Crouzonův syndrom

Specifická genetická porucha, Crouzonův syndrom, je také známá jako kraniofaciální dysostóza.

Tato patologie spočívá v abnormálním srůstu švů mezi lebečními a obličejovými kostmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Crouzonův syndrom se vyskytuje přibližně v 5 % případů lebeční fúze kostí, ke kterým došlo od narození. Frekvenci této patologie lze tedy odhadnout na 17 případů na 1 milion narozených dětí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny Crouzonův syndrom

K dnešnímu dni bylo provedeno poměrně velké množství různých klinických a laboratorních studií příčin tohoto onemocnění. Vědci dospěli k jednoznačnému závěru, že syndrom má autozomálně dominantní cestu genetické dědičnosti.

To znamená, že pokud je mutační gen přítomen v jednom rodičovském řetězci (mateřském nebo otcovském), existuje 50% riziko narození dítěte se známkami Crouzonova syndromu.

Děti ne vždy zdědí poškozený chromozom. Navíc nemusí být ani nositeli vady. Proto rodiče, z nichž jeden má v rodině mutovaný gen, mají velkou šanci na zdravé dítě. Hlavní je podstoupit důkladné vyšetření před plánováním těhotenství.

Lze tedy identifikovat následující rizikové faktory:

• přítomnost Crouzonova syndromu u jednoho z rodičů nebo u pokrevních příbuzných;
• nositelství mutovaného genu jedním z rodičů;
• věk otce je (v době početí dítěte) vyšší než 60 let.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze

Patogeneze syndromu je jednoduchá: poruchu vyvolává genová mutace fibroblastového růstového faktoru FGFR2. Tento gen se nachází ve specifickém chromozomu (10q26) a skládá se z 20 sekcí s genovou informací. Změna, která vede k výskytu Crouzonova syndromu, se nejčastěji nachází v sekcích sedmého a devátého genu.

Celkem může gen FGFR2 obsahovat 35 mutačních změn, které ovlivňují rozvoj syndromu. Nejčastěji se tato porucha vyskytuje na otcovské straně.

Všechny malé děti mají stehy - malé mezery mezi kostmi lebky a obličeje. Jak dítě roste a vyvíjí se, jeho mozek se zvětšuje a díky těmto stehům dochází k odpovídajícímu zvětšení lebky. Stehové prostory srostou, pouze když je mozek plně formován a přestane růst.

U dětí s Crouzonovým syndromem se stehy uzavírají mnohem dříve, než je nutné. Rostoucí mozek je proto nucen se „přizpůsobit“ dostupnému prostoru. Navenek se to projevuje nestandardním tvarem lebky, obličeje a zubů.

[ 12 ], [ 13 ]

Symptomy Crouzonův syndrom

První příznaky syndromu jsou viditelné ihned po narození dítěte. Mohou být pozorovány v oblasti obličeje a lebky:

1. změna tvaru střední části obličeje;
2. změna tvaru nosu;
3. vyčnívající jazyk;
4. zkrácený a nízko posazený ret;
5. nedostatečné uzavření čelistí.

• Kosterní systém prochází změnami. Mohou se objevit následující typy lebečních deformací:

1. trigonocefalie - klínovitá hlava s rozšířenou týlní kostí a zúženou čelní částí;
2. skafocefalie - hlava ve tvaru lodi s protáhlou, nízko posazenou lebkou a úzkým čelem;
3. brachycefalie - krátká hlava nebo příliš široká hlava se zkrácenou délkou lebky;
4. Kleeblattschadelův defekt je hydrocefaloidní deformace lebky ve tvaru trojlístku.

Palpací můžete nahmatat ploché stehy na lebce. To ale není vždy možné, protože stehy se mohou hojit v jakékoli fázi:

1. ve fázi embryonálního vývoje;
2. v prvním roce života dítěte;
3. blíže 3 letům;
4. do 10 let věku.

• Existují poruchy zrakových orgánů:

1. primární nebo sekundární exoftalmus - vyčnívání očí, při kterém oční bulva zůstává nezměněna;
2. nystagmus – časté mimovolní vibrace očních bulv;
3. multilaterální strabismus - nesprávná divergentní poloha očí;
4. hypertelorismus - zvětšený prostor mezi vnitřními koutky očí a zornicemi;
5. ektopie – odchylka zornice nebo čočky od středu;
6. kolobom – absence části duhovky;
7. megalocornea - patologické zvětšení rohovky.

