Deformující artróza interfalangeálních kloubů rukou

Mezi mnoha typy kloubních patologií, které nakonec vedou k úplné ztrátě chrupavkové tkáně v kloubu, je deformující osteoartróza interfalangeálních kloubů rukou jednou z nejčastějších. Četnost takového onemocnění se zvyšuje s věkem a projevy jsou zcela odlišné – od periodické středně silné bolesti a ztuhlosti až po úplnou ztrátu funkce ruky. V časných stádiích se nemoci špatně podléhá medikamentózní terapii. [1]

Epidemiologie

K dnešnímu dni je hlavní zdroj bolesti v kloubech prstů považován za deformující artrózu. Patologie se vyskytuje převážně u mužů nad 45 let a u žen nad 55 let. Častěji jsou postiženy ženy (přibližně dvakrát častěji).

V postsovětských zemích postihuje deformující osteoartróza asi 17–18 % populace.

Patologie postihuje především nosné klouby, a proto se často stává hlavní příčinou časné invalidity.

Většina pacientů má mnohočetné léze interfalangeálních kloubů. Onemocnění se manifestuje nejprve v metakarpálním kloubu, artróza ukazováčku se nejčastěji objevuje v metakarpofalangeálních a interfalangeálních kloubech. [2]

Prostředníček horní končetiny bývá postižen pouze na interfalangeálním kloubu, prsteníček na metakarpálně-zápěstním kloubu a prvním interfalangeálním kloubu a malíček na prvním interfalangeálním kloubu. [3]

Příčiny artróza interfalangeálních kloubů rukou

Deformující artróza interfalangeálních kloubů ruky je považována za patologii související s věkem, protože se vyskytuje hlavně u lidí starších 55-65 let. Pravděpodobnost vzniku onemocnění se proto v průběhu let výrazně zvyšuje. Existuje předpoklad, že léze interfalangeálních kloubů ruky nastává na pozadí zpomalení metabolických procesů v důsledku přirozených změn v těle souvisejících s věkem. [4]

Chrupavkové struktury malých interfalangeálních kloubů začínají trpět nedostatkem živin, vlhkosti a kyslíku. Na kloubních plochách se objevují ložiska erozí, tloušťka vrstvy chrupavky se snižuje, kloubní mezera se zužuje. Ale destrukce chrupavky je hlavním, ale ne jediným patologickým procesem. Hlavy kostí jsou vystaveny destrukci, artikulace je deformována, dochází k zánětlivé reakci. Vývoj onemocnění je usnadněn:

• časté traumatické poranění prstů;
• hraní určitých sportů;
• vrozené vady v kloubní struktuře;
• infekce, endokrinní a autoimunitní onemocnění, dna;
• hypotermie rukou;
• hormonální změny (zvláště často u žen s nástupem menopauzy);
• silný stres.

Zapojení genetických znaků je zatím považováno pouze za teorii. [5]

Rizikové faktory

Faktory ve vývoji deformující osteoartrózy kloubů rukou mohou být následující:

• Vyšší věk (55 let nebo více);
• pracovní namáhání horních končetin, rukou a prstů;
• nepříznivé pracovní podmínky, pravidelné vystavení chladu, vibracím atd.;
• Traumatická poranění prstů, včetně zlomenin, luxací a pohmožděnin;
• Dědičná onemocnění kloubů a pojivové tkáně;
• metabolické poruchy;
• hormonální nerovnováha;
• chronické patologie v těle, infekční a zánětlivé procesy atd. [6]

Patogeneze

Jednou z nejcennějších funkcí chrupavky je adaptabilita kloubu na mechanické tření a namáhání. U zdravého člověka má chrupavka dvě základní složky: matrix pojivové tkáně a chondrocyty, které udržují rovnováhu mezi katabolickými a anabolickými reakcemi. S rozvojem deformující se artrózy je tato rovnováha narušena: začínají dominovat katabolické reakce. Významnou roli v tomto procesu hrají prozánětlivé cytokiny, které ovlivňují produkci proteolytických enzymů chondrocyty a způsobují degeneraci proteoglykanů a kolagenu.

Navíc u deformující se artrózy dochází k nadměrné produkci cyklooxygenázy-2. Jedná se o enzym, který podporuje tvorbu prostaglandinů, které se podílejí na rozvoji zánětlivé reakce.

