Mléčné zuby: erupce a jejich ztráta

Mléčné zuby prořezávají po narození v určitém pořadí.

Zuby vznikají z dvojitého zárodku: z epitelu a pod ním ležícího mezenchymu. Sklovina se vyvíjí z epitelového zárodku a dentin z mezenchymu. Tvorba zubů začíná koncem 2. měsíce nitroděložního vývoje. Po vytvoření zubní ploténky se v ní objevují výčnělky, ze kterých se tvoří sklovinné korunky. Nejprve se objevují korunky mléčných zubů (v 11. týdnu) a poté trvalé zuby.

Mléčné zuby stejného jména na každé polovině čelisti prořezávají současně. Spodní zuby zpravidla prořezávají dříve než horní. Jedinou výjimkou jsou boční řezáky - horní zuby se objevují dříve než spodní.

Fáze tvorby mléčných zubů

Zuby	Kalcifikace		Prořezávání zoubků, měsíce		Ztráta, roky
	Začátek, měsíce těhotenství	Konec, měsíce života	Horní čelist	Dolní čelist	Horní čelist	Dolní čelist
Řezáky
Centrální	5	18–24 let	6–8	5–7	7–8	6–7
Postranní	5	18–24 let	8–11	7–10	8–9	7–8
Tesáky	6	30–36	16–20	16–20	11–12	11–12
Stoličky:
První	5	24–30	10–16	10–16	10–11	10–12
Druhý	6	36	20–30	20–30	10–12	11–13

Načasování prořezávání mléčných zubů (měsíce) (podle S. Horowitze a E. Hixona, 1966)

Čelist	Zuby	Velmi brzy	Počátečních 10 %	Normálních 30 %	Normálních 50 %	Později 90 %
Spodní	Centrální řezák	4	5	6	7,8	11
Horní	Centrální řezák	5	6	8	9.6	12
Horní	Boční řezák	6	7	10	11,5	15
Spodní	Boční řezák	6	7	11	12.4	18 let
Horní	Molární první	8	10	13	15.1	20
Spodní	Molární první	8	10	14	15,7	20
Spodní	Tesák	8	11	16	18.2	24
Horní	Tesák	8	11	17 let	18,3	24
Spodní	Stolička 2	8	13	24	26,0	31
Horní	Stolička 2	8	13	24	26.2	31

[ 1 ]

Mléčné zuby a tvorba skusu

V existenci již vytvořeného, tj. dokončeného, mléčného skusu existují nejméně dvě období. Podle A. I. Betelmana se první období často shoduje s věkem 2 1/2–3 1/2 let a je charakterizováno:

• blízko sebe posazené zuby bez mezer mezi nimi;
• absence opotřebení zubů;
• umístění distálních ploch horních a dolních zubních oblouků ve stejné frontální rovině;
• ortognátní skus.

První období lze považovat za mladé nebo počáteční v biologické existenci mléčného skusu.

Druhé období je tedy poslední a spadá do věku od 3 1/2 do 6 let. Je charakterizováno:

• výskyt mezizubních prostor neboli vzdáleností, v zubním lékařství nazývaných diastémy (mezi řezáky) nebo tremy (mezi ostatními zuby); jejich šířka na horní čelisti je přirozeně větší než na dolní;
• jasné známky opotřebení zubů;
• špatné zarovnání zubů dolní a horní řady v čelní rovině;
• přechod ortognátního skusu do rovného skusu.

Rozdíly v charakteristikách obou období lze také použít k posouzení biologického věku dětí raného a předškolního věku. Druhé podobdobí primárního skusu ilustruje intenzivní přípravu zubního komplexu na prořezávání stálých zubů, jejichž šířka je výrazně větší než šířka primárního skusu. Vznik trema odráží intenzitu růstu čelistí.

Při analýze stavu mléčného skusu u dětí je třeba mít na paměti, že absence fyziologických diastémů a tremat do 6 let věku signalizuje nedostatečný růst čelistí a nepřipravenost dítěte na prořezávání stálých zubů. V takových případech je dítě konzultováno dětským ortodontistou; v některých případech existují indikace k chirurgické léčbě.

Za fyziologických podmínek je obrušování mléčných zubů jedním z projevů blížící se změny skusu. Mělo by být zajištěno zintenzivněním používání zubů při žvýkání. Za tímto účelem je nutné do dětské stravy zavést produkty jako syrovou zeleninu a ovoce, černý hrubý chléb atd.

