Darování krve

Po poměrně dlouhou dobu byla konzervovaná dárcovská krev považována za nejúčinnější a nejuniverzálnější léčbu hemoragické anémie, hypovolemických stavů, poruch metabolismu bílkovin různých etiologií atd. Dárcovská krev byla během Velké vlastenecké války široce používána jako jediná účinná léčba tehdejšího vojenského traumatu - akutní ztráty krve. Postupem času, jak byly vytvářeny a zaváděny do klinické praxe vysoce účinné léky s hemodynamickým, reologickým, antianemickým a hemostatickým účinkem, stejně jako látky, které účinně korigují metabolismus bílkovin a vody a solí, se oblasti použití dárcovské krve výrazně omezily. V současné době musí být krevní transfuze prováděny v souladu s obecnými principy komponentní hemoterapie: krevní transfuze se provádějí striktně podle indikací a s těmi krevními složkami, které pacientovi chybí.

Dárcovská krev: místo v terapii

Navzdory oprávněné propagaci komponentní hemoterapie má použití plné krve své vlastní, byť omezené, indikace: při masivní krevní ztrátě s výrazným hypovolemickým šokem a anemickou hypoxií, sníženém BCC (erytrocyty a plazma), masivních výměnných transfuzích (hemolytická choroba novorozence, akutní hemolýza, toxikóza, chronické selhání ledvin), zejména ve vojenských polních podmínkách, katastrofách, kdy není možnost okamžitě získat dostatečné množství krevních složek. V době míru, zejména při plánovaných operacích, kdy existují indikace k hemotransfuzi, je nutné striktně dodržovat koncept komponentní hemoterapie - transfuzovat pouze nezbytné složky dárcovské krve.

Délka substitučního účinku krevní transfuze závisí do značné míry na počátečním stavu organismu. Zkracuje se při horečnatých stavech, vysoké úrovni katabolismu u popálenin, rozsáhlých chirurgických zákrocích, sepsi, hemolýze a poruchách krevní srážlivosti. Během transfuze a následující 2–3 dny po ní vyvolává dárcovská krev volemický účinek pouze tehdy, pokud objem transfuzované krve nepřesahuje 20–30 % BCC a nedochází k žádným posunům v mikrocirkulaci. Transfuze krve přesahující 30–50 % BCC vede ke zhoršení krevního oběhu, narušení hemodynamické stability a patologickému ukládání krve.

Metoda autotransfuze se doporučuje použít ve všech případech, kdy je indikována transfuze krevních složek k náhradě ztráty krve a u daného pacienta neexistují žádné kontraindikace pro krevní exfuzi.

Výraznější účinek autotransfuzí ve srovnání s použitím homologní krve lze redukovat na následující body:

• vyšší substituční (antianemický) účinek;
• rychlejší pooperační zotavení krve díky stimulaci krvetvorby opakovaným předoperačním darováním krve;
• absence imunosupresivního účinku transfuze;
• ekonomický efekt - zachovává se zásoby homologní krve dárce.

Při rozhodování o krevní transfuzi u pacientů, kteří dostali autologní krev, se doporučuje dodržovat dvě základní pravidla:

• Je lepší nepoužívat předoperační autologní krev (nebo její složky), než ji pacientovi bez indikací transfuzovat;
• Pokud je nutné podat transfuzi velkých dávek krevních složek, je nutné nejprve podat transfuzi autologní krve.

Poslední darování krve by mělo být provedeno nejméně 3-4 dny před operací.

Pacientovi lze doporučit autologní dárcovství, pokud jsou splněny dvě hlavní podmínky: kompenzované funkce orgánů (kardiovaskulární, plicní, metabolické, hematopoetické) a vyloučení akutní generalizované infekce, zejména bakteriemie/sepse.

Autokrev se konzervuje a filtruje. Pokud je do 2–3 dnů po odběru nutná transfuze krve nebo masy autoerytrocytů, doporučuje se krev filtrovat přes leukocytární filtry. Odstranění leukocytů je preventivním opatřením proti izosenzibilizaci na leukocytární antigeny, hemotransmisivním virovým infekcím (cytomegaloviry – CMV), anafylaktickým, alergickým reakcím způsobeným leukoreaginy. Pro leukofiltraci je nejoptimálnější metodou použití systémů pro odběr dárcovské krve sestávajících z několika vzájemně propojených nádob s vestavěným filtrem (uzavřené systémy).