Tyto procesy mohou být spuštěny traumatickým nebo zánětlivým poškozením, dysplazií (vrozená patologie). Jistý „příspěvek“ mají i takové faktory, jako je nepříznivá dědičnost, obezita, vysoký věk, ale i zvláštnosti profese a životního stylu. [7]

Symptomy artróza interfalangeálních kloubů rukou

Hlavními prvními příznaky rozvoje deformující se artrózy interfalangeálních kloubů rukou jsou bolest, zakřivení a ztuhlost prstů. Pacienti chodí k lékaři ve většině případů až po objevení se silných a neustálých bolestí, i když je nutné zahájit léčbu v asymptomatickém období, kdy dochází pouze k mírnému nepohodlí a „neposlušnosti“ prstů ruky. V průběhu času se syndrom bolesti začíná obtěžovat nejen po denní fyzické aktivitě, ale také v klidu - včetně noci.

U pacientů s deformující se osteoartrózou interfalangeálních kloubů je bolestivý syndrom charakterizován heterogenitou a může mít různé mechanismy vzniku. Nepohodlí tedy může být způsobeno zánětlivou reakcí, osteofyty, natažením vazu nebo burzy, spasmem periartikulárních svalů atd.

Specialisté rozlišují několik typů bolestivého syndromu při deformující osteoartróze:

• Mechanická bolest se objevuje v důsledku denní fyzické aktivity a ustupuje během klidného stavu. Tento jev je způsoben snížením vlastností chrupavky a dalších zúčastněných struktur tlumit nárazy.
• Nepřetržitá tupá noční bolest je způsobena žilní stází v segmentu subchondrální kosti a zvýšeným intraoseálním tlakem.
• Krátkodobá "startovací" bolest (10-20 minut) se objeví ihned po zahájení pohybů po delším klidu (např. po spánku) a následně odezní. Tento jev je způsoben třením kloubních ploch, na kterých setrvávají destruktivní částice kostí a chrupavek.
• Přetrvávající bolest je spojena s reflexní spasticitou blízkých svalových struktur a vznikem reaktivní synovitidy.

Pro deformující se artrózu distálních interfalangeálních kloubů (tzv. Heberdenovy uzly) je charakteristická tvorba kostních okrajových výrůstků velikosti hrášku. Osteofyty se nacházejí od prvního do třetího prstu ruky na vnějším-laterálním kloubním povrchu. Patologické projevy obvykle začínají zánětlivou reakcí, pacienti hovoří o bolesti, výskytu ztluštění, uzurace.

Deformující artróza proximálních interfalangeálních kloubů (tzv. Bouchardovy noduly) je doprovázena osteofytickými výrůstky lokalizovanými na laterálních kloubních partiích, což dává prstům charakteristickou vřetenovitou konfiguraci. Tato patologie je často zaměňována za revmatoidní artritidu.

Poněkud méně často se rozvíjí erozivní forma artrózy proximálního a distálního interfalangeálního kloubu.

Etapy

K dnešnímu dni hovoří o třech fázích průběhu onemocnění.

• Deformující artróza rukou I. stupně není provázena žádným výrazným morfologickým narušením kloubních struktur. Problém se týká pouze funkčnosti synoviální membrány a biochemického složení intraartikulární tekutiny, která vyživuje tkáň chrupavky a menisky. Je třeba poznamenat, že klouby postupně začnou ztrácet schopnost odolat zatížení, které je na ně kladeno. Je narušena adaptace artikulace, dochází k přetížení, vzniká zánětlivá reakce, objevují se první bolesti.
• Deformující osteoartróza rukou 2. stupně je charakterizována počátečními projevy menisků a destrukcí chrupavky. Kostní struktura na vzniklé přetížení „reaguje“ tvorbou okrajových výrůstků – osteofytů, což dále zhoršuje poruchu funkce a syndrom bolesti.
• Deformující artróza rukou 3. stupně se projevuje stále výraznější deformací kloubních ploch, změnami v ose prstů. Ligamenta se nekompletní, zkracují, klouby získávají patologickou pohyblivost a při zvýšení hustoty burzy dochází ke kontrakturám – ostrým motorickým omezením.

