Předozadní, čelní a obličejová prezentace plodu

Extenzní prezentace jsou přední cefalická, frontální a faciální prezentace, které se vyskytují celkem v 0,5–1 % případů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny prodloužené prezentace plodu

Důvody vzniku spočívají v charakteristikách organismů těhotné ženy a plodu, kvůli nimž nelze prezentující část plodu správně umístit nad vstup do malé pánve.

Mezi mateřské příčiny patří nadměrné roztažení dělohy v důsledku polyhydramnionu, vícečetné těhotenství, vícečetné porody, abnormální tvar dělohy - sedlovitý, bicornuátní, přítomnost septa v dutině, myomy.

Mezi fetální příčiny patří malá nebo příliš velká velikost hlavy plodu (nedonošenost, anencefalie, mikrocefalie, hydrocefalus), přítomnost cervikálních teratomů a nádory štítné žlázy.

Důležitým důvodem pro extenční zasunutí hlavičky je klinický rozdíl mezi velikostmi hlavičky a pánve, zejména u úzkých pánví, velkých plodů a nádorů měkkých a kostních tkání malé pánve.

Biomechanismus porodu u všech typů extenční prezentace má společné rysy: u všech variant extenční prezentace je porod možný pouze za předpokladu vytvoření zadního pohledu, což je obzvláště důležité pro porod v obličejové prezentaci.

[ 5 ], [ 6 ]

Cefalická prezentace

Přední hlavová prezentace se často vyskytuje u ploché pánve, tj. se zmenšenými přímými rozměry pánevních rovin s normálními příčnými. V takových případech zůstává hlavička dlouhodobě nad vstupem do malé pánve se sagitálním stehem v příčném rozměru, obě fontanely jsou ve stejné úrovni. Pokud se v důsledku adaptačních pohybů hlavička plodu narovná (první okamžik biomechanismu porodu), pak se velká fontanela stane vedoucím bodem a jako první sestoupí do malé pánve. Velký segment hlavičky v tomto případě bude odpovídat obvodu v jeho přímém rozměru (12 cm). Porodní nádor se tvoří v oblasti velké fontanely, hlavička získává věžovitý tvar.

Při přechodu z široké do úzké části malé pánve zahajuje hlavička vnitřní rotaci (druhý moment biomechanismu porodu), která je dokončena v rovině výstupu z malé pánve vytvořením zadního pohledu. Identifikačními liniemi na předcházející části budou sagitální šev a část frontálního šev.

První fixační bod se tvoří na předchůdčí části - mezi kořenem nosu a spodním okrajem stydké kosti. Týlní část hlavičky, působením vypuzovacích sil směřujících podél osy páteře, pokračuje v pohybu vpřed. To určuje třetí moment biomechanismu porodu - flexi hlavičky. Klinicky tento okamžik odpovídá porodu velké fontanely a temenních hrbolků. Prořezávání hlavičky o rovné velikosti a obvodu 34 cm je často doprovázeno traumatem hlavičky a měkkých tkání porodních cest.

Poté, co hlavička projde rovinou výstupu z malé pánve, se kořen nosu vyklouzne zpod stydké kosti a týlní část hlavičky se fixuje na vrcholu kostrče neboli sakrokokcygeálního kloubu, čímž tvoří druhý bod fixace se subokcipitální jamkou. Začíná čtvrtý moment biomechanismu porodu - extenze hlavičky, která klinicky odpovídá porodu tváře plodu zpod stydké kosti. Pátý moment biomechanismu porodu - vnitřní rotace pletence ramenního - se neliší od momentu v týlní prezentaci.

Průběh porodu v případě hlavičkové přední polohy, a to i v případě normálních velikostí plodu a pánve, je prodloužený a vyžaduje výraznou konfiguraci hlavičky a energický porod.

Pro diagnostiku předního hlavového úponu během porodu mají techniky zevního porodnického vyšetření málo informací, ačkoli stupeň extenze hlavičky se někdy určuje pomocí 3. a 4. techniky dle Leopolda.

Při dostatečném rozšíření děložního čípku a absenci plodové vody má největší diagnostickou hodnotu interní porodnické vyšetření. Základem pro diagnostiku přední hlavové prezentace (úponu) je umístění velké fontanely na přední ose pánve a sagitálního švu, který je snadno dostupný pro palpaci.

U žen s normálními rozměry plodu a pánve, nekomplikovanou porodnickou anamnézou a pravidelným porodem se porod v přední hlavové prezentaci provádí expektoračně přirozenými porodními cestami. V případě komplikované porodnické anamnézy a sebemenších odchylek od normálního průběhu porodu je indikován císařský řez.

Frontální prezentace

Významným nebezpečím při porodu je frontální prezentace. Vzniká jako přechod z přední hlavové do obličejové strany. Spontánní porod je možný extrémně zřídka u předčasně narozených dětí s nízkou tělesnou hmotností nebo u mrtvého plodu s autolýzou.

