Co způsobuje vezikoureterální reflux?

Příčiny a patogeneze vezikoureterálního refluxu jsou studovány již více než 100 let, ale dodnes nejsou pro značný počet klinických lékařů a morfologů jasnější. Existující názory na příčiny a mechanismus vzniku vezikoureterálního refluxu jsou někdy tak protichůdné, že ani nyní nelze tuto otázku považovat za plně vyřešenou.

Vezikoureterální reflux se vyskytuje stejnou měrou u chlapců i dívek. Před dosažením věku jednoho roku je však onemocnění diagnostikováno převážně u chlapců v poměru 6:1, zatímco po 3 letech je nejčastěji diagnostikováno u dívek.

Uvažují se následující varianty vývoje vezikoureterálního refluxu:

• výskyt refluxu na pozadí vrozeného nedostatečného vývoje močových cest bez infekce močových cest;
• výskyt refluxu na pozadí vrozeného nedostatečného vývoje močových cest během vývoje infekce močových cest;
• výskyt refluxu v důsledku geneticky podmíněných vad ve struktuře močového systému.

Vznik vezikoureterálního refluxu je založen na narušení procesů spojení metanefrogenní tkáně s metanefrogenním blastémem a metanefrogenním divertiklem se stěnou močového měchýře. Byla zjištěna přímá korelace mezi stupněm vezikoureterálního refluxu a ektopií močovodových ústí. Existuje mnoho teorií vysvětlujících selhání antirefluxního mechanismu. Za hlavní příčinu vezikoureterálního refluxu je však v současnosti považována dysplazie ureterovezikálního segmentu.

Vrozené abnormality struktury ureterálních váčků jsou především svalová hypoplazie s jejich nahrazením hrubými kolagenními vlákny ve stěně distálního ureteru, různého stupně závažnosti a prevalence. K výskytu a progresi vezikoureterálního refluxu může přispívat nedostatečný vývoj neuromuskulárního aparátu a elastické kostry stěny ureteru, nízká kontraktilita a narušení interakce mezi peristaltikou ureteru a kontrakcemi močového měchýře.

V literatuře jsou popsány rodiny, ve kterých se reflux různé závažnosti vyskytoval v několika generacích. Existuje hypotéza o existenci autozomálně dominantního typu dědičnosti s neúplnou penetrací genu nebo multifaktoriálního typu dědičnosti.

Vezikoureterální reflux je považován za primární, pokud k němu dochází v důsledku vrozené insuficience nebo nezralosti vezikoureterálního segmentu. To potvrzuje vysoká frekvence vezikoureterálního refluxu u dětí ve srovnání s dospělými pacienty. Čím je dítě mladší, tím častěji se vezikoureterální reflux vyskytuje. S věkem existuje tendence ke snížení frekvence vezikoureterálního refluxu. Zároveň je frekvence regrese nepřímo úměrná stupni vezikoureterálního refluxu. U 1-2 stupňů vezikoureterálního refluxu je regrese pozorována v 80 % případů a u 3-4 stupňů pouze u 40 %.

V případech, kdy je reflux důsledkem jiných onemocnění močového měchýře (neurogenní dysfunkce močového měchýře, cystitida atd.), je považován za torický. Až donedávna mnoho urologů považovalo za hlavní příčinu vzniku vezikoureterálního refluxu infravezikální obstrukci, která je zaznamenána v 90–92 % případů této patologie.

U dívek je jednou z nejčastějších příčin sekundárního vezikoureterálního refluxu chronická cystitida. Reverzibilní změny v ureterovezikálním segmentu zánětlivého původu obvykle způsobují přechodnou povahu refluxu. S prodlužujícím se trváním onemocnění se však zvyšuje závažnost zánětlivého procesu. Šíří se na větší plochu a postihuje hlubší struktury močového měchýře, což vede k narušení antirefluxního mechanismu. Následná progrese chronického zánětlivého procesu vede ke sklerotickým změnám v intramurální části močovodu a atrofii svalové membrány, což způsobuje rigiditu a v některých případech i retrakci obturační epiteliální ploténky močovodových ústí. V důsledku toho se ústí močovodů začínají otevírat a jejich okraje se přestávají uzavírat.

Zácpa přispívá ke kompresi dolní třetiny močovodu a močového měchýře, narušení vaskularizace, přetížení pánevní oblasti, lymfogenní infekci močového měchýře, rozvoji cystitidy a časté falešné nutkání k defekaci vede ke zvýšení tlaku v břiše, což vyvolává nekontrolované kolísání tlaku v močovém měchýři, provokuje a zhoršuje pyelonefritidu.