• Zaznamenávají se také vady sluchových orgánů:

1. vodivá hluchota;
2. změna tvaru vnitřního zvukovodu;
3. snížená zvuková vodivost kostí;
4. atrézie zevního zvukovodu.

Jak je patrné z klinického obrazu, všechny příznaky onemocnění jsou lokalizovány pouze v oblasti hlavy. Je charakteristické, že nejsou pozorovány žádné vestibulární poruchy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikace a důsledky

Crouzonův syndrom nemůže projít beze stopy: dítě zpravidla trpí různými následky a komplikacemi:

• hydrocefalus;
• zhoršení zraku, dokonce i ztráta (v důsledku prodloužené komprese zrakového nervu dochází k nevratným změnám);
• ztenčení a ulcerózní poškození rohovky (kvůli nadměrnému vyklenutí očních bulv je nemožné zcela zavřít víčka, v důsledku čehož rohovka částečně vysychá a pokryje se vředy);
• mentální retardace;
• obtíže s adaptací ve společnosti (mentální postižení a nepříjemné vnější projevy syndromu výrazně komplikují interakci pacienta se společností).

Další komplikací syndromu může být Arnold-Chiariho malformace, což je posunutí mozečkových mandlí přes foramen magnum k krčním obratlům.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika Crouzonův syndrom

Lékař nejprve vyšetří nemocné dítě. Může objasnit, zda se v rodině něco podobného stalo, protože příznaky Crouzonova syndromu jsou poměrně charakteristické a je obtížné je zaměnit.

Instrumentální diagnostika, která je povinná a provádí se ihned při podezření na syndrom, pomůže lékaři objasnit diagnózu.

Rentgenové vyšetření indikuje stupeň srůstu lambdoidních, koronálních a sagitálních švů. Tato metoda navíc pomáhá odhalit pokles paranazálních dutin, známky bazilární kyfózy, zvětšenou hypofyzární jamku a nepravidelný tvar oběžných drah.

Topograficky je pozorována deformace vnitřního zvukovodu. Na topogramu spánků lze také sledovat vnější rotaci skalní části pyramidy, ke které dochází na pozadí dysplazie lebeční báze. Vizuálně se to projevuje hyperostózou, šikmým směrem zvukovodů a nesprávným průběhem lícního nervu.

Počítačová tomografie nebo magnetická rezonance potvrzuje následující příznaky:

• atrézie;
• zúžení vnějšího zvukovodu;
• deformace komor mastoidního výběžku a třmínku;
• absence bubínkové dutiny;
• ankylóza kladívka;
• narušení vývoje periostální oblasti labyrintu.

Lékař může pacienta navíc odkázat k dalším specialistům, kteří mu dle vlastního uvážení předepíší testy a další studie. Například při podezření na Crouzonův syndrom jsou vhodné konzultace s genetikem, psychiatrem, neurologem, oftalmologem a neurochirurgem.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika zahrnuje izolovanou kraniosynostózu, Apertův syndrom, Saethre-Chotzenův syndrom a Pfeifferův syndrom.

Léčba Crouzonův syndrom

Crouzonův syndrom bohužel nelze zcela vyléčit. Léčba může být zaměřena na funkční a kosmetickou korekci: té lze dosáhnout pouze chirurgicky. Během operace chirurg částečně otevře synostotické stehy a také koriguje polohu oční bulvy.

Popište podrobněji proces chirurgické léčby Crouzonova syndromu. Taková léčba se nejlépe provádí ve věku 4-5 let. Díky operaci se koriguje maxilární hypoplazie, obnoví se chrup a odstraní se exoftalmus (spodní okraj očních důlků se posouvá dopředu a zvětšuje se). Během zákroku k ustavení skusu lékař fixuje čelisti speciálními destičkami, které se odstraní až po 1-1,5 měsících.

Moderní medicína využívá distrakční metody k nápravě deformací obličejových kostí. Existují speciální zařízení pro posun téměř jakékoli části lebky, a to jak zepředu, tak zezadu. Taková léčba teprve nabírá na obrátkách a časem můžeme doufat, že korekce kostních defektů bude šetrnější a účinnější.