Důvody pro frontální vložení jsou podobné jako u jiných extenzních vložení. Velký segment odpovídá velké šikmé velikosti hlavy (13,5 cm, obvod 39-41 cm).

Prvním momentem biomechanismu porodu je také extenze hlavičky. Předním bodem je střed čelního švu, první vstupující do roviny vstupu do malé pánve. Na švu se vytvoří porodní nádor a hlavička získá pyramidální tvar.

Druhý moment biomechanismu porodu - vnitřní rotace hlavičky - končí také na pánevním dně vytvořením zadního pohledu. První fixační bod se vytvoří mezi horní čelistí plodu a dolním okrajem stydké kosti. Provede se třetí moment biomechanismu porodu - flexe hlavičky. Porod hlavičky je podobný jako u přední necefalické prezentace s podobným druhým fixačním bodem a čtvrtým momentem biomechanismu porodu. Ramenní pletenec se rodí stejně jako u okcipitální prezentace®,

Včasná diagnóza předložení plodu na obočí je nanejvýš důležitá, protože i při normálních rozměrech pánve není porod živého plodu přirozenými porodními cestami možný: velký šikmý rozměr hlavičky, kterým dochází k vpichu, převyšuje jakoukoli jinou velikost v malé pánvi. Aby se předešlo traumatu matky v případech předložení plodu na obočí, je proto nutný akutní porod císařským řezem. V případě úmrtí plodu je porod dokončen operací feticidu.

Diagnóza vnější a vnitřní porodnické prezentace je založena na datech z vnějšího a vnitřního porodnického vyšetření, auskultace a ultrazvukové fetoskopie.

Během zevního porodnického vyšetření umožňují 3. a 4. Leopoldův manévr určit bradu jako ostrou vyčnívající část na hlavě a na opačné straně prohlubeň mezi zády plodu a jeho týlní kostí. Srdeční tep plodu bude lépe slyšet ze strany hrudníku.

Interní porodnické vyšetření umožňuje palpaci čelního švu, obočí, kořene nosu a kořene nosu plodu.

Prezentace obličeje

Nejvýhodnějším typem je obličejová prezentace, protože vertikální velikost hlavy, odpovídající velkému segmentu v obličejové prezentaci, je úměrná malé šikmé velikosti hlavy plodu - 9,5 cm. Předním bodem je brada. Tato prezentace je rozpoznána vertikální linií obličeje, když je přístupná palpaci.

Biomechanismus porodu v obličejové prezentaci odráží biomechanismus okcipitální prezentaci. První moment - extenze hlavičky - začíná nad vstupem do malé pánve, dosahuje svého maxima na pánevním dně, v důsledku čehož se vedoucím bodem stává brada plodu. Vnitřní rotace (druhý moment) končí na pánevním dně vytvořením zadního pohledu (podél zad).

V případě zadní rotace se mezi spodním okrajem stydké kosti a jazylkou vytvoří fixační bod, kolem kterého se hlavička ohýbá - třetí moment biomechanismu porodu. Je nutné vzít v úvahu vysokou frekvenci poranění tkáně hráze v důsledku prořezávání hlavičky o velikosti blízké velkému šikmému svalu. Čtvrtý moment biomechanismu porodu při obličejové prezentaci - vnitřní rotace ramen a zevní rotace hlavičky - nastává stejně jako u všech hlavičkových prezentací.

Diagnóza obličejové prezentace je založena na datech z externích a interních porodnických vyšetření a ultrazvukových dat. Rentgenové vyšetření neztratilo svůj význam.

Diferenciální diagnostika obličejové a čisté koncem pánevní pozice je nesmírně důležitá. U obličejové pozice výška fundu děložního dna odpovídá gestačnímu věku, u konce pánevní pozice je o něco vyšší. Ve fundu děložního dna u obličejové pozice se nachází velká, volná část, u konce pánevní pozice kulatá, hustá, balónovitá hlavička. Nad vstupem do malé pánve u obličejové pozice se palpuje brada a týl plodu. 

Během interního porodnického vyšetření se v případě obličejové předlohy určí brada a linie obličeje. Palpace čelistí a patra doplňuje diagnózu. V případě předlohy pánevní se nachází špička kostrče a intergluteální rýha. Nedoporučuje se zavádět prst do konečníku z důvodu vysoké pravděpodobnosti poranění hráze plodu.

Přirozený porod je možný pouze při vytvoření zadního pohledu. Porod je veden vyčkávací; při sebemenších komplikacích, například předčasné ruptuře plodového močového měchýře, slabosti porodní dráhy, se provádí císařský řez. Vytvoření předního pohledu je nepřijatelné, vyžaduje urgentní porod císařským řezem, protože s hlavičkou nataženou na pánevním dně v předním pohledu je další pohyb vpřed a extenze nemožná (hlavička je již maximálně natažená!) a hrozí smrtí plodu a rupturou dělohy.

[ 7 ]