Předoperační hemodiluce - část BCC po exfuzi pacientovy krve je nahrazena krevními náhradami na hladinu hematokritu 32-35 %. Odebraná dárcovská krev se používá k kompenzaci perioperačního krvácení.

Intraoperační hemodiluce je odběr krve přímo na operačním sále po úvodu do anestezie s náhradou plazmatickými náhražkami do úrovně hematokritu alespoň 30 % (ve výjimečných případech až 21–22 %).

Autokrev, konzervovaná v dutině, filtrovaná pro reinfuzi (intraoperační autotransfuze, autokrevní reinfuze) je nejúčinnější tam, kde předpokládaná krevní ztráta může být více než 20 % BCC. Pokud krevní ztráta přesáhne 25–30 % BCC, měla by být reinfuze kombinována s dalšími metodami autohemotransfuze.

Pooperační autotransfuze je vrácení krve pacientovi, která byla uvolněna drény v bezprostředním pooperačním období. Hemolýza nepřesahující 2,5 g/l (250 mg/%) volného hemoglobinu je bezpečná pro reinfuzi krve (bez vymývání červených krvinek). Na základě hladiny volného hemoglobinu (neměla by překročit 2,5 g/l) se stanoví počet promývacích procedur - 1, 2 nebo 3krát, dokud se nezíská bezbarvý supernatant. V zařízeních Cell Saver se promývání provádí automaticky ve zvonovitém rotoru fyziologickým roztokem.

Zároveň je vhodné mít na paměti, že v nemocničních podmínkách, při správné organizaci transfuzní péče ve všech uvedených indikacích pro použití dárcovské krve i autologní krve, je z lékařského hlediska vhodnější a opodstatněnější a z ekonomického hlediska racionálnější použití krevních složek. Transfuze plné konzervované krve v multidisciplinární nemocnici, zejména u pacientů podstupujících plánovaný chirurgický zákrok, je nutné považovat za důsledek neuspokojivé práce transfuzního oddělení a krevní služby.

[ 1 ]

Fyziologické vlastnosti dárcovské krve

Konzervovaná dárcovská krev je heterogenní polydisperzní tekutina se suspendovanými formovanými prvky. Jedna jednotka konzervované dárcovské krve (celkový objem 510 ml) obvykle obsahuje 63 ml konzervační látky a asi 450 ml dárcovské krve. Hustota krve je 1,056–1,064 u mužů a 1,051–1,060 u žen. Hematokrit konzervované plné krve by měl být 0,36–0,44 l/l (36–44 %). Ke stabilizaci krve se nejčastěji používá hemokonzervační prostředek používaný při přípravě dárcovské krve nebo heparin ve fyziologickém roztoku v množství 5 ml na 1 l.

U dospělých pacientů jeden objem 450–500 ml plné krve zvýší hemoglobin přibližně na 10 g/l nebo hematokrit přibližně na 0,03–0,04 l/l (3–4 %).

Žádný ze známých hemokonzervans bohužel neumožňuje plně zachovat všechny vlastnosti a funkce krve: transport kyslíku, hemostatikum, ochranně-imunologické funkce, dodávku živin, účast na výměně vody a elektrolytů a acidobazické rovnováhy, eliminaci metabolických produktů atd. Například červené krvinky si mohou zachovat schopnost transportovat kyslík po dobu 5–35 dnů (v závislosti na použitém konzervantu). Během krevních transfuzí s dobou skladování až 24 hodin se téměř všechny červené krvinky okamžitě začnou snažit zásobovat tkáně těla kyslíkem, a při transfuzích konzervované krve s dlouhou dobou skladování (10 dnů a více) se tato funkce červených krvinek in vivo obnoví až po 16–18 hodinách. V konzervované krvi zůstává 70–80 % červených krvinek životaschopných do posledního dne skladování. V důsledku kombinovaných změn se až 25 % buněčných elementů konzervované krve po transfuzi ukládá a sekvestruje v mikrocirkulačním řečišti, což činí jeho použití při akutní ztrátě krve a anémii nevhodným. Řada nejdůležitějších biologicky aktivních faktorů krevní plazmy, které zajišťují regulaci hemostázy: VII, VIII, IX atd., ztrácí v konzervované krvi svou aktivitu po několika hodinách. Některé krevní destičky a leukocyty odumírají a rozpadají se. V současné době se dárcovská krev zpracovává na složky do 6 hodin - erytrocyty, plazmu, krevní destičky a leukocyty a skladuje se za podmínek přesně definovaných pro každou složku: plazma - při -30 °C, erytrocyty - při 4-8 °C, krevní destičky - při 22 °C za stálého míchání, leukocyty se doporučuje použít ihned (podrobnosti viz odpovídající část kapitoly).