Komplikace a důsledky

Deformující artróza interfalangeálních kloubů ruky postupuje neustále, ale poměrně pomalu. Pokud se obrátíte na lékaře včas a splníte všechny jejich schůzky, může být průběh onemocnění často výrazně zpomalen a pohyblivost prstů zachována po mnoho let. Pokud léčbu ignorujete, je možné vytvořit nevratné změny:

• silné zakřivení prstů;
• snížení motorické kapacity až do úplné ankylózy interfalangeálních kloubů ruky;
• zkrácení ruky, deformity.

Vezmeme-li v úvahu, že ve většině případů není postižen jeden, ale více kloubů, jsou funkce horních končetin značně omezeny.

Diagnostika artróza interfalangeálních kloubů rukou

Diagnózu deformující artrózy interfalangeálních kloubů ruky potvrzuje charakteristický rentgenový snímek:

• asymetrické zúžení kloubních prostor;
• Přítomnost okrajových kostních výrůstků a subchondrálních cyst;
• subchondrální skleróza;
• občas zakřivení kostních epifýz.

Ne všechna instrumentální diagnostika je však orientační. Například rentgenové snímky a CT snímky neukazují samotnou chrupavku, jejíž narušení způsobuje patologii. Stav chrupavkové tkáně se hodnotí pouze pomocí MRI. Magnetická rezonance je informativní v jakékoli fázi onemocnění, dokonce i v počátečních stádiích, kdy radiologické známky chybí, ale příznaky jsou již přítomny.

Artroskopie je však nepochybně nejinformativnější diagnostickou metodou. Pomocí mikroskopu a speciální sondy chirurg přesně určí rozsah poškození chrupavky:

• Stupeň 1 - je zaznamenáno změkčení chrupavky při dotyku sondou;
• 2. stupeň - jsou vizualizovány malé praskliny a léze na povrchu chrupavky;
• Stupeň 3 - částice chrupavkové tkáně klesají 2-3 mm;
• Stupeň 4 - vrstva chrupavky zcela chybí, kostní povrch je nechráněný.

Laboratorní testy nenesou významnou vypovídací zátěž při detekci deformující artrózy interfalangeálních kloubů ruky, ale mohou být předepsány v rámci diferenciální diagnostiky.

Diferenciální diagnostika

Diagnostická kritéria v diagnostice deformující osteoartrózy interfalangeálních kloubů ruky:

1. Dlouhodobá bolest, ztuhlost motoru.
2. Kostěné výrůstky ve dvou nebo více kloubech.
3. Méně než dva otoky v metakarpofalangeálních kloubech.
4. Kostěné výrůstky včetně dvou distálních interfalangeálních kloubů nebo více.
5. Deformace jednoho nebo více kloubů.

U pacientů s podezřením na deformující se osteoartrózu interfalangeálních kloubů ruky je třeba vyloučit psoriatickou artritidu, revmatoidní artritidu, hemochromatózu a dnu. Závěr se tvoří podle typického komplexu symptomů.

Léčba artróza interfalangeálních kloubů rukou

Hlavní směry terapeutického působení při deformující osteoartróze interfalangeálních kloubů ruky:

• úleva od bolesti;
• zlepšení výkonnosti postižených kloubů, zachování motorických schopností;
• inhibice zhoršení patologického procesu, prevence rozvoje komplikací.
• Komplexní léčba zahrnuje použití těchto metod:
• léky (nesteroidní protizánětlivé léky, Paracetamol, chondroprotektory);
• neléčivé (fyzioterapie, balneoterapie, fyzikální terapie, masáže atd.);
• chirurgické metody (artroplastika atd.).

Léky

Externí přípravky ve formě mastí a krémů mají analgetický a protizánětlivý účinek, pomáhají zbavit se intenzivních klinických projevů a zlepšují stav pacienta. Většina lokálních léků zlepšuje krevní oběh, podporuje regenerační procesy v tkáních. Při deformující se osteoartróze interfalangeálních kloubů ruky se nejčastěji používají vnější prostředky:

