Chemické složení močových kamenů

U zdravých lidí se močové kameny v moči nenacházejí.

Močové kameny jsou nerozpustné složky moči různého chemického složení. Vznik nerozpustných útvarů probíhá podle schématu: přesycený roztok (nekrystalická forma) → tvorba malých krystalů (nukleační proces) → tvorba velkých krystalů a dokonce i jejich agregátů (růst krystalů a jejich shlukování).

Vznik malých krystalů je usnadněn tzv. epitaxní indukcí, založenou na podobnosti tvaru složek krystalizovaného roztoku bez ohledu na jejich chemické složení. Například krystaly kyseliny močové, oxalátu vápenatého a fosfátu, které mají podobný tvar, při vzájemné interakci usnadňují proces tvorby kamenů. Kromě sloučenin, které proces tvorby krystalů usnadňují (promotory), existují látky, které tomuto procesu brání (inhibitory). Patří mezi ně pyrofosfáty, ATP, citrát, glykosaminoglykany (zejména heparin, kyselina hyaluronová a dermatansulfát).

Při vyšetřování močových kamenů se nejprve zaznamenává jejich velikost, následuje barva, povrchové vlastnosti, tvrdost a typ průřezu. Nejčastěji se identifikují následující typy kamenů.

• Oxalátové kameny (z oxalátu vápenatého) tvoří až 75 % případů kamenů tvořených vápenatými solemi. Jsou buď malé a hladké, nebo velké (až několik centimetrů) a mají velký bradavičnatý povrch. V druhém případě mají složité chemické složení, přičemž oxaláty tvoří pouze povrchové vrstvy. Ve srovnání s jinými kameny jsou nejtvrdší. Nejčastější příčinou oxalátových kamenů je zvýšené vylučování vápníku močí, což může být způsobeno zvýšenou resorpcí vápníku ve střevě, zhoršenou filtrací a resorpcí v ledvinách nebo nerozpoznanou hyperparatyreózou. V těchto případech na pozadí hyperkalciurie zvýšený příjem oxalátů s potravou vytváří další příznivé podmínky pro tvorbu kamenů. Zvýšené množství oxalátů v těle se může tvořit při předávkování vitaminem C (více než 3-4 g/den). Krystaly oxalátu vápenatého se mohou tvořit také u pacientů s dnou (vyvolanou krystaly urátu sodného). Nadměrná tvorba oxalátů v těle v důsledku vrozeného nedostatku enzymů, které katalyzují deaminaci glycinu a vedou tak ke zvýšení obsahu oxalátů v krvi, je pozorována extrémně vzácně.
• Urátové kameny (z urátových solí a kyseliny močové) tvoří až 10 % případů urolitiázy. Jejich velikost a tvar se velmi liší. Močové kameny mohou mít velikost od hrášku až po husí vejce. V ledvinách mohou vyplňovat celou ledvinovou pánvičku. Barva urátových kamenů je obvykle šedavě žlutá, žlutohnědá nebo červenohnědá, povrch je někdy hladký, ale častěji drsný nebo jemně bradavičnatý. Jsou velmi tvrdé a obtížně se řezají. Na příčném řezu jsou viditelné malé soustředné vrstvy různých barev. Příčiny vzniku urátových kamenů jsou různé: nadměrná tvorba kyseliny močové v těle, zvýšený příjem purinů s potravou, dna, zejména v případech, kdy jsou k léčebným účelům předepsány látky, které brání zpětné resorpci kyseliny močové v ledvinových tubulech. Vznik kamenů je usnadněn kyselými hodnotami pH moči a jejím malým množstvím. Existují 4 typy urolitiázy způsobené kyselinou močovou.
  • Idiopatická, kdy pacienti mají normální koncentraci kyseliny močové v séru a moči, ale trvale nízké pH moči; tento typ zahrnuje také pacienty s chronickým průjmem, ileostomií a pacienty užívající léky okyselující moč.
  • Hyperurikemie u pacientů s dnou, myeloproliferativními poruchami a Lesch-Nyenovým syndromem. Přibližně 25 % pacientů s příznaky dny má močové kameny a 25 % pacientů s močovými kameny má dnu. Pokud denní vylučování kyseliny močové u pacienta s dnou přesáhne 1100 mg, je výskyt urolitiázy 50 %. Kromě toho je u pacientů podstupujících chemoterapii pro novotvary možné zvýšení koncentrace kyseliny močové v krvi a moči.
  • Při chronické dehydrataci. Koncentrovaná kyselá moč je typická pro pacienty s chronickým průjmem, ileostomií, zánětlivým onemocněním střev nebo zvýšeným pocením.

