mezi mnoha typy kloubních patologií, které nakonec vedou k úplné ztrátě chrupavčité tkáně v kloubu, je deformující osteoartróza interfalangeálních kloubů rukou jednou z nejčastějších. Četnost tohoto onemocnění se zvyšuje s věkem a projevy jsou značně odlišné - od periodické mírné bolesti a ztuhlosti až po úplnou ztrátu funkce ruky. V raných stádiích se onemocnění nedaří zle léčit. [ 1 ]

Epidemiologie

Hlavním zdrojem bolesti v kloubech prstů je v současnosti deformující osteoartróza. Patologie se vyskytuje převážně u mužů nad 45 let a u žen nad 55 let. Ženy jsou postiženy častěji (přibližně dvakrát častěji).

V postsovětských zemích postihuje deformující osteoartróza asi 17-18 % populace.

Patologie postihuje primárně nosné klouby, a proto se často stává hlavní příčinou předčasného postižení.

Většina pacientů má mnohočetné léze interfalangeálních kloubů. Onemocnění se nejprve projeví v metakarpálním kloubu a osteoartróza ukazováčku se nejčastěji objevuje v metakarpofalangeálních a interfalangeálních kloubech. [ 2 ]

Prostřední prst horní končetiny je obvykle postižen pouze v interfalangeálním kloubu, prsteníček v metakarpálně-zápěstním kloubu a prvním interfalangeálním kloubu a malíček v prvním interfalangeálním kloubu. [ 3 ]

Příčiny osteoartróza interfalangeálních kloubů rukou

Deformující osteoartróza interfalangeálních kloubů ruky je považována za patologii související s věkem, protože se vyskytuje hlavně u lidí starších 55-65 let. Proto se pravděpodobnost vzniku onemocnění s přibývajícími lety výrazně zvyšuje. Existuje předpoklad, že k poškození interfalangeálních kloubů ruky dochází na pozadí zpomalení metabolických procesů v důsledku přirozených změn v těle souvisejících s věkem. [ 4 ]

Chrupavčité struktury malých interfalangeálních kloubů začínají trpět nedostatkem živin, vlhkosti a kyslíku. Na kloubních plochách se objevují ložiska erozí, tloušťka chrupavčité vrstvy se zmenšuje, kloubní mezera se zužuje. Hlavním, ale nikoli jediným patologickým procesem je však destrukce chrupavky. Kostní hlavice jsou ničeny, kloub se deformuje a připojuje se zánětlivá reakce. Rozvoj onemocnění je usnadněn:

• Častá traumatická poranění prstů;
• Hraní určitých sportů;
• Vrozené vady struktury kloubů;
• Infekce, endokrinní a autoimunitní onemocnění, dna;
• Hypotermie rukou;
• Hormonální změny (zejména často u žen s nástupem menopauzy);
• Silný stres.

Zapojení genetických znaků je zatím uvažováno pouze jako teorie. [ 5 ]

Rizikové faktory

Faktory při rozvoji deformující osteoartrózy kloubů rukou mohou být následující:

• Starší věk (55 let a více);
• Profesní zátěž horních končetin, rukou a prstů;
• Nepříznivé pracovní podmínky, pravidelné vystavení chladu, vibracím atd.;
• Traumatická poranění prstů, včetně zlomenin, vykloubení a zhmožděnin;
• Dědičná onemocnění kloubů a pojivové tkáně;
• Metabolické poruchy;
• Hormonální nerovnováha;
• Chronické patologie v těle, infekční a zánětlivé procesy atd. [ 6 ]

Patogeneze

Jednou z nejcennějších funkcí chrupavky je přizpůsobivost kloubu mechanickému tření a namáhání. U zdravého člověka má chrupavka dvě základní složky: matrix pojivové tkáně a chondrocyty, které udržují rovnováhu mezi katabolickými a anabolickými reakcemi. S rozvojem deformující osteoartrózy se tato rovnováha narušuje: začínají dominovat katabolické reakce. Významnou roli v tomto procesu hrají prozánětlivé cytokiny, které ovlivňují produkci proteolytických enzymů chondrocyty a způsobují degeneraci proteoglykanů a kolagenu.

Kromě toho při deformující osteoartróze dochází k nadměrné produkci cyklooxygenázy-2. Jedná se o enzym, který podporuje produkci prostaglandinů, které se podílejí na rozvoji zánětlivé reakce.