• Voltaren Emulgel - přípravek diklofenaku - zmírňuje bolest, odstraňuje otoky, zvyšuje pohyblivost postiženého kloubu. Gel se aplikuje na postižené interfalangeální klouby ruky až 4krát denně, ne déle než 14 po sobě jdoucích dnů. Analog - zevní přípravek Diclac-gel, Diclofenac gel.
• Viprosal B je analgetikum a protizánětlivé činidlo na bázi zmije. Mast se používá na zevně neporušenou pokožku, aplikuje se dvakrát denně. Předtím je nutné zkontrolovat, zda pacient není alergický na složky léku.
• Naiz gel je zevní přípravek nimesulidu, snižuje bolest a ranní ztuhlost. Frekvence použití - až 4krát denně, po dobu dvou týdnů. Možné nežádoucí účinky: svědění, olupování, dočasné zbarvení kůže (nevyžaduje stažení léku).
• Apizartron - mast na bázi včelího jedu, používá se 2-3x denně do trvalé úlevy od příznaků. Kontraindikace: reakce přecitlivělosti, alergie na včelí produkty. Možné alergické reakce, podráždění kůže, kontaktní dermatitida.
• Nikoflex - znamená s kapsaicinem, má zahřívací, vazodilatační, rozptylující vlastnost. Při absenci alergie na složky masti se aplikuje na postižené prsty fokálně, jednou nebo dvakrát denně. Délka terapie je individuální.
• Butadion - mast s fenylbutazonem, používá se k potírání 2-3x denně. Nemá žádný systémový účinek, může způsobit zarudnutí, vyrážku na kůži v oblasti aplikace.

Dále předepisujte a perorálně léky, které mají protizánětlivý, protiedémový a analgetický účinek:

• Indomethacin - užívá se perorálně s jídlem, bez žvýkání, 25 mg 2-3krát denně (v akutním období - až 50 mg třikrát denně). Jsou možné vedlejší účinky z trávicího systému, což je typičtější pro dlouhodobé užívání.
• Ibuprofen – vhodný ke krátkodobému užívání. Užívá se v množství 20-30 mg/kg tělesné hmotnosti denně (1-2 tablety každých 6 hodin), maximálně však 6 tablet během 24 hodin. Při překročení dávky se může objevit bolest břicha, dyspepsie, gastritida, ulcerózní stomatitida, pankreatitida, perforace.
• Ketorolac - užívá se perorálně, jednou nebo opakovaně (krátkodobě) v množství 10 mg ne více než 4krát denně. Možné nežádoucí účinky: bolest hlavy, ospalost, hyperaktivita, psychóza, závratě.
• Nimesulid – předepisuje se na základě doporučeného dávkování 100 mg dvakrát denně po jídle. Při dlouhodobém užívání je možné vyvinout hepatotoxické projevy - intrahepatální cholestáza, akutní selhání jater (incidence vývoje - 1 případ na 10 tisíc pacientů).
• Etorikoxib - užívá se perorálně, dávkování určuje lékař individuálně. Nejpravděpodobnější vedlejší účinky: edém, gastroenteritida, úzkost, změny chuti k jídlu.

Jako pomocné látky, které podporují obnovu poškozených struktur interfalangeálních kloubů, předepisujte multivitaminové komplexy a chondroprotektory:

• Structum je přípravek chondroitin sulfátu sodného. Užívá se 2x denně 1 kapsle (500 mg) dlouhodobě (má akumulační účinek). Mezi pravděpodobné vedlejší účinky: závratě, průjem, kožní vyrážka, edém.
• Teraflex je komplexní lék, který obsahuje glukosamin sulfát, chondroitin sulfát sodný, ibuprofen. Je předepsán lékařem podle individuálně navrženého schématu.
• Dona je přípravek glukosamin sulfátu, při dlouhodobém užívání podporuje obnovu chrupavkové tkáně a objemu intraartikulární tekutiny. Dávkování je individuální.

V případě intenzivních intraartikulárních změn a výrazných klinických příznaků je možné použití antispasmodik a myorelaxancií a také glukokortikosteroidů. [8]

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapeutické postupy pomáhají zastavit rozvoj zánětu, zmírnit otoky a zlepšit pohodu pacienta. Díky některým postupům je také možné aktivovat reparační reakce poškozené chrupavky a zpomalit další progresi artrózy.

Často pacientům s deformující se artrózou interfalangeálních kloubů je předepsána terapie UHF. Postup zahrnuje vystavení prstů umělému elektrickému poli, pulznímu nebo kontinuálnímu. Během terapeutického sezení se tkáně zahřívají, zlepšuje se krevní oběh, normalizuje se trofismus. Kurz je od 12 do 15 sezení, což přispívá k prodloužené remisi osteoartrózy.

Další častou metodou je laseroterapie, která zmírňuje otoky, odstraňuje bolest a zabraňuje tvorbě kostních výrůstků. Průměrná délka jednoho sezení je do 30 minut. Terapeutický kurz zahrnuje až 15 procedur.