Biologická role mléčného chrupu je nesmírně důležitá. Díky takovému mezistupni chrupu vznikají široké možnosti pro rozšířené modelování zubního systému, artikulačního systému a obličejové lebky jako celku. S výskytem mléčného zubu se vyčleňuje prostor pro následný trvalý zub, aktivní používání mléčných zubů při žvýkání poskytuje stimul pro růst čelistí, pro maximální prodloužení období druhého chrupu, ke kterému by mělo dojít až v určité fázi růstu čelistí a obličejové lebky. Předčasná ztráta mléčného zubu nebo jeho extrakce přispívá k předčasnému prořezávání stálého zubu, desynchronizaci růstu jednotlivých částí čelisti, vytváří nepříznivé podmínky pro prořezávání sousedních zubů, a tím i zhoršení podmínek pro jejich dlouhodobé zdravé fungování. Formování zvukové artikulace a řeči do značné míry závisí na mléčném chrupu. Pokud je mléčný chrup nedostatečný, je narušena reprodukce 10-18 zvukových složek řeči. Mléčný skus má také velký význam pro rozvoj osobnosti a obličejových rysů dítěte. Ta je do značné míry určena rolí skusu a žvýkací síly při vývoji tonusu a hmoty obličejových svalů a jejich vazivového aparátu.

Období retence mléčných zubů a objevení se stálých zubů se nazývá období smíšeného chrupu. Když jsou mléčné zuby nahrazeny stálými zuby (smíšený chrup), obvykle uplynou 3-4 měsíce od ztráty mléčného zubu a před prořezáním stálého zubu. První trvalé zuby prořezávají přibližně v 5 letech. Obvykle se jedná o první stoličky. Poté je pořadí objevení se stálých zubů přibližně stejné jako při objevení se mléčných zubů. Po nahrazení mléčných zubů stálými zuby se druhé stoličky objevují přibližně v 11 letech. Třetí stoličky („zuby moudrosti“) prořezávají ve věku 17-25 let a někdy i později. U dívek dochází k prořezávání zubů poněkud dříve než u chlapců. Pro přibližný odhad počtu stálých zubů bez ohledu na pohlaví lze použít vzorec

X = 4n - 20, kde X je počet stálých zubů; n je počet let, kdy je dítě staré.

Tvorba mléčného i trvalého chrupu u dětí je důležitým ukazatelem úrovně biologické zralosti dítěte. Proto se při posuzování biologické zralosti dětí používá pojem „dentální věk“. Zvláštní význam má stanovení dentálního věku při posuzování stupně zralosti dětí předškolního a základního školního věku, kdy je obtížnější použít jiná kritéria.

Normální sled prořezávání stálých zubů u dětí (ne R. Lo a R. Moyers, 1953)

Číslo	Dolní čelist	Číslo	Horní čelist
1	První stolička	2	První stolička
3	Centrální řezák	5	Centrální řezák
4	Boční řezák	6	Boční řezák
7	Tesák	8	První premolár
9	První premolár	10	Druhý premolár
11	Druhý premolár	12	Tesák
13	Druhý molár	14	Druhý molár

Hodnocení úrovně věkového vývoje pomocí „dentálního věku“. Počet stálých zubů

Věk, roky	Patro	Pomalý vývoj	Průměrná míra vývoje	Zrychlený vývoj
5,5	Chlapci	0	0-3	Více než 3
	Dívky	0	0-4	Více než 4
6	Chlapci	0	1–5	Více než 5
	Dívky	0	1–6	Více než 6
6,5	Chlapci	0-2	3–8	Více než 8
	Dívky	0-2	3–9	Více než 9
7	Chlapci	Méně než 5	5–10	Více než 10
	Dívky	Méně než 6	6–11	Více než 11
7,5	Chlapci	Méně než 8	8–12	Více než 12
	Dívky	Méně než 8	8–13	Více než 13

Věkové vzorce prořezávání zubů. Vývoj vzorce trvalé okluze u dětí (permanentní okluze)

Věk, roky	Dívky	Chlapci
6	61 16 61 16 621 126	6 6 61 16 621 126
7	621 126 621 126	621 126 621 126
8	621 126 65421 12456	621 126 6421 1246
9	64321 12346 654321 123456	64321 12346 654321 123456
10	654321 123456 7654321 1234567	654321 123456 654321 123456
11	7654321 1234567 7654321 1234567	7654321 1234567 7654321 1234567
12	7654321 1234567	7654321 1234567

[ 2 ]

Vyšetření mléčných zubů