Farmakokinetika

Jednoskupinové dárcovské erytrocyty fungují v těle příjemce několik dní až několik týdnů po transfuzi krve, což je do značné míry určeno podmínkami skladování erytrocytů a odpovídajícím konzervačním prostředkem. Autoerytrocyty se neukládají a cirkulují v cévním řečišti 1,5–2krát déle než krevní buňky dárce.

Kontraindikace

Hlavní kontraindikací transfuze dárcovské krve a jejích složek (s výjimkou zvláštních situací, například pro životně důležité indikace) je přítomnost dekompenzované patologie hlavních orgánů a systémů těla u pacienta:

• akutní a subakutní infekční endokarditida s oběhovou dekompenzací;
• srdeční vady, myokarditida ve stádiu oběhové dekompenzace;
• plicní edém;
• hypertenze III. stupně s těžkou aterosklerózou mozkových cév;
• miliární a diseminovaná tuberkulóza;
• plicní embolie;
• těžká dysfunkce jater;
• hepatargie;
• progresivní difúzní glomerulonefritida;
• renální amyloidóza;
• nefroskleróza;
• mozkové krvácení;
• závažné poruchy mozkového oběhu.

Při určování kontraindikací pro transfuzi konzervované krve je nutné vycházet ze skutečnosti, že pacient by neměl zemřít na nenahraditelnou ztrátu krve, bez ohledu na patologii, kterou má.

Absolutní kontraindikace pro reinfuzi autologní krve jsou:

• kontakt rozlité krve s obsahem hnisavých dutin;
• poškození dutých orgánů břišní dutiny kontaminací krve střevním nebo žaludečním obsahem, obsahem cyst atd.;
• Autologní krev zůstává mimo cévní řečiště déle než 6-12 hodin.

Kontraindikace pro předoperační odběr autologní krve od pacientů:

• anémie (hemoglobin pod 100 g/l, hematokrit
• leukopenie a trombocytopenie (leukocyty
• hypoproteinémie (celková bílkovina pod 60 g/l, albumin pod 35 g/l);
• hypotenze (krevní tlak pod 100/60 mm Hg);
• kardiovaskulární dekompenzace, nestabilní angina pectoris, nedávný infarkt myokardu, ventrikulární arytmie, AV blok;
• sepse, bakteriemie, virová onemocnění, akutní zánětlivá onemocnění;
• silné vyčerpání a slabost pacienta, adynamie;
• hemolýza jakéhokoli původu;
• těhotenství;
• menstruace a prvních 5 dní po ní;
• těžké selhání ledvin s azotemií;
• poškození jater s hyperbilirubinemií;
• těžká ateroskleróza koronárních a mozkových cév;
• pacienti jsou mladší 8 a starší 75 let;
• hemofilie;
• epilepsie;
• dědičné krevní choroby (hemoglobinopatie a enzymopatie);
• metastatická rakovina;
• trombóza, tromboflebitida;
• antikoagulační terapie;
• těžká forma bronchiálního astmatu;
• závažné poškození funkce jater a ledvin;
• výrazné projevy (symptomy) nebo komplikace onemocnění v den darování krve.

Kontraindikace pro intraoperační hemodiluci obecně odpovídají kontraindikacím pro předoperační odběr autokrve.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Snášenlivost a nežádoucí účinky

Mezi nevýhody krevních transfuzí patří v první řadě reálné nebezpečí virových, bakteriálních a parazitárních infekcí, možnost infekce sérovou hepatitidou, syfilisem, AIDS a dalšími infekcemi přenášenými krví.