Zvláštnosti patogeneze vezikoureterálního refluxu u malých dětí. Relevance problému vezikoureterálního refluxu u malých dětí je dána jeho nejvyšší frekvencí u této skupiny pacientů v důsledku relativní morfofunkční nezralosti nebo malformace vezikoureterálního segmentu. Reflux, který vzniká v raném věku, přispívá k rozvoji ureterohydronefrózy, jizevnatých změn a retardace růstu ledvin, k výskytu refluxní nefropatie, chronické pyelonefritidy a chronického selhání ledvin, což vede k invaliditě pacientů jak v dětství, tak i ve starším věku.

Určit příčinu vezikoureterálního refluxu u malých dětí je často velmi obtížné; ani patomorfologická studie nedokáže odpovědět na otázku „vrozená nebo získaná patologie“. To vše může souviset s vlivem zánětu na relativně nezralé morfofunkční struktury vezikoureterálního segmentu dítěte.

Nejčastěji jsou příčiny vedoucí k rozvoji vezikoureterálního refluxu vrozené. Proto je reflux častější v raném věku. Nejčastější příčinou vezikoureterálního refluxu u malých dětí může být morfofunkční nezralost horních a dolních močových cest vezikoureterálního segmentu, pánevních orgánů, která v kombinaci s mnoha patologickými faktory přispívá k dekompenzaci vezikoureterálního segmentu, vzniku vezikoureterálního refluxu a jeho komplikacím.

Věk a funkce chlopní jsou nejdůležitějšími faktory v patogenezi refluxu. To potvrzuje existence „refluxního překvapení“ u novorozenců a kojenců. V současné době je reflux považován za patologii v jakémkoli věku. Někdy však již v raném věku s vezikoureterálním refluxem 1. a 2. stupně může dojít k jeho spontánnímu vymizení. Nicméně data z nejnovějších studií naznačují, že i při nízkém stupni refluxu, a to i bez jeho infekce, se může vyvinout nefroskleróza. Proto je třeba problém vezikoureterálního refluxu brát velmi vážně a u dětí je indikováno dlouhodobé následné sledování.

Klasifikace vezikoureterálního refluxu

Klasifikace vezikoureterálního refluxu byla opakovaně novelizována a doplňována. V současné době se doporučuje používat klasifikaci navrženou Mezinárodním výborem pro studium vezikoureterálního refluxu u dětí.

Podle této klasifikace se rozlišuje primární a sekundární vezikoureterální reflux. Primární vezikoureterální reflux se chápe jako izolovaná vývojová anomálie charakterizovaná přítomností různých typů dysplazií vezikoureterálního spojení. Pokud se vezikoureterální reflux kombinuje s dalšími anomáliemi ve vývoji močových cest, což způsobuje rozvoj dysfunkce vezikoureterálního spojení, je obvyklé hovořit o sekundárním vezikoureterálním refluxu.

Existuje také gradace vezikoureterálního refluxu v závislosti na stupni refluxu radiokontrastní látky a dilataci dutinového systému během mikční cystografie:

• 1 stupeň - zpětný tok moči z močového měchýře pouze do distální části močovodu bez jeho expanze;
• 2. stupeň - reflux do močovodu, pánvičky a kalichů, bez dilatace a změn ve fornixu;
• Stupeň 3 - mírné nebo střední rozšíření močovodu a ledvinové pánvičky při absenci nebo tendenci tvořit pravý úhel s fornixy;
• 4. stupeň - výrazné rozšíření močovodu, jeho tortuozita, rozšíření ledvinové pánvičky a kalichů, zdrsnění ostrého úhlu fornixů při zachování papilární struktury ve většině kalichů;
• 5. stupeň - rozšíření a tortuozita močovodu, výrazné rozšíření ledvinové pánvičky a kalichů, papilární rysy nejsou u většiny kalichů viditelné.

V tomto případě se u 4. a 5. stupně vezikoureterálního refluxu jedná o hydronefrotickou transformaci.

Klasifikace vezikoureterálního refluxu

Typ	Příčina
Primární	Vrozená insuficience mechanismu ureterovezikální spojovací chlopně
Primární, spojené s dalšími anomáliemi ureterovezikálního spojení	Duplikace močovodu. Ureterokéla s duplikací. Ektopie močovodu Periuretrální divertikuly
Sekundární, spojené se zvýšeným tlakem v močovém měchýři	Neurogenní močový měchýř Obstrukce vývodu močového měchýře
Sekundární v důsledku zánětlivých změn	Klinicky projevená cystitida. Těžká bakteriální cystitida. Cizí tělesa. Kameny močového měchýře.
Sekundární v důsledku chirurgických zákroků v oblasti ureterovezikálního spojení

Tato klasifikace je nesmírně důležitá pro určení další taktiky léčby pacienta a rozhodnutí o chirurgické léčbě.