Co způsobuje arteriální hypertenzi (vysoký krevní tlak)?

Faktory, které určují hladinu krevního tlaku u dětí, jsou rozmanité a lze je podmíněně rozdělit na endogenní (dědičnost, tělesná hmotnost, výška, osobnostní rysy) a exogenní (strava, nedostatek fyzické aktivity, psychoemoční stres).

Dědičná predispozice

Následující fakta naznačují význam dědičnosti v patogenezi arteriální hypertenze:

• vysoká korelace krevního tlaku u monozygotních dvojčat ve srovnání s dizygotními dvojčaty;
• vyšší hodnoty krevního tlaku u dětí s rodinnou anamnézou hypertenze.

Geny zodpovědné za rozvoj hypertenze dosud nebyly objeveny. Největšího pokroku v pochopení role dědičné predispozice k arteriální hypertenzi bylo dosaženo studiem genů systému renin-angiotenzin.

Molekula angiotenzinogenu určuje hladinu angiotenzinu I. Byla stanovena účast genu pro angiotenzin na tvorbě profilu systému renin-angiotenzin-aldosteron. Gen pro angiotenzinogen se nachází na chromozomu 1.

Produkt genu ACE určuje tvorbu angiotenzinu II z angiotenzinu I. Gen ACE může být reprezentován dlouhými a krátkými alelami: tzv. inzerční/deleční polymorfismus. Genotyp DD je považován za nezávislý rizikový faktor pro rozvoj esenciální hypertenze. Nejvyšší úroveň exprese genu ACE je charakteristická pro endotel malých svalových tepen a arteriol. Exprese genu ACE je prudce zvýšena u náhle zemřelých pacientů s arteriální hypertenzí.

Polygenní povaha dědičnosti arteriální hypertenze je v současnosti uznávána. Následující fakta to podporují:

• vysoký výskyt arteriální hypertenze u dětí v rodinách s přetrvávajícím vysokým krevním tlakem;
• zvýšený krevní tlak a vyšší riziko vzniku hypertenze u členů stejné rodiny, pokud jsou v rodině tři nebo více osob s arteriální hypertenzí;
• 3–4krát vyšší četnost stabilní arteriální hypertenze u sourozenců (bratr nebo sestra pacienta) a rodičů probandů (pacientů) v porovnání s populací;
• klinický polymorfismus arteriální hypertenze u dětí a dospívajících;
• vyšší výskyt arteriální hypertenze u sourozenců chlapců, těžší průběh onemocnění s krizovými stavy;
• 2–3krát vyšší shoda pro hypertenzi u monozygotních dvojčat ve srovnání s dizygotními dvojčaty;
• závislost rizika onemocnění sourozence na věku, ve kterém proband onemocněl (čím dříve se onemocnění u probanda projevilo, tím vyšší je riziko pro sourozence);
• vysoká pravděpodobnost vysokého krevního tlaku v prepubertálním věku při přítomnosti arteriální hypertenze u obou rodičů.

Byla zjištěna souvislost mezi arteriální hypertenzí a nosičstvím genů tkáňové kompatibility HLA AH a B22. Byly získány údaje naznačující, že genetické faktory určují až 38 % fenotypové variability systolického krevního tlaku a až 42 % diastolického krevního tlaku. Faktory prostředí významně přispívají k udržení optimální hladiny diastolického a systolického krevního tlaku.

Genetické faktory ne vždy vedou k rozvoji hypertenze. Vliv genů na krevní tlak je významně ovlivněn faktory, jako je stres, konzumace kuchyňské soli a alkoholu, obezita a nízká fyzická aktivita. Navíc na úrovni buněk a tkání mohou být prohypertenzní účinky genetických faktorů oslabeny fyziologickými mechanismy, které zajišťují stabilitu krevního tlaku (kalikrein-kininový systém).

Spotřeba kuchyňské soli

Konzumace kuchyňské soli je jedním z hlavních exogenních faktorů ovlivňujících krevní tlak. V populacích s menší konzumací soli je zaznamenán méně významný nárůst krevního tlaku s věkem a nižší průměrné hodnoty ve srovnání s populacemi s větší konzumací kuchyňské soli. Bylo navrženo, že hypertenze je odplatou lidstva za nadměrnou konzumaci kuchyňské soli, kterou ledviny nedokážou vylučovat. Regulační systémy těla zvyšují systémový arteriální tlak, aby zvýšily vylučování sodných iontů konzumovaných s potravou v nadměrném množství zvýšením tlaku v ledvinových tepnách.

U jedinců predisponovaných k rozvoji hypertenze je narušena autoregulace průtoku krve ledvinami a glomerulární filtrace, která je normálně řízena juxtaglomerulárním aparátem. Se zvýšením průtoku chloridových iontů do distálních tubulů v oblasti makuly densa se snižuje odpor aferentních arteriol. To vede ke zvýšení rychlosti glomerulární filtrace a v konečném důsledku ke zvýšení vylučování přebytečného množství sodíku a chloridových iontů z těla. Porucha tubuloglomerulárního mechanismu autoregulace renálního oběhu vede k tomu, že chlorid sodný je v těle zadržován a přispívá ke zvýšení arteriálního tlaku. Porucha renálního vylučování sodíku u pacientů s hypertenzí může být důsledkem dědičné poruchy transportu iontů epiteliálními buňkami renálních tubulů. Aby se zabránilo retenci sodíku v těle, zvyšuje se systémový arteriální tlak a následně i renální perfuzní arteriální tlak.

Citlivost na zátěž solí souvisí s geneticky podmíněnými znaky. Souvislost mezi arteriální hypertenzí a metabolismem sodíku je známá. Zvýšená intracelulární hladina sodíku odráží vysoké riziko vzniku arteriální hypertenze.