Během dlouhodobého skladování ztrácí konzervovaná dárcovská krev řadu cenných vlastností a získává nové, pro pacienta nežádoucí vlastnosti: zvyšuje se obsah draslíku, zvyšuje se acidóza, snižuje se pH a zvyšuje se tvorba a počet mikrosraženin. Jednou ze závažných a nebezpečných komplikací masivních transfuzí dárcovské krve je komplex patologických poruch nazývaných syndrom homologní krve. Komplikace se mohou vyskytnout i v pooperačním období. Patří mezi ně opožděné anafylaktické reakce, syndrom plicní tísně, selhání ledvin a jater atd.

Krevní transfuze by měla být považována za transplantační operaci se všemi z ní vyplývajícími důsledky - možným odmítnutím buněčných a plazmatických prvků krve dárce. U pacientů s imunosupresí je transfuze plné krve plná rizika vzniku nebezpečné reakce "štěp proti hostiteli".

Při autodárcovství je nutné pokaždé, a to i u vážně nemocných pacientů, zvážit riziko darování krve oproti rizikům alogenní transfuze. Autodárcovství může být doprovázeno mírnou bolestí hlavy, krátkodobým poklesem krevního tlaku, který nevyžaduje léčbu; 0,3 % dárců zažívá mdloby s krátkodobou ztrátou vědomí a 0,03 % zažívá křeče, bradykardii a dokonce i srdeční zástavu (například synkopu).

Interakce

Autologní krev nebo krev dárce je kompatibilní s jinými krevními složkami a dalšími léky.

Upozornění

Neoprávněné transfuze plné krve jsou nejen neúčinné, ale často představují i určité nebezpečí. Během procesu skladování probíhají v buňkách a plazmě konzervované krve složité biochemické metabolické procesy, které v konečném důsledku snižují kvalitu krve a životaschopnost jednotlivých buněk. V erytrocytech se snižuje pH, zvyšuje se obsah 2,3-DPG, ATP, zvyšuje se afinita hemoglobinu ke kyslíku, ničí se krevní destičky a leukocyty, zvyšuje se hemolýza, zvyšuje se koncentrace draslíkových a amoniakálních iontů, tvoří se mikroagregáty buněčných elementů, uvolňuje se aktivní tromboplastin a serotonin. Změny v enzymových systémech v buňkách a plazmě vedou k inaktivaci nebo deformaci některých koagulačních faktorů. V konečném důsledku se snižuje terapeutická účinnost konzervované krve.

Protože se v průběhu času v uskladněné krvi hromadí odpadní produkty a dochází k buněčnému rozpadu, nedoporučuje se krev dárců s dlouhou trvanlivostí (

Doby skladování jsou určeny konzervačními roztoky a podmínkami přípravy. Dárcovská krev připravená v plastových sáčcích za použití sterilního uzavřeného systému a konzervační látky CPD (citrát-fosfát-dextróza) se skladuje při teplotě +2–6 °C po dobu 21 dnů, při použití konzervační látky CPDA-1 (citrát-fosfát-dextróza-adenin) – 35 dnů. Porušení uzavřeného okruhu systému nebo sestavení systému před přípravou krve a jejích složek omezuje doby skladování krve na 24 hodin při teplotě +2–6 °C. Použití leukofiltrů zabudovaných do uzavřeného systému nádob nemění stanovené doby skladování dárcovské krve a jejích složek. Použití leukofiltrů, které nejsou zabudovány do systému s nádobami, vede k narušení integrity uzavřeného okruhu a v souladu s pokyny se doba skladování takového média zkracuje na 24 hodin.

Transfuze velkých objemů plné krve za účelem dosažení terapeutického účinku může vést k hypervolemii, kardiovaskulárnímu přetížení, izosenzibilizaci a možným změnám v imunitním systému.

Konzervovaná dárcovská krev musí splňovat následující požadavky: neporušenost a těsnost obalu; přítomnost navrženého štítku s uvedením data expirace a krevní skupiny a Rh faktoru; po ponechání v klidu musí mít jasně definovanou hranici oddělující plazmu a buněčnou hmotu; plazma musí být průhledná, bez zákalu, vloček, fibrinových vláken nebo výrazné hemolýzy; globulární (buněčná) vrstva krve musí být jednotná, bez nerovností na povrchu nebo viditelných sraženin.