Biopsie prostaty pro rakovinu prostaty

Před příchodem metody stanovení PSA se biopsie prostaty prováděla pouze k objasnění diagnózy a předepsání hormonální terapie v případě hmatných změn žlázy nebo metastáz rakoviny prostaty.

V současné době umožňuje včasná diagnóza detekci lokalizovaných forem rakoviny prostaty a radikální léčbu, takže se očekává, že biopsie poskytne další informace, které ovlivní volbu léčebné metody.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Typy biopsie prostaty

Hlavní metodou provádění biopsie je vícenásobná punkční biopsie prostaty pod transrektální ultrazvukovou kontrolou jehlou 18 G. Při souběžné antibakteriální terapii je riziko komplikací nízké. Provedení biopsie jehlou 14 G je spojeno s vysokým rizikem infekčních komplikací a krvácení.

Asi 18 % rakoviny prostaty je diagnostikováno na základě zjištění hmatné masy v prostatě. Ve 13–30 % případů je hladina PSA 1 až 4 ng/ml. Při palpaci uzliny v žláze se doporučuje cílená biopsie. Citlivost biopsie provedené pod kontrolou duplexního ultrazvuku s kontrastní látkou není horší než citlivost mnohočetné biopsie. Tato výzkumná metoda však dosud nezískala všeobecné uznání.

Podle výzkumu je při obsahu PSA přibližně 4-10 ng/ml rakovina potvrzena pouze v 5,5 % případů. Při simultánní primární biopsii se toto číslo zvyšuje na 20-30. Relativní indikací pro biopsii je snížení prahové hladiny PSA na 2,5 ng/ml. Během sextantní biopsie s hladinou PSA 2,5-4 ng/ml je detekce rakoviny prostaty 2-4 %, ale při rozšířené bioptické technice (12-14 vpichů) se zvyšuje na 22-27 %. Je třeba poznamenat, že latentní rakovina je detekována ve 20 % případů (objem nádoru menší než 0,2 cm3 ⁾. Snížení horní hranice normy PSA tedy vede k detekci klinicky nevýznamných nádorů, které by ani bez léčby neohrožovaly život. Dosud není dostatek údajů pro stanovení horní hranice normy PSA, která by umožnila detekci nehmatatelných, ale klinicky významných nádorů. Při stanovení relativních hodnot je nutné vzít v úvahu další ukazatele PSA (zvýšení, doba zdvojnásobení atd.). Zvyšování horní hranice PSA, při které je nutná biopsie, je iracionální, protože stále existuje vysoká pravděpodobnost detekce rakoviny prostaty. Teprve ve věku nad 75 let je možné zvýšit horní prahovou hodnotu na 6,5 ng/ml.

Cílená biopsie prostaty je nutná pouze v případě hmatného tumoru a hladiny PSA nad 10 ng/ml. Pro objasnění diagnózy v případě metastatického nebo lokálně pokročilého procesu stačí získat 4–6 biopsií. V ostatních případech se doporučuje více biopsií.

V posledních 15 letech se rozšířila technika biopsie navržená KK Hodgem a kol. (1989). Její podstatou je odběr vzorků biopsie uprostřed mezi střední drážkou a laterálním okrajem prostaty z báze, střední části a vrcholů obou laloků, a proto byla technika nazvána sektantní (6bodová) biopsie. Metoda 6bodové biopsie byla později vylepšena tak, že do vzorků biopsie byly zahrnuty i posterolaterální části periferní zóny žlázy, které jsou standardní technikou nepřístupné. Navíc se zvětšením objemu prostaty klesá frekvence detekce rakoviny pomocí sektantní techniky. Požadovaný počet vzorků tkáně vyžaduje upřesnění. Téměř ve všech studiích zvýšení počtu vzorků biopsie zvýšilo citlivost metody (ve srovnání s 6bodovou biopsií). Citlivost biopsie je vyšší, čím větší je počet vyšetřovaných vzorků biopsie. V testech na modelech žláz bylo zjištěno, že pokud objem nádoru činí 2,5, 5 nebo 20 % objemu žlázy, pak je při sektorové biopsii nádor diagnostikován ve 36, 44 a 100 % případů. Při provádění biopsie je třeba vzít v úvahu, že v 80 % případů se nádor nachází v periferní zóně. Podle jedné studie zvýšilo odebrání 13–18 biopsií citlivost metody o 35 %. Vídeňské normogramy (2003) odrážejí vztah mezi počtem injekcí, věkem pacienta a objemem prostaty. Přesnost předpovědi je 90 %.