Nadváha

Téměř všechny epidemiologické studie zjistily úzký vztah mezi krevním tlakem a tělesnou hmotností. Lidé s vyšší tělesnou hmotností mají výrazně vyšší hodnoty krevního tlaku ve srovnání s lidmi s normální hmotností.

Nadváha je v dětské populaci běžným jevem. V průzkumu školáků ve věku 7-17 let tvořili jedinci s nadváhou 25,8 %. V americké populaci byla tělesná hmotnost o 29 % vyšší než ideální zjištěna u 15,6 % dětí ve věku 10-15 let. Existuje tendence ke zvyšování prevalence nadváhy s věkem. Pokud se tedy v 6 letech tělesná hmotnost překračující ideální o 20 % vyskytuje u 2 % dětí, pak ve věku 14-18 let u 5 %. Koeficient stability ukazatelů tělesné hmotnosti během dynamického pozorování po dobu 6 let je 0,6-0,8. V důsledku toho je kontrola tělesné hmotnosti u dětí základem prevence obezity u dospělých. Úbytek hmotnosti je doprovázen poklesem krevního tlaku.

Polovina dětí s nadváhou má zvýšený systolický a diastolický krevní tlak. Nadměrná tělesná hmotnost je spojena se zvýšenými hladinami triglyceridů v plazmě a sníženým cholesterolem lipoproteinů s vysokou hustotou, zvýšenými hladinami glukózy nalačno a imunoreaktivního inzulínu v krvi a sníženou glukózovou tolerancí. Pro spojení těchto ukazatelů s arteriální hypertenzí se používá termín „metabolická hypertenze“ nebo „metabolický kvartet“. Nedostatek inzulínových receptorů v buněčných membránách je genetickou příčinou hyperinzulinémie, hyperglykémie a dyslipidémie a také významným rizikovým faktorem arteriální hypertenze a obezity. Hlavním patogenetickým mechanismem syndromu „metabolického kvartetu“ je nízká asimilace glukózy buňkou. U těchto pacientů přispívají metabolické poruchy v kombinaci s dyslipidémií k časnému a urychlenému rozvoji aterosklerózy.

Výskyt nadváhy je ovlivněn nedostatečnou úrovní fyzické aktivity.

K identifikaci dětí s nadváhou se používá tloušťka kožního záhybu na rameni, břiše a indexy Quetelet, Cole a další. Děti s hodnotami Queteletova indexu přesahujícími 90. percentil distribuční křivky (dodatek 3) jsou považovány za děti s nadváhou.

Nicméně nejen nadváha, ale i nízká tělesná hmotnost je spojena se zvýšeným krevním tlakem. V 5leté studii dětí s krevním tlakem nad 95. percentilem byl tedy nejvyšší koeficient stability zvýšeného diastolického krevního tlaku pozorován u podskupiny dětí s nízkou tělesnou hmotností. Porodní hmotnost také ovlivňuje krevní tlak. Nízká porodní hmotnost je spojena se zvýšením krevního tlaku v dospívání.

Psychoemoční stres

Mechanismy rozvoje hypertenze byly dlouho vysvětlovány z pozice neurogenní teorie G. F. Langa a A. L. Mjaznikova. Základem této teorie je koncept centrální dysregulace autonomního nervového systému se zvýšenou aktivitou sympatoadrenální vazby. V současné době existuje značné množství klinických a experimentálních dat potvrzujících, že psychoemoční faktory mají velký význam pro vznik a průběh arteriální hypertenze.

Zvýšená emoční citlivost a zranitelnost vede k rozvoji maladaptačního syndromu. Účinek stresoru se láme skrze posouzení jeho dopadu na jedince a závisí na charakteristických rysech a dominantních motivech činnosti. Výskyt emočního napětí není určen absolutní silou stresoru, ale sociálním a osobním postojem teenagera k němu.

Ve stresové situaci má pro rozvoj nebo absenci arteriální hypertenze velký význam sociální podpora (přátelé, rodiče, příbuzní). Při jejím nedostatku se stresová situace zhoršuje, což je spojeno se zvýšením krevního tlaku, zejména diastolického krevního tlaku.

Během psychoemočního stresu je podráždění nejprve vnímáno senzorickými receptory, impuls jde do hypotalamických struktur mozku, které slouží jako vegetativní i emoční centrum zodpovědné za aktivaci sympatického nervového systému. Ve druhé, neurohumorální, fázi se do zajištění psychoemočního stresu zapojují humorální vazby, přičemž hlavními jsou hypofyzárně-adrenální systém a renin-angiotenzinový systém. Na úrovni hypotalamicko-retikulárních struktur se tvoří tzv. stagnující ložisko excitace. Psychoemoční stres je doprovázen jak psychologickými, tak vegetativními projevy. Aktivace sympatoadrenálního systému je nespecifickou složkou adaptivní reakce a neslouží jako hlavní faktor v presorické reakci. V tomto případě má větší význam projev kardiovaskulární hyperreaktivity se zvýšením celkového periferního cévního odporu.

Byly zjištěny různé stupně odolnosti vůči stresu, byly identifikovány rezistentní a stresem náchylné skupiny, přičemž ty druhé se nedokázaly stresové situaci přizpůsobit a zemřely na akutní srdeční selhání s masivní nekrózou myokardu. Rezistence kardiovaskulárního systému vůči stresu je do značné míry určena geneticky a je určena selektivním rozložením biogenních aminů, poměrem adrenoreceptorů, cholinergních a serotonergních mediátorových systémů v mozkových strukturách, jakož i citlivostí adrenoreceptorů na katecholaminy.