Cholecystitida u dětí

Zánět žlučníku neboli cholecystitida u dětí je nejčastěji bakteriálního původu a někdy se vyskytuje sekundárně při biliární dyskinezi, přítomnosti žlučových kamenů nebo parazitárních infestacích.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny cholecystitidy u dětí

Hlavní příčiny zánětlivých cholepatií (cholecystitida, cholangitida):

1. neimunitní příčiny - změny ve složení žluči, infekce, paraziti;
2. autoimunitní procesy (primární sklerotizující cholangitida, biliární cirhóza).

Neimunitní cholecystitida a cholangitida se podle průběhu dělí na akutní a chronickou a podle etiologie na kalcifikovanou (spojenou s cholelitiázou) a akalcifikativní. Podle povahy patologického procesu se akutní cholecystitida dělí na katarální, flegmonózní a gangrenózní. U některých pacientů lze tyto formy považovat za stádia vývoje onemocnění. Vedoucí roli ve vývoji akutní cholecystitidy hraje infekce. Nejčastějším patogenem je E. coli; méně často je onemocnění způsobeno stafylokoky, streptokoky a enterokoky. Cholecystitida se také vyskytuje při autolytickém poškození sliznice žlučníku v důsledku refluxu pankreatické šťávy do jeho dutiny. Zánět je možný při helmintických invazích (askarióza). Je důležité si uvědomit, že infikovaná žluč nezpůsobuje zánět žlučníku bez predisponujících faktorů - stagnace a poškození stěn orgánu. Stagnaci usnadňují organické poruchy odtoku žluči (stlačení nebo ohnutí krčku žlučníku a žlučovodů, ucpání kanálů kamenem, hlenem nebo helminty), stejně jako dyskineze žlučníku a žlučovodů pod vlivem porušení diety (rytmus, množství, kvalita jídla, přejídání, konzumace tučných jídel). Velká je role psychoemocionálního stresu, stresu, fyzické nečinnosti, metabolických poruch vedoucích ke změně chemického složení žluči. Zánět žlučníku se může objevit reflexně při onemocnění jiných orgánů gastrointestinálního traktu v důsledku viscero-viscerálních interakcí. Poškození stěny žlučníku je možné v důsledku podráždění jeho sliznice žlučí se změněnými fyzikálními a chemickými vlastnostmi (litogenní žluč), v důsledku traumatu kameny, helminty, pankreatickými enzymy proudícími do společného žlučovodu (při křeči Oddiho svěrače).

Infekční agens se do žlučníku dostává třemi způsoby:

• vzestupná cesta ze střeva - enterogenní cesta s hypotenzí Oddiho svěrače;
• hematogenní cestou (přes jaterní tepnu v případě lézí orofaryngu a nosohltanu nebo ze střeva portální žílou v případě narušení bariérové funkce epitelu tenkého střeva);
• lymfogenní dráha (při apendicitidě, zápalu plic).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky cholecystitidy u dětí

Hlavní příznaky cholecystitidy jsou nespecifické:

• bolest břicha lokalizovaná v pravém hypochondriu, vyzařující do pravého ramene;
• nevolnost, zvracení;
• příznaky cholestázy;
• známky intoxikace.

Bolestivý syndrom se objevuje náhle, často v noci po konzumaci tučných jídel. Trvání bolesti se pohybuje od několika minut (biliární kolika) až po mnoho hodin a dnů. Obzvláště přetrvávající bolest je způsobena akalkulózní cholecystitidou. Bolest je doprovázena reflexním zvracením žlučí, zimnicí, horečkou, tachykardií. Palpací jsou detekovatelné pozitivní příznaky Ortnera, Mussiho, Murphyho, Kera. Játra jsou zvětšená, okraj je hladký, bolestivý.

Jak rozpoznat cholecystitidu u dítěte?

Krevní testy odhalují leukocytózu, neutrofilii, toxickou granularitu neutrofilů, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR), zvýšenou koncentraci bilirubinu (vázaná frakce) a aktivitu aminotransferáz a výskyt C-reaktivního proteinu.

Orální cholecystografie se nepoužívá, protože koncentrační funkce žlučníku je snížena a nedochází k akumulaci kontrastní látky. Je možné použít intravenózní cholangiografii, ultrazvuk. Během ultrazvuku je stěna žlučníku uvolněná, ztluštěná o více než 3 mm v důsledku zánětlivého edému, kontura je zdvojená; v jaterním parenchymu kolem žlučníku jsou stanoveny další echo signály (perifokální zánět), v močovém měchýři je zahuštěna žluč (známka cholestázy).

Během duodenálního sondování se v porcích žluči stanoví zvýšení koncentrace bílkovin, výskyt leukocytů a epiteliálních buněk a snížení koncentrace žlučových kyselin a bilirubinu. Kultivace žluči odhaluje kokové patogeny a E. coli.

Chronická cholecystitida je chronický zánět žlučníku. Je výsledkem akutní cholecystitidy. V každodenní pediatrické praxi se diagnóza „chronické cholecystitidy“ stanovuje relativně zřídka (10–12 %) kvůli nedostatku jasných a dostupných diagnostických kritérií. V patogenezi chronické cholecystitidy hrají hlavní roli následující faktory: dysfunkce žlučových cest, souběžná patologie trávicích orgánů, časté virové infekce, potravinové alergie a intolerance, přítomnost ložisek chronické infekce, špatná strava, metabolické poruchy.

Klasifikace

• Závažnost: mírná, střední, těžká.
• Stádium onemocnění: exacerbace, slábnoucí exacerbace, stabilní a nestabilní remise.
• Komplikace: komplikovaná a nekomplikovaná chronická cholecystitida.
• Povaha kurzu: opakující se, monotónní, přerušovaný.

[ 9 ]

Léčba cholecystitidy u dětí

Léčba cholecystitidy a cholangitidy u dětí závisí na etiologii. Předepisuje se antibakteriální nebo antiparazitární terapie, u autoimunitních procesů se používají glukokortikoidy. Etiotropní terapie je doplněna detoxikací, korekcí poruch vodního elektrolytu a metabolismu, desenzibilizací, korekcí poruch motility žlučových cest (včetně spasmolytik), anticholestatickou terapií a hepatoprotektory.

K úlevě od bolesti se používají blokátory M-cholinu (platifillin, metocinium jodid, tramadol, přípravky z belladony), myotropní antispasmodika (mebeverin). V případě zvracení se předepisuje metoklopramid (2 ml intramuskulárně) nebo domperidon (20 mg perorálně). Ve fázi remise jsou indikována cholekinetika - chophytol* a hymekromon (odeston). Z antibakteriálních léků se vzhledem k citlivosti izolovaného mikroorganismu upřednostňují cefalosporiny a makrolidy vylučované žlučí.