Léčba léky není hlavní léčbou Crouzonova syndromu. Léky lze tedy použít pouze k úlevě od stavu pacienta.

Nootropní léky
	Piracetam	Pantogam
Způsob podání a dávkování	Obvykle se předepisuje 30-50 mg piracetamu denně. Léčba je dlouhodobá.	Denní dávka léku pro Crouzonův syndrom se může pohybovat od 0,75 do 3 g. Délka léčby je až 4 měsíce (někdy i déle, dle uvážení lékaře).
Kontraindikace	Selhání ledvin, diabetes mellitus, děti do 1 roku věku.	Akutní selhání ledvin, fenylketonurie, sklon k alergiím.
Nežádoucí účinky	Přehnaná vzrušení, podrážděnost, poruchy spánku a chuti k jídlu, bolesti hlavy.	Alergie, poruchy spánku, tinnitus.
Zvláštní pokyny	Nedoporučuje se užívat více než 5 g léku denně.	Pokud je léčba dlouhodobá, nedoporučuje se kombinovat Pantogam s jinými nootropními léky.

Cévní léky
	Cavinton	Cinnarizin
Způsob podání a dávkování	U Crouzonova syndromu se provádí dlouhá léčba s užíváním 5-10 g léku třikrát denně.	Lék se užívá dlouhodobě, 75 mg denně.
Kontraindikace	Těžké srdeční onemocnění, poruchy srdečního rytmu, nestabilní krevní tlak.	Alergická tendence.
Nežádoucí účinky	Zvýšená tepová frekvence, snížený krevní tlak.	Poruchy spánku, dyspepsie.
Zvláštní pokyny	Lék nelze kombinovat s heparinem.	Lék zesiluje účinek sedativ.

Diuretika
	Lasix	Diakarb
Způsob podání a dávkování	Léčebný režim Crouzonova syndromu je individuální a závisí na indikacích.	Předepsáno v průměru 0,25 g 1-4krát denně.
Kontraindikace	Porucha funkce ledvin, hypokalemie, dehydratace, potíže s močením, sklon k alergiím.	Acidóza, diabetes mellitus.
Nežádoucí účinky	Svalová slabost, křeče, bolest hlavy, arytmie, hypotenze.	Ospalost, únava, bolest hlavy, anémie.
Zvláštní pokyny	Během léčby je nutný neustálý lékařský dohled.	Nemělo by se používat po dlouhou dobu.

Prevence

Prevence narození dětí se Crouzonovým syndromem je nemožná, protože toto onemocnění je ve velké většině případů dědičné.

Vzhledem k tomu, že se občas vyskytují sporadické případy syndromu, které mohou souviset s pokročilým věkem otce dítěte v době početí, doporučuje se při plánování takového „pozdního“ těhotenství pečlivě zvážit míru rizika.

Pokud se v rodině již vyskytly případy dětí narozených s Crouzonovým syndromem, pak má smysl, aby rodiče podstoupili kompletní vyšetření genetikem na přítomnost mutovaného genu FGFR2.

Všem těhotným ženám, bez ohledu na kvalitu jejich dědičnosti, se doporučuje včas se zaregistrovat na ženské klinice (nejpozději do 12 týdnů) a také pravidelně navštěvovat gynekologa.

[ 22 ], [ 23 ]

Předpověď

Bohužel ani po úspěšné operaci nikdo nemůže 100% zaručit pozitivní dynamiku takového onemocnění, jako je Crouzonův syndrom. Často je zraková funkce pacienta zcela nebo částečně narušena v důsledku atrofických změn zrakového nervu. Kvůli nepravidelnému tvaru očních důlků vznikají problémy s držením oční bulvy. Postupem času se kostní defekty stávají výraznějšími.

Mnoho pacientů se však i tak dokáže dlouhodobě sociálně adaptovat, bez ohledu na stupeň projevu onemocnění. Zbývá doufat, že úroveň medicíny postupuje a v blízké budoucnosti budou stále existovat metody, které nám umožní předcházet a léčit jakékoli genové poruchy, včetně Crouzonova syndromu.