Cholelitiáza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Cholelitiáza označuje přítomnost jednoho nebo více kamenů (žlučových kamenů) ve žlučníku.

Ve Spojených státech má 20 % lidí starších 65 let žlučové kameny a většina poruch extrahepatálních žlučových cest je důsledkem cholelitiázy. Žlučové kameny mohou být asymptomatické nebo způsobovat biliární koliku, ale ne dyspepsii. Mezi další závažné komplikace cholelitiázy patří cholecystitida; obstrukce žlučových cest (kameny ve žlučovodu), někdy s infekcí (cholangitida); a biliární pankreatitida. Diagnóza se obvykle stanoví ultrazvukem. Pokud cholelitiáza způsobuje komplikace, může být nutná cholecystektomie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje cholelitiázu?

Mezi rizikové faktory pro žlučové kameny patří ženské pohlaví, obezita, věk, etnická příslušnost (americký indián ve Spojených státech), západní strava a rodinná anamnéza.

Žlučové kameny a žlučový kal se tvoří z různých druhů látek.

Cholesterolové kameny tvoří více než 85 % žlučových kamenů v západních zemích. Pro vznik cholesterolových žlučových kamenů jsou nezbytné tři podmínky.

1. Žluč je přesycena cholesterolem. Za normálních okolností se ve vodě nerozpustný cholesterol stává ve vodě rozpustným, když se spojí se žlučovými solemi a lecitinem. Vznikají smíšené micely. Hypersaturace žluči cholesterolem může být důsledkem zvýšené sekrece cholesterolu (např. u diabetu), snížené sekrece žlučových solí (např. při malabsorpci tuků) nebo nedostatku lecitinu (např. u genetických poruch způsobujících formu progresivní intrahepatální hereditární cholestázy).
2. Přebytečný cholesterol se z roztoku sráží jako pevné mikrokrystaly. Srážení je urychleno mucinem, fibronektinem, sukralozovým globulinem nebo imunoglobulinem. Apolipoproteiny AI a A-II mohou proces zpomalovat.
3. Mikrokrystaly tvoří komplexy. Proces agregace je usnadněn mucinem, sníženou kontraktilitou žlučníku (což je přímým důsledkem nadbytku cholesterolu ve žluči) a pomalejším průchodem obsahu střevem, což usnadňuje bakteriální transformaci kyseliny cholové na kyselinu deoxycholovou.

Žlučový sediment se skládá z bilirubinátu vápenatého, mikrokrystalů cholesterolu a mucinu. Kal vzniká stagnací ve žlučníku, ke které dochází během těhotenství nebo při totální parenterální výživě (TPN). Kal je obvykle asymptomatický a mizí, pokud je odstraněna první podmínka pro tvorbu kamenů. Na druhou stranu, kal může vést k biliární kolice, tvorbě žlučových kamenů nebo pankreatitidě.

Černé pigmentové kameny jsou malé a tvrdé, složené z bilirubinátu vápenatého a anorganických vápenatých solí (např. uhličitanu vápenatého, fosforečnanu vápenatého). Mezi faktory, které urychlují tvorbu kamenů, patří alkoholismus, chronická hemolýza a stáří.

Hnědé pigmentové kameny jsou měkké a mastné, složené z bilirubinátu a mastných kyselin (palmitát nebo stearát vápenatý). Vznikají v důsledku infekce, napadení parazity (např. motolice jaterní v Asii) a zánětu.

Žlučové kameny se zvětšují rychlostí přibližně 1–2 mm za rok a dosáhnou velikosti, která může způsobit specifické problémy během 5–20 let. Většina žlučových kamenů se tvoří ve žlučníku, ale hnědé pigmentové kameny se mohou tvořit i v žlučovodech. Žlučové kameny mohou po cholecystektomii migrovat do žlučovodu nebo, zejména v případě hnědých pigmentových kamenů, se tvořit přes strikturu v důsledku stázy.

Příznaky cholelitiázy

Žlučové kameny jsou v 80 % případů asymptomatické; ve zbývajících 20 % se příznaky pohybují od biliární koliky a známek cholecystitidy až po těžkou a život ohrožující cholangitidu. Pacienti s diabetem jsou predisponováni k obzvláště závažným projevům onemocnění. Kameny mohou migrovat do žlučovodu bez klinických projevů. Pokud je však žlučovod ucpaný, obvykle se objevuje bolest (biliární kolika). Bolest se vyskytuje v pravém podžebří, ale často může být lokalizována nebo se projevovat i v jiných částech břicha, zejména u pacientů s diabetem a starších osob. Bolest může vyzařovat do zad nebo paže. Začíná náhle, stává se stále intenzivnější během 15 minut až 1 hodiny, zůstává konstantní po dobu dalších 1-6 hodin a poté postupně mizí po 30-90 minutách a získává charakter tupé bolesti. Bolest je obvykle silná. Nevolnost a zvracení jsou běžné, ale nevyskytuje se ani horečka, ani zimnice. Palpace odhalí mírnou bolest v pravém podžebří a epigastriu, ale peritoneální příznaky se nevyvolávají a laboratorní hodnoty jsou v normálním rozmezí. Mezi epizodami bolesti se pacient cítí uspokojivě.