Tyto procesy mohou být spuštěny traumatickým nebo zánětlivým poškozením, dysplazií (vrozenou patologií). Částečně k tomu „přispívají“ i faktory, jako je nepříznivá dědičnost, obezita, stáří, ale i zvláštnosti povolání a životního stylu. [ 7 ]

Symptomy osteoartróza interfalangeálních kloubů rukou

Hlavními prvními příznaky rozvoje deformující osteoartrózy interfalangeálních kloubů rukou jsou bolest, zakřivení a ztuhlost prstů. Pacienti se ve většině případů obracejí na lékaře až po objevení se silné a neustálé bolesti, i když je nutné zahájit léčbu v asymptomatickém období, kdy se objevuje pouze mírné nepohodlí a „neposlušnost“ prstů ruky. Postupem času syndrom bolesti začíná obtěžovat nejen po denní fyzické aktivitě, ale i v klidu – včetně noci.

U pacientů s deformující osteoartrózou interfalangeálních kloubů je syndrom bolesti charakterizován heterogenitou a může mít různé mechanismy vzniku. Nepříjemné pocity mohou být tedy způsobeny zánětlivou reakcí, osteofyty, natažením vazů nebo burz, křečí periartikulárních svalů atd.

Odborníci rozlišují několik typů bolestivého syndromu u deformující osteoartrózy:

• Mechanická bolest se objevuje v důsledku denní fyzické aktivity a ustupuje v klidovém stavu. Tento jev je způsoben snížením tlumicích vlastností chrupavky a dalších postižených struktur.
• Neustálá tupá noční bolest je způsobena žilní stází v subchondrálním segmentu kosti a zvýšeným nitrokostním tlakem.
• Krátkodobá „startovací“ bolest (10–20 minut) se objevuje ihned po zahájení pohybů po delším klidovém období (např. po spánku) a následně ustupuje. Tento jev je způsoben třením kloubních povrchů, na kterých se usazují částice ničící kosti a chrupavku.
• Přetrvávající bolest je spojena s reflexní spasticitou blízkých svalových struktur a tvorbou reaktivní synovitidy.

Deformující osteoartróza distálních interfalangeálních kloubů (tzv. Heberdenovy uzlíky) se vyznačuje tvorbou kostních okrajových výrůstků o velikosti hrášku. Osteofyty se nacházejí od prvního do třetího prstu ruky na zevně-laterální kloubní ploše. Patologické projevy obvykle začínají zánětlivou reakcí, pacienti hovoří o bolesti, výskytu ztluštění, usuracích.

Deformující osteoartróza proximálních interfalangeálních kloubů (tzv. Bouchardovy uzlíky) je doprovázena osteofytickými výrůstky lokalizovanými na laterálních částech kloubu, které dávají prstům charakteristický vřetenovitý tvar. Tato patologie je často zaměňována za revmatoidní artritidu.

Erozivní forma osteoartrózy proximálních a distálních interfalangeálních kloubů se vyvíjí poněkud méně často.

Etapy

K dnešnímu dni se hovoří o třech fázích průběhu onemocnění.

• Deformující osteoartróza rukou 1. stupně není doprovázena žádným významným morfologickým narušením kloubních struktur. Problém ovlivňuje pouze funkčnost synoviální membrány a biochemické složení nitrokloubní tekutiny, která vyživuje chrupavčitou tkáň a menisky. Je třeba poznamenat, že klouby postupně začínají ztrácet schopnost odolávat zátěži, která je na ně kladena. Adaptace kloubu je narušena, dochází k přetížení, rozvíjí se zánětlivá reakce a objevují se první bolesti.
• Deformující osteoartróza rukou 2. stupně je charakterizována počátečními projevy destrukce menisků a chrupavky. Kostní struktura „reaguje“ na výsledné přetížení tvorbou okrajových výrůstků – osteofytů, což dále zhoršuje poruchu funkce a syndrom bolesti.
• Deformující osteoartróza rukou 3. stupně se projevuje stále výraznější deformací kloubních ploch, změnami osy prstů. Vazy se stávají neúplnými, zkracují se, klouby získávají patologickou pohyblivost a při zvýšení hustoty burzy dochází ke kontrakturám - ostrým motorickým omezením.