Elektroforéza se úspěšně používá k transportu léků přímo do kloubních tkání. Nejprve se speciální podložky namočí do příslušného lékového roztoku, který se následně aplikuje na postižené klouby. Dále se pomocí elektrod vytváří elektrické pole, které upravuje sílu proudu. Průběh léčby bude vyžadovat až 15-20 sezení.

V rámci lázeňské léčby je možné využít radonové, sirovodíkové, slatinné koupele. Integrovaný přístup umožňuje dosáhnout stabilní a prodloužené remise. [9]

Léčba bylinami

Fytoterapie je dobrým doplňkem k tradiční léčbě deformující artrózy interfalangeálních kloubů. Léčivé rostliny mají jedinečný terapeutický účinek a zvyšují účinnost mnoha léků. Je nutné se předem poradit s ošetřujícím lékařem.

Dobrý účinek se očekává od obkladů na bázi zelného listu. List lze aplikovat syrový, nebo nahřátý nad párou a potřít medem. Zelí je upevněno celofánem nebo fólií, upevněno nahoře šátkem nebo hadříkem, uchováváno přes noc. Délka léčby - denně po dobu několika týdnů (do trvalého zlepšení zdravotního stavu).

Neméně účinná mast na bázi zelné šťávy, medu, hořčice a alkoholu. Všechny složky jsou smíchány ve stejných poměrech. Připravená mast je pečlivě ošetřena postiženými klouby, izolována a udržována po dobu několika hodin (v noci můžete obvazy).

Čerstvé listy křenu můžete aplikovat tak, že jimi obalíte každý postižený prst.

Chirurgická léčba

Uložení endoprotézy interfalangeálních kloubů ruky je indikováno u pacientů s těžkou deformující osteoartrózou.

Kontraindikace chirurgického zákroku zahrnují:

• systémové nebo lokální patologie v akutní fázi;
• osteoporóza, destrukce kosti bránící spolehlivé fixaci protézy;
• svalová atrofie v oblasti zamýšleného zásahu;
• závažné poruchy krve v ruce.

Chirurgická intervence zahrnuje dvě fáze:

1. Chirurg obnoví normální délku prstu, eliminuje dislokaci nebo subluxaci (pokud je přítomna), tkáň jizvy atd.
2. Specialista provádí endoprotézu tak, že na vnějším laterálním kloubním povrchu provede obloukovitý nebo zvlněný řez, otevře pouzdro podélně a oddělí koncové segmenty kloubních článků. Dále odstraní hlavici proximální kosti a spodinu středního článku (při endoprotetizaci proximálních interfalangeálních kloubů). Protéza se vkládá do rozšířených medulárních kanálků.

Kvalita operace je dána kvalifikací a úrovní operatéra. Rehabilitační období trvá několik měsíců. [10]

Prevence

Preventivní opatření zahrnují vytváření podmínek, které zabraňují traumatizaci a přetěžování pohybového aparátu rukou.

Doporučuje se dodržovat pravidla zdravé výživy, zahrnout do každodenní stravy zeleninu, bobule, ovoce a zeleninu, mořské plody, obiloviny.

Je nežádoucí, aby ve stravě bylo velké množství vnitřností, červeného masa, alkoholických nápojů.

Pokud jste náchylní k patologiím kloubů, musíte pravidelně provádět speciální cvičení pro prsty, vyhýbat se hypotermii, systematicky navštěvovat lékaře na rutinní vyšetření, včas léčit jakékoli existující patologické procesy, které mohou mít nepříznivý vliv na pohybový aparát.

Předpověď

Deformující artróza interfalangeálních kloubů má dlouhý průběh, s postupným a nevratným zhoršováním klinického obrazu. Pomalá dynamika onemocnění však umožňuje pacientovi udržet si schopnost pracovat po dlouhou dobu. Závažné případy patologie jsou doprovázeny úplnou destrukcí kloubů se ztrátou jejich motorických schopností: ve většině případů se tvoří ankylóza nebo neoartróza s nepřirozenou pohyblivostí.

Deformující se artróza interfalangeálních kloubů ruky může dlouhodobě vést k invaliditě. Včasná lékařská péče může výrazně zlepšit stav postižených kloubů a snížit rychlost progrese chorobného procesu.