Ačkoli se po konzumaci těžkých jídel může objevit bolest podobná biliární kolice, tučná jídla nejsou specifickým spouštěčem. Příznaky dyspepsie, jako je říhání, nadýmání, zvracení a nevolnost, nejsou přímo spojeny s onemocněním žlučníku. Tyto příznaky se mohou objevit u cholelitiázy, peptického vředu a funkčních gastrointestinálních poruch.

Závažnost a četnost biliární koliky slabě korelují s patologickými změnami žlučníku. Biliární kolika se může vyvinout i bez cholecystitidy. Pokud však kolika trvá déle než 6 hodin, je přítomno zvracení nebo horečka, existuje vysoká pravděpodobnost vzniku akutní cholecystitidy nebo pankreatitidy.

Diagnóza cholelitiázy

U pacientů s biliární kolikou existuje podezření na žlučové kameny. Laboratorní testy jsou obvykle neinformativní. Hlavní diagnostickou metodou cholecystolitiázy je ultrazvuk břicha s citlivostí a specificitou 95 %. Lze také detekovat biliární kal. Alternativou jsou CT a MRI, stejně jako orální cholecystografie (dnes zřídka používaná, ale poměrně informativní). Endoskopický ultrazvuk je obzvláště informativní při diagnostice žlučových kamenů menších než 3 mm, pokud jiné metody dávají nejednoznačné výsledky. Asymptomatické žlučové kameny jsou často detekovány náhodně během vyšetření prováděných z jiných indikací (např. 10–15 % kalcifikovaných necholesterolových kamenů je zobrazeno na prostých rentgenových snímcích).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba cholelitiázy

Asymptomatické žlučové kameny

Klinické projevy asymptomatických žlučových kamenů se vyskytují průměrně u 2 % pacientů ročně. Většina pacientů s asymptomatickou cholecystolitiázou nepovažuje za vhodné nepříjemnosti, náklady a riziko chirurgického zákroku k odstranění orgánu, jehož onemocnění se nemusí nikdy klinicky projevit, a to i přes všechny možné komplikace. U pacientů s diabetem by však asymptomatické žlučové kameny měly být odstraněny.

Žlučové kameny s klinickými příznaky

Přestože se žlučová kolika ve většině případů vyskytuje spontánně, příznaky žlučové patologie se opakují u 20–40 % pacientů ročně a komplikace, jako je cholecystitida, choledocholitiáza, cholangitida a pankreatitida, se vyvíjejí u 1–2 % pacientů ročně. Existují tedy všechny indikace k odstranění žlučníku (cholecystektomii).

Otevřená cholecystektomie, která zahrnuje laparotomii, je bezpečný a účinný zákrok. Pokud se provádí rutinně před vznikem komplikací, celková úmrtnost nepřesahuje 0,1–0,5 %. Laparoskopická cholecystektomie se však stala metodou volby. Tento typ operace vede k rychlejšímu zotavení s minimálním pooperačním diskomfortem, lepšími kosmetickými výsledky a bez zhoršení pooperačních komplikací nebo úmrtnosti. V 5 % případů se kvůli obtížím s úplnou anatomickou vizualizací žlučníku nebo kvůli možnosti komplikací při laparoskopické cholecystektomii používá otevřená operace. Vysoký věk obecně zvyšuje riziko jakéhokoli typu intervence.

U pacientů s biliární kolikou epizody bolesti obvykle po cholecystektomii vymizí. Z nevysvětlitelných důvodů se u řady pacientů s dyspepsií a intolerancí tuků před operací tyto příznaky po operaci vymizely. Cholecystektomie nezpůsobuje nutriční problémy a po operaci nejsou nutná žádná dietní omezení. U některých pacientů se objeví průjem, často v důsledku malabsorpce žlučových solí.

U pacientů, u kterých je chirurgický zákrok kontraindikován nebo u kterých je riziko chirurgického zákroku vysoké (např. kvůli komorbiditám nebo pokročilému věku), lze někdy použít rozpouštění žlučových kamenů perorálními žlučovými kyselinami po dobu několika měsíců. Kameny by měly být cholesterolové (rentgenově průhledné na rentgenovém snímku břicha) a žlučník by neměl být ucpaný, což potvrdí cholescintigrafie nebo, pokud je to možné, orální cholecystografie. Někteří kliničtí lékaři se však domnívají, že kameny v krčku žlučovodu nezpůsobují obstrukci žlučovodu, a proto cholescintigrafii ani orální cholecystografii nedoporučují. Používá se ursodiol (kyselina ursodeoxycholová) 8-10 mg/kg/den perorálně ve 2-3 rozdělených dávkách; hlavní dávka se užívá večer (např. 2/3 nebo 3/4) a snižuje sekreci a saturaci žluči cholesterolem. Vzhledem k vysokému poměru povrchu k objemu se malé žlučové kameny rozpouštějí rychleji (např. 80 % kamenů