Komplikace a důsledky

Deformující osteoartróza interfalangeálních kloubů ruky postupuje neustále, ale relativně pomalu. Pokud včas kontaktujete lékaře a splníte všechna jejich doporučení, lze průběh onemocnění často výrazně zpomalit a zachovat pohyblivost prstů po mnoho let. Pokud léčbu ignorujete, je možné vytvořit nevratné změny:

• Silné zakřivení prstů;
• Snížení motorické kapacity až po úplnou ankylózu interfalangeálních kloubů ruky;
• Zkrácení ruky, deformity.

Pokud vezmeme v úvahu, že ve většině případů není postižen jeden, ale několik kloubů, jsou funkce horních končetin výrazně omezeny.

Diagnostika osteoartróza interfalangeálních kloubů rukou

Diagnózu deformující osteoartrózy interfalangeálních kloubů ruky potvrzuje charakteristický rentgenový snímek:

• Asymetrické zúžení kloubních prostor;
• Přítomnost okrajových kostních výrůstků a subchondrálních cyst;
• Subchondrální skleróza;
• Občas dochází k zakřivení kostních epifýz.

Ne veškerá instrumentální diagnostika je však indikativní. Například rentgenové snímky a CT vyšetření nezobrazují samotnou chrupavku, jejíž porucha způsobuje patologii. Stav chrupavčité tkáně se posuzuje pouze pomocí MRI. Magnetická rezonance je informativní v jakékoli fázi onemocnění, a to i v raných stádiích, kdy chybí radiologické příznaky, ale příznaky jsou již přítomny.

Artroskopie je však bezpochyby nejinformativnější diagnostickou metodou. Pomocí mikroskopu a speciální sondy chirurg přesně určí rozsah poškození chrupavky:

• 1. stupeň - při dotyku sondou je zaznamenáno změkčení chrupavky;
• 2. stupeň - jsou vizualizovány malé praskliny a léze na povrchu chrupavky;
• Stupeň 3 - částice chrupavčité tkáně prohýbají o 2-3 mm;
• Stupeň 4 - chrupavčitá vrstva zcela chybí, kostní povrch je nechráněný.

Laboratorní testy nenesou žádnou významnou informativní zátěž při detekci deformující osteoartrózy interfalangeálních kloubů ruky, ale mohou být předepsány jako součást diferenciální diagnózy.

Diferenciální diagnostika

Diagnostická kritéria v diagnóze deformující osteoartrózy interfalangeálních kloubů ruky:

1. Dlouhotrvající bolest, motorická ztuhlost.
2. Kostní výrůstky ve dvou nebo více kloubech.
3. Méně než dva otoky v oblasti metakarpofalangeálních kloubů.
4. Kostní výrůstky včetně dvou nebo více distálních interfalangeálních kloubů.
5. Deformace jednoho nebo více kloubů.

U pacientů s podezřením na deformující osteoartrózu interfalangeálních kloubů ruky je třeba vyloučit psoriatickou artritidu, revmatoidní artritidu, hemochromatózu a dnu. Závěr se tvoří na základě typického symptomového komplexu.

Léčba osteoartróza interfalangeálních kloubů rukou

Hlavní směry terapeutického působení při deformující osteoartróze interfalangeálních kloubů ruky:

• Úleva od bolesti;
• Zlepšení funkce postižených kloubů, zachování motorických schopností;
• Inhibice zhoršení patologického procesu, prevence rozvoje komplikací.
• Komplexní léčba zahrnuje použití takových metod:
• Léky (nesteroidní protizánětlivé léky, paracetamol, chondroprotektory);
• Neléková léčba (fyzioterapie, balneoterapie, fyzioterapie, masáže atd.);
• Chirurgické metody (artroplastika atd.).

Léky

Zevní přípravky ve formě mastí a krémů mají analgetický a protizánětlivý účinek, pomáhají zbavit se intenzivních klinických projevů a zlepšit stav pacienta. Většina lokálních prostředků zlepšuje krevní oběh, podporuje regenerační procesy v tkáních. Při deformující osteoartróze interfalangeálních kloubů ruky jsou nejčastěji používanými zevními prostředky:

