Co způsobuje malomocenství (lepru)?

Příčiny lepry

Původcem lepry je lepra mycobacterium (Mycobacterium leprae), objevené v roce 1871 norským lékařem G. Hansenem. Podle rozhodnutí Mezinárodní manilské konference o lepře v roce 1931 byl Hansenův bacil zařazen do čeledi Mycobactertaceae a pojmenován Mycobacterium leprae hominis.

M. leprae jsou kyselinám a alkoholům odolné grampozitivní bakterie, které vypadají jako rovné nebo zakřivené tyčinky o délce 1 až 7 μm a průměru 0,2–0,5 μm. Velikostí a tinkturálními vlastnostmi se prakticky neliší od mykobakterií tuberkulózy. Jsou nepohyblivé a netvoří typické spory. V lidských lézích se zpravidla vyskytují i fragmentované a granulované formy, spolu s tyčinkovitými M. leprae, které jsou homogenně barveny podle Ziehl-Neelsena. M. leprae jsou obligátní intracelulární paraziti mononukleárního fagocytového systému, kteří se rozmnožují příčným dělením na 2–3 dceřiné buňky a v cytoplazmě makrofágů tvoří velké shluky s typickým uspořádáním „cigaretový balíček“. Kromě toho se patogeny mohou rozmnožovat pučením a větvením.

Ultrastruktura M. leprae se zásadně neliší od ultrastruktury jiných mykobakterií. Ultratenké řezy M. leprae odhalují lemovanou mikrokapsuli o tloušťce 5-15 nm, sestávající z mukopolysacharidů. Tenká třívrstvá buněčná stěna (vnější osmiofobní vrstva a dvě těsně přiléhající osmiofilní vrstvy o celkové tloušťce 8-20 nm) má výraznou rigiditu: v postižených tkáních se dlouhodobě zachovává i při úplné lýze cytoplazmy M. leprae („stínové buňky“). Následuje třívrstvá lipoproteinová cytoplazmatická membrána („elementární Robertsonova membrána“). V cytoplazmě se obvykle nacházejí 1-2 polymorfní mezosomy - invagináty plazmatické membrány, které v některých funkcích odpovídají mitochondriím eukaryotických buněk. V cytosolu M. leprae se nachází slabě exprimovaný nukleoid, malé množství ribozomů, vakuoly, inkluze volutinu homogenního tělesného typu a někdy i sporovité útvary.

Patogen se vyznačuje neobvykle pomalým růstem, což není pro bakterie typické: doba jednoho dělení je 12 dní.

Z antigenních determinantů je nejvýznamnější specifický fenolický glykolipid (PGL-1). Obsahuje unikátní trisacharid, na jehož základě se provádějí pokusy o vytvoření specifického umělého antigenu.

Buněčná stěna M. leprae se skládá z 50 % z lipidů, mezi nimiž převládají vysokomolekulární mykolové kyseliny. Byl také popsán lipid bez sacharidů (fthiocerol dimykocerosát), který se liší od lipidů jiných mykobakterií. Byla prokázána schopnost M. leprae vylučovat lipidy.

Faktory patogenity M. leprae nebyly studovány.

M. leprae přežívají dlouhou dobu při nízkých teplotách a během skladování, například ve 40% roztoku glycerolu; při sušení různými způsoby ve stínu zůstávají životaschopné několik týdnů. Přímé ultrafialové záření má na ně škodlivý vliv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie lepry

Jediným prokázaným zdrojem infekce lepry je nemocný člověk. Většina odborníků připouští jak vzdušné, tak kontaktní (perkutánní) cesty přenosu lepry. Data z epidemiologických studií naznačují převládající význam vzdušné cesty přenosu: nemocný člověk může obvykle sloužit jako zdroj infekce, když se u něj vyvinou rozsáhlé léze sliznice nosohltanu, tj. v období masivního uvolňování patogenu do životního prostředí dýchacími cestami. Současně registrované případy infekce během chirurgických zákroků, stejně jako při tetování, potvrzují, že infekce leprou a průnik patogenu přes poškozenou kůži jsou možné.

