Dědičný syndrom dlouhého Q-T: příznaky, diagnostika, léčba

Syndrom hereditárního dlouhého QT intervalu je geneticky heterogenní patologie s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Syndrom se vyskytuje s frekvencí 1:5000. Vzhledem k relativně nízké prevalenci v dětské populaci je syndrom při absenci adekvátní terapie doprovázen vysokou úmrtností, která dosahuje 70 % v prvním roce od nástupu klinických příznaků. Charakteristickými znaky syndromu jsou prodloužení QT intervalu na EKG [korigovaný QT interval (Q-Tc) více než 440 ms], abnormality v morfologii ventrikulární repolarizace (alterace vlny T), synkopa a familiární koncentrace patologie a případů náhlé srdeční smrti v důsledku život ohrožujících ventrikulárních arytmií.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny dědičného syndromu dlouhého QT intervalu

Autozomálně recesivní forma syndromu dlouhého QT intervalu, Jervell-Lange-Nielsenův syndrom, byla objevena v roce 1957 a je vzácná. Prodloužení QT intervalu a riziko náhlé srdeční smrti v důsledku rozvoje život ohrožujících arytmií jsou u tohoto syndromu spojeny s vrozenou hluchotou. Častější je autozomálně dominantní forma, Romano-Wardův syndrom; má izolovaný „srdeční“ fenotyp. V současné době bylo identifikováno 10 molekulárně genetických variant syndromu (LQ-T 1-10). Spolu se společnými charakteristikami, jako je významné prodloužení QT intervalu na EKG, ataky ztráty vědomí na pozadí život ohrožujících arytmií a případy náhlého úmrtí v rodinách, mají tyto varianty klinické a elektrokardiografické znaky v důsledku specifičnosti elektrolytových poruch způsobených změnami v genech, které modulují funkční aktivitu srdečních iontových kanálů. LQ-T1 je nejčastější a představuje až 70 % případů CYHQ-T. Následuje LQ-T2 a LQ-T3. CYHQ-T může být způsoben mutacemi v genech, které regulují funkce draslíkových nebo sodíkových kanálů, stejně jako membránových složek. Mutace vedou jak ke ztrátě funkce draslíkových kanálů se zpožděnou repolarizací, tak ke zvýšení funkce sodíkových nebo vápníkových kanálů zodpovědných za zpožděné repolarizační proudy. Genetická heterogenita syndromu nebyla dosud plně prozkoumána. Pacienti s CYHQ-T mohou být dlouhodobě registrováni u neurologa s diagnózou epilepsie. Doposud není neobvyklé, že familiární varianta CYHQ-T je detekována až po náhlé smrti jednoho z členů rodiny během první epizody ztráty vědomí v životě.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Příznaky a diagnostika hereditárního syndromu dlouhého QT intervalu

Záchvaty ztráty vědomí u pacientů s dlouhým QT intervalem jsou způsobeny maligní arytmií - tachykardií typu "pirouette" nebo fibrilací komor. Stresové vlivy, jako je emoční vzrušení a vysoká fyzická aktivita, se u pacientů s tímto syndromem stávají arytmogenními faktory. Všichni pacienti, kteří alespoň jednou v životě prodělali synkopu, by měli být zařazeni do skupiny s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti. Míra recidivy život ohrožujících ventrikulárních arytmií se pohybuje v rozmezí 3-5 % ročně. U dětí, které přežily dospívání, má onemocnění méně maligní průběh: frekvence synkop se s věkem snižuje. Délka ztráty vědomí během záchvatů u mladých pacientů je obvykle 1-2 minuty, ale v některých případech může dosáhnout 20 minut. U 50 % pacientů se synkopální formou je záchvat doprovázen tonicko-klonickými křečemi s mimovolním močením, méně často - defekací. Přítomnost záchvatů je považována za absolutní kritérium závažnosti synkopy, protože je známo, že stav bezvědomí je doprovázen záchvaty pouze při dostatečně prodloužené a hluboké mozkové ischemii. Frekvence a počet synkop jsou kritérii pro závažnost onemocnění, ale je třeba poznamenat, že k úmrtí může dojít již během prvního záchvatu ztráty vědomí. To diktuje potřebu určit stupeň rizika náhlé smrti u pacientů se synkopální i nesynkopální formou syndromu. Synkopální stavy u CYHQ-T v důsledku přítomnosti křečové složky by měly být odlišeny od epileptických záchvatů. Za hlavní rozlišovací znak by mělo být považováno rychlé obnovení vědomí a dobrý stupeň orientace po ukončení záchvatu.

Léčba hereditárního syndromu dlouhého QT intervalu

Léčba pacientů se synkopální formou primárního CYHQ-T spočívá v maximálním vyloučení spouštěčů život ohrožujících arytmií specifických pro každého pacienta, stejně jako v vyloučení léků schopných prodloužit QT interval (seznam je pacientům předán při propuštění z nemocnice), stejně jako v povinném dlouhodobém (celoživotním) podávání antiarytmika. Lékem první volby je beta-blokátor (propranolol, atenolol, metoprolol nebo nadolol). U LQ-T3 by měly být beta-blokátory používány s opatrností za monitorování srdeční frekvence, protože výrazné snížení srdeční frekvence zvyšuje disperzi repolarizace a může usnadnit rozvoj tachykardie typu pirueta u této varianty syndromu. Bylo navrženo posílit terapii LQ-T2 předepsáním přípravků draslíku (je žádoucí udržovat obsah elektrolytů v krevní plazmě na maximální přípustné úrovni) v kombinaci s draslík šetřícími diuretiky. U LQ-T3 je indikován mexiletin (antiarytmikum třídy IB) - blokátor sodíkových kanálů. V kombinované antiarytmické terapii, pokud synkopa přetrvává na pozadí monoterapie antiarytmikem u dětí, může být účinné antikonvulzivum karbamazepin. Lék také ovlivňuje inaktivaci sodíkových kanálů - mechanismus pro realizaci 3. varianty syndromu. Pro stabilizaci emočního pozadí v případě zvýšené úzkosti, provokace synkopálních stavů emočním vzrušením se přidává kyselina aminofenylmáselná (fenibut).

Genotyp, který má zásadní vliv na prognózu CYHQ-T, je nezávislým prediktorem náhlé arytmické smrti spolu s výrazným prodloužením Q-Tc-2 intervalu (více než 500 ms), opakovanými synkopami a klinickou smrtí v anamnéze.

Implantace kardioverteru-defibrilátoru je indikována u pacientů s vysokým rizikem náhlé arytmické smrti (klinická smrt v anamnéze nebo opakované synkopy během antiarytmické terapie). Při implantaci moderního antiarytmického zařízení se zpravidla kromě funkcí defibrilátoru využívají i funkce elektrické srdeční stimulace.