• Hyperurikosurie bez hyperurikémie, pozorovaná u pacientů užívajících urikosurické léky (salicyláty, thiazidy, probenecid) nebo konzumujících potraviny bohaté na puriny (maso, sardinky).
• Fosfátové kameny (z fosforečnanu vápenatého a trojitého fosforečnanu vápenatého). Krystaly fosforečnanu vápenatého se vyskytují jen zřídka, asi v 5 % případů. Mohou dosáhnout značné velikosti, jejich barva je žlutobílá nebo šedá, povrch je drsný, jako by byl pokrytý pískem, konzistence je měkká, poměrně křehká, řezný povrch je krystalický. Obvykle se tvoří kolem malého kamene z kyseliny močové nebo cizího tělesa. Důvody jejich vzniku jsou z velké části stejné jako u urátových kamenů.
• Cystinové kameny jsou vzácné, vyskytují se v 1-2 % případů urolitiázy. Cystinové kameny mohou být poměrně velké, jejich barva je bílá nebo nažloutlá, povrch je hladký nebo drsný, konzistence je měkká, jako vosk, řezný povrch se zdá být krystalický. Cystinové kameny se objevují při vrozené poruše resorpce cystinu v buňkách proximálních tubulů ledvin. Spolu s cystinem je narušena resorpce lysinu, argininu a ornithinu. Cystin je ze všech uvedených aminokyselin nejméně rozpustná, proto je jeho nadbytek v moči doprovázen tvorbou hexagonálních krystalů (diagnostický znak cystinurie).
• Infekční (struvitové) kameny se vyskytují poměrně často, v 15-20 % případů urolitiázy (u žen 2krát častěji než u mužů). Struvitové kameny se skládají převážně z fosforečnanu amonného a hořečnatého, jejich tvorba naznačuje přítomnost v době vyšetření nebo dříve probíhající infekci způsobenou bakteriemi, které štěpí močovinu (nejčastěji - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Enzymatické štěpení močoviny ureázami vede ke zvýšení koncentrace hydrogenuhličitanů a amoniaku, což přispívá ke zvýšení pH moči nad 7. Při alkalické reakci je moč přesycena hořčíkem, amoniakem a fosfáty, což vede k tvorbě kamenů. Struvitové kameny se tvoří pouze při alkalické reakci moči (pH nad 7). Přibližně 60-90 % korálových kamenů tvoří struvity. Stanovení chemického složení močových kamenů umožňuje ošetřujícímu lékaři orientovat se při výběru diety pro pacienta s urolitiázou. Vysoký příjem bílkovin s potravou (1-1,5 g/kg denně) může zvýšit obsah síranů a kyseliny močové v moči. Vysoké koncentrace síranů a kyseliny močové mohou přispívat k tvorbě oxalátových kamenů. Sírany způsobují acidózu, která snižuje obsah citrátu v moči. Užívání doplňků vápníku, doporučovaných k prevenci a léčbě osteoporózy, může vést k hyperkalciurii. Vysoký obsah oxalátu v potravě zvyšuje krystalurii oxalátu vápenatého. Toto vše je třeba vzít v úvahu při výběru diety, protože pouze správná výživa pomáhá obnovit metabolismus.

Močové kameny se od všech ostatních močových kamenů liší tím, že je lze rozpustit vhodnou dietou a užíváním terapeutických látek. Cílem léčby je zvýšit pH moči, zvětšit její objem a snížit vylučování kyseliny močové s ní. Při uraturii se pacientovi doporučuje vyloučit produkty, které podporují tvorbu kyseliny močové (mozky, ledviny, játra, masové vývary). Dále je nutné přísně omezit konzumaci masa, ryb a rostlinných tuků, které posouvají pH moči na kyselou stranu (v přítomnosti urátů je pH moči 4,6–5,8), a protože tito pacienti mají v moči snížené množství citrátů, přispívá to ke krystalizaci kyseliny močové. Je třeba si uvědomit, že prudký posun pH moči na zásaditou stranu vede ke srážení fosfátových solí, které obalují uráty a brání jejich rozpouštění.

U oxalátových kamenů je nutné omezit příjem potravin s vysokým obsahem solí kyseliny šťavelové (mrkev, zelené fazolky, špenát, rajčata, batáty, kořen rebarbory, jahody, grapefruity, pomeranče, kakao, brusinková šťáva, malinová šťáva, čaj). Kromě dietních omezení se předepisují hořečnaté soli, které vážou oxaláty ve střevech a omezují jejich vstřebávání.

Při fosfaturii a fosfátových kamenech má moč zásaditou reakci. Pro změnu zásadité reakce moči na kyselou se předepisuje chlorid amonný, citrát amonný, methionin atd. (pod kontrolou pH moči).

U mnoha pacientů lze zabránit vzniku cystinových kamenů a dokonce je rozpustit. Pro snížení koncentrace cystinu je třeba pít 3–4 litry tekutin denně. Moč by měla být také alkalizována, protože cystin se v alkalické moči lépe rozpouští. Pokud se cystinové kameny vytvoří nebo zvětší i přes pití velkého množství tekutin a alkalizační terapii, měly by být předepsány léky, které vážou cystin a tvoří rozpustnější cystein (penicilamin atd.).

Aby se zabránilo tvorbě a růstu struvitových kamenů, je nezbytná racionální terapie infekcí močových cest. Je třeba poznamenat, že bakterie jsou přítomny na povrchu kamene a mohou tam zůstat i po ukončení antibiotické terapie a vymizení patogena v moči. Po ukončení terapie se bakterie opět dostávají do moči a způsobují recidivu onemocnění. Pacientům s neléčitelnými infekčními procesy v močových cestách jsou předepsány inhibitory ureázy, které blokují odpovídající bakteriální enzym, což vede k okyselení moči a rozpouštění kamenů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]