Většina lidí je vůči lepře relativně imunní. Neexistuje žádná rasová predispozice ani zvláštní rezistence vůči lepře. Pokud však vezmeme v úvahu data imunogenetiky, nemůžeme popřít roli faktorů geneticky podmíněné predispozice k lepře v rámci jednotlivých etnických skupin a populací, o čemž svědčí skutečnost, že pokrevní příbuzní jsou leprou infikováni 3–6krát častěji než manželé od sebe navzájem, protože genetické rozdíly mezi nimi jsou výraznější. Je známo, že shoda pro lepru u monozygotních dvojčat je téměř třikrát vyšší než u dizygotních dvojčat. Sezónnost a klimatické podmínky mají určitý význam při infekci leprou pouze ve vztahu k intenzifikaci migračních procesů, stupni profesionálních kontaktů se zdroji infekce, snížení nespecifické rezistence a celkové hygieně. Hlavním ukazatelem imunoreaktivity vůči M. leprae je intradermální test na lepromin, navržený v roce 1919 K. Mitsudou. Lepromin je suspenze rozdrceného a autoklávovaného leprového extraktu pacienta, obsahující obrovské množství M. leprae (1 ml standardizovaného leprominu obsahuje 40 až 160 milionů bakteriálních tělísek). Při intradermálním podání 1,0 ml tohoto antigenu do vnitřní strany předloktí u pacientů s lepromatózním typem onemocnění a u nevýznamné části (až 10-12 %) zdravých jedinců je test vždy negativní (anergie, tolerance k M. leprae). Zároveň je u pacientů s tuberkuloidním typem lepry a většiny zdravých lidí pozitivní, tj. jejich relativní přirozená imunita vůči lepře se vyznačuje poměrně vysokou intenzitou. Leprominový test proto nemá diagnostickou hodnotu, ale pomáhá stanovit typ onemocnění a je také důležitý pro prognózu. Lepromin-negativní jedinci z kontaktů představují vysoce rizikovou skupinu pro toto onemocnění a transformace negativního leprominového testu u pacienta na pozitivní naznačuje zvýšení intenzity specifické buněčné imunity vůči antigenům M. leprae. Reakce na Mitsudův lepromin se vyvíjí 3-4 týdny po jeho podání (objevuje se tuberkul, uzlík, někdy s nekrózou).

Malomocenství je historicky známé lidské onemocnění. Existuje obrovské množství přesvědčivých vědeckých a literárních popisů, které naznačují vysoký výskyt malomocenství až do pandemií v minulosti. Postupně se úroveň jeho výskytu snižovala a dosáhla charakteru endemického rozšíření, charakteristického pouze pro určité regiony světa. Důležitou roli ve snižování výskytu malomocenství hraje Světová zdravotnická organizace, která převzala kontrolu nad bojem proti této nemoci jako problému veřejného zdraví. Díky implementaci různých programů WHO vyvinutých speciálně pro země s endemickým výskytem malomocenství byla konečně překonána spodní epidemická hranice globálního výskytu malomocenství, nepřesahující 1 případ na 10 000 obyvatel Zemi.

Dnes, podle nejnovějších údajů WHO, je na začátku 21. století na světě každoročně registrováno něco více než 500 000 nových pacientů s leprou, zejména mezi obyvateli zemí Jižní Ameriky, Afriky a jihovýchodní Asie. Přibližně stejný počet pacientů je současně léčen. Za hlavní endemické země jsou dnes považovány Brazílie, Kongo, Madagaskar, Mozambik, Indie, Nepál a některé další. V Rusku jsou izolovaní pacienti s leprou registrováni jen ojediněle v určitých regionech (Dolní Volha).

Ve druhé polovině 20. století byli pacienti s leprou registrováni téměř ve všech zemích světa. V roce 1980 byl jejich počet podle odhadů WHO přibližně 13 milionů lidí. Poté, co se WHO rozhodla poskytovat kombinovanou terapii třemi léky (dapson, rifampicin, klofazimin) všem pacientům a vyřadit z registru pacienty, kteří absolvovali celou kúru této léčby, se však do roku 2000 počet registrovaných osob snížil na 600–700 tisíc. Zároveň se již v 21. století každoročně registruje 500 až 800 tisíc nových případů lepry, problém relapsů se stává stále naléhavějším a podle názoru většiny odborníků bude problém eliminace lepry na ojedinělé případy trvat po celá desetiletí. V současné době jsou zeměmi nejvíce postiženými leprou jihovýchodní Asie (Indie, Indonésie, Myanmar), některé africké země a Brazílie.

Na Ukrajině nebyla lepra nikdy rozšířená. Maximální počet registrovaných pacientů (asi 2 500 osob) byl zaznamenán na začátku 60. let 20. století.

Při absenci specifické vakcíny proti lepře se k prevenci lepry doporučuje vakcína BCG, která však podle různých autorů chrání před leprou pouze z 20–70 %. Chemoprofylaxe lepry se provádí v řadě zemí. Osobám žijícím společně s pacientem s leprou (vylučovačem bakterií) se předepisuje preventivní léčba jedním z léků sulfonové řady po dobu 6–12 měsíců.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]