• Voltaren Emulgel - přípravek s obsahem diklofenaku - zmírňuje bolest, odstraňuje otoky, zvyšuje pohyblivost postiženého kloubu. Gel se aplikuje na postižené interfalangeální klouby ruky až 4krát denně, maximálně po dobu 14 po sobě jdoucích dnů. Analog - externí přípravek Diclac-gel, Diclofenac gel.
• Viprosal B je analgetický a protizánětlivý přípravek na bázi zmijího jedu. Mast se používá na zevně neporušenou kůži, aplikuje se dvakrát denně. Předtím je nutné ověřit, zda pacient není alergický na složky léku.
• Naiz gel je zevní přípravek nimesulidu, který snižuje bolest a ranní ztuhlost. Frekvence použití - až 4krát denně, po dobu dvou týdnů. Možné nežádoucí účinky: svědění, olupování, dočasná změna barvy kůže (nevyžaduje vysazení léku).
• Apizartron - mast na bázi včelího jedu, používá se 2-3krát denně do přetrvávající úlevy od příznaků. Kontraindikace: reakce přecitlivělosti, alergie na včelí produkty. Možné alergické reakce, podráždění kůže, kontaktní dermatitida.
• Nikoflex - prostředek s kapsaicinem, má hřejivé, vazodilatační a rozptylující účinky. Při absenci alergie na složky masti se aplikuje na postižené prsty lokálně, jednou nebo dvakrát denně. Délka léčby je individuální.
• Butadionová mast s fenylbutazonem, používaná k vtírání 2-3krát denně. Nemá systémový účinek, může způsobit zarudnutí, vyrážku na kůži v oblasti aplikace.

Dále předepisujte a perorální léky, které mají protizánětlivý, protiedémový a analgetický účinek:

• Indomethacin - perorálně s jídlem, bez žvýkání, 25 mg 2-3krát denně (v akutním období - až 50 mg třikrát denně). Možné jsou nežádoucí účinky z trávicího systému, což je typičtější při dlouhodobém užívání.
• Ibuprofen - vhodný pro krátkodobé užívání. Užívá se v množství 20-30 mg/kg tělesné hmotnosti denně (1-2 tablety každých 6 hodin), ne však více než 6 tablet během 24 hodin. Při překročení dávkování se mohou objevit bolesti břicha, dyspepsie, gastritida, ulcerózní stomatitida, pankreatitida, perforace.
• Ketorolac - perorálně, jednorázově nebo opakovaně (krátkodobě) v dávce 10 mg ne více než 4krát denně. Možné nežádoucí účinky: bolest hlavy, ospalost, hyperaktivita, psychóza, závratě.
• Nimesulid - předepisuje se na základě doporučené dávky 100 mg dvakrát denně po jídle. Při dlouhodobém užívání je možný rozvoj hepatotoxických projevů - intrahepatální cholestáza, akutní selhání jater (incidence vývoje - 1 případ na 10 tisíc pacientů).
• Etoricoxib - perorálně, dávkování určuje lékař individuálně. Nejpravděpodobnější nežádoucí účinky: otoky, gastroenteritida, úzkost, změny chuti k jídlu.

Jako pomocné látky, které podporují obnovu poškozených struktur interfalangeálních kloubů, předepisujte multivitaminové komplexy a chondroprotektory:

• Structum je přípravek chondroitin sulfátu sodného. Užívá se 1 kapsle (500 mg) dvakrát denně po dlouhou dobu (má akumulační účinek). Mezi pravděpodobné nežádoucí účinky patří: závratě, průjem, kožní vyrážka, otoky.
• Teraflex je komplexní lék, který obsahuje glukosamin sulfát, chondroitin sulfát sodný a ibuprofen. Předepisuje ho lékař podle individuálně navrženého schématu.
• Dona je přípravek glukosamin sulfátu, který při dlouhodobém užívání podporuje obnovu chrupavčité tkáně a objemu intraartikulární tekutiny. Dávkování je individuální.

V případě intenzivních intraartikulárních změn a výrazných klinických příznaků je možné použití antispasmodik a myorelaxancií, stejně jako glukokortikosteroidů. [ 8 ]

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapeutické procedury pomáhají zastavit rozvoj zánětu, zmírnit otoky a zlepšit pohodu pacienta. Díky některým procedurám je také možné aktivovat reparační reakce poškozené chrupavky a zpomalit další progresi osteoartrózy.

Pacientům s deformující se osteoartrózou interfalangeálních kloubů je často předepisována UHF terapie. Procedura zahrnuje vystavení prstů umělému elektrickému poli, pulznímu nebo kontinuálnímu. Během terapeutického sezení se tkáně zahřívají, zlepšuje se krevní oběh a normalizuje se trofika. Průběh sezení je 12 až 15 sezení, což přispívá k prodloužené remisi osteoartrózy.