Závislost počtu biopsií na věku pacienta a objemu prostaty s pozitivní prediktivní přesností 90 %

Věk, roky	Objem prostaty, ml
		50–60	70	>70
20–29	6	8	8	8
30–39	6	8	10	12
40–49	8	10	12	14
50–59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18 let	-

Bylo prokázáno, že zachycení přechodové zóny žlázy během primární biopsie není vhodné, protože rakovina je zde velmi vzácná (méně než 2 % případů). V současné době je nejběžnější 12bodová biopsie. Velký význam se přikládá nejen počtu vpichů, ale také úhlu jehly.

Závěr biopsie rakoviny prostaty

Histologická zpráva musí nutně odrážet následující body:

• lokalizace biopsií; zvláště důležité při plánování radikální prostatektomie; při provádění nervy šetřící operace se bere v úvahu rozšíření nádoru do jednoho nebo obou laloků; pokud je postižen vrchol žlázy, je fáze jeho mobilizace komplikovanější; při izolaci uretrálního svěrače je vysoká pravděpodobnost pozitivního chirurgického okraje;
• orientace biopsie vzhledem k pouzdru žlázy; pro objasnění se distální (rektální) řez obarví speciálním roztokem;
• dostupnost PINu;
• objem bioptické léze a počet pozitivních punkcí;
• Gleasonova diferenciace nádorových buněk;
• extrakapsulární rozšíření - detekce v biopsiích prostatické kapsuly, přilehlé tukové tkáně a invazivní nádorové tkáně, což je důležité pro volbu léčebné metody;
• perineurální invaze, což naznačuje šíření nádoru za hranice prostaty s pravděpodobností 96 %;
• vaskulární invaze;
• další histologické změny (zánět, hyperplazie prostaty).

Pokud se výše uvedené ukazatele v histologické zprávě neprojeví, je nutné uvést umístění a počet pozitivních biopsií, jakož i stupeň diferenciace nádoru podle Gleasona.

[ 7 ]

Interpretace dat z biopsie u rakoviny prostaty

Interpretace biopsických dat vyžaduje individuální přístup. Pokud je první biopsie negativní, je nutná opakovaná biopsie, pravděpodobnost detekce rakoviny je 10–35 %. U těžké dysplazie dosahuje pravděpodobnost detekce rakoviny 50–100 %. V tomto případě je opakovaná biopsie povinná v následujících 3–6 měsících. Bylo prokázáno, že dvě biopsie dokáží detekovat většinu klinicky významných nádorů. I po odběru velkého počtu biopsií a negativním výsledku první biopsie opakovaná biopsie poměrně často detekuje rakovinu. Pokud existuje podezření na rakovinu prostaty, žádná z diagnostických metod neposkytuje dostatečnou citlivost, aby se zabránilo opakované biopsii. Případy detekce jediné léze vyžadují zvláštní pozornost. Klinicky nevýznamný karcinom (objem nádoru menší než 0,5 cm3 ⁾ po radikální prostatektomii je pozorován v 6–41 % případů. V této situaci je nutné komplexně posoudit klinickou situaci a určit léčebnou taktiku. Nejdůležitějšími faktory jsou věk pacienta, hladina PSA, stupeň diferenciace nádoru, objem bioptických lézí a klinické stadium. Přítomnost vysoce stupňů prostatické intraepiteliální neoplazie (PIN) v bioptických vzorcích může naznačovat maligní proces v prostatě. U takových pacientů se doporučuje podstoupit opakovanou biopsii za 3–12 měsíců, zejména pokud bylo původně odebráno 6 bioptických vzorků. Indikacemi k opakované biopsii jsou hmatatelná masa v prostatě, zvýšená hladina PSA a těžká dysplazie v první biopsii.