Další běžnou metodou je laserová terapie, která snižuje otoky, odstraňuje bolest a zabraňuje tvorbě kostních výrůstků. Průměrná doba trvání jednoho sezení je až 30 minut. Terapeutická kúra zahrnuje až 15 procedur.

Elektroforéza se úspěšně používá k přímému transportu léků do kloubních tkání. Nejprve se speciální polštářky navlhčí vhodným roztokem léku, které se poté přiloží na postižené klouby. Dále se pomocí elektrod vytvoří elektrické pole, které upravuje sílu proudu. Léčebná kúra bude vyžadovat až 15–20 sezení.

V rámci lázeňské léčby je možné využít radon, sirovodík, bahenní koupele. Integrovaný přístup umožňuje dosáhnout stabilní a dlouhodobé remise. [ 9 ]

Bylinná léčba

Fytoterapie je dobrým doplňkem tradiční léčby deformující osteoartrózy interfalangeálních kloubů. Léčivé rostliny mají jedinečný terapeutický účinek a zvyšují účinnost mnoha léků. Je nutné se předem poradit s ošetřujícím lékařem.

Dobrý účinek se očekává od obkladů na bázi zelného listu. List lze aplikovat syrový nebo zahřátý nad párou a potřít medem. Zelí se upevní celofánem nebo fólií, navrch se upevní šátkem nebo látkou a nechá se přes noc. Délka léčby - denně po dobu několika týdnů (do trvalého zlepšení zdravotního stavu).

Neméně účinná mast na bázi zelné šťávy, medu, hořčice a alkoholu. Všechny složky se smíchají ve stejných poměrech. Připravená mast se pečlivě ošetří postiženými klouby, izoluje se a uchovává se několik hodin (na noc si můžete udělat obvazy).

Čerstvé listy křenu můžete aplikovat tak, že jimi obalíte každý postižený prst.

Chirurgická léčba

Endoprotéza interfalangeálních kloubů ruky je indikována u pacientů s těžkou deformující osteoartrózou.

Kontraindikace k operaci zahrnují:

• Systémové nebo lokální patologie v akutní fázi;
• Osteoporóza, destrukce kostí bránící spolehlivé fixaci protézy;
• Svalová atrofie v oblasti zamýšleného zákroku;
• Závažné poruchy krve v ruce.

Chirurgický zákrok zahrnuje dvě fáze:

1. Chirurg obnoví normální délku prstu, eliminuje dislokaci nebo subluxaci (pokud je přítomna), jizvu atd.
2. Specialista provádí endoprotézu obloukovitým nebo vlnitým řezem na vnější laterální kloubní ploše, podélně otevře pouzdro a oddělí koncové segmenty kloubních článků prstů. Následně odstraní hlavici proximální kosti a bázi středního článku prstu (při endoprotéze proximálních interfalangeálních kloubů). Protéza se zavádí do zvětšených míšních kanálků.

Kvalita operace je určena kvalifikací a úrovní chirurga. Rehabilitační období trvá několik měsíců. [ 10 ]

Prevence

Preventivní opatření zahrnují vytváření podmínek, které zabraňují traumatizaci a přetížení pohybového aparátu rukou.

Doporučuje se dodržovat pravidla zdravého stravování, zahrnout do denního jídelníčku zeleninu, bobule, ovoce a zeleninu, mořské plody, obiloviny.

Je nežádoucí, aby ve stravě bylo velké množství drobů, červeného masa a alkoholických nápojů.

Pokud máte sklony k patologiím kloubů, musíte pravidelně provádět speciální cvičení pro prsty, vyhýbat se podchlazení, systematicky navštěvovat lékaře k preventivním vyšetřením a včas léčit všechny existující patologické procesy, které mohou mít nepříznivý vliv na pohybový aparát.

Předpověď

Deformující osteoartróza interfalangeálních kloubů má dlouhý průběh s postupným a nevratným zhoršováním klinického obrazu. Pomalá dynamika onemocnění však umožňuje pacientovi zachovat si schopnost pracovat po dlouhou dobu. Závažné případy patologie jsou doprovázeny úplnou destrukcí kloubů se ztrátou jejich motorických schopností: ve většině případů se tvoří ankylóza nebo neoartróza s nepřirozenou pohyblivostí.

Deformující osteoartróza interfalangeálních kloubů ruky může dlouhodobě vést k invaliditě. Včasná lékařská pomoc může výrazně zlepšit stav postižených kloubů a snížit rychlost progrese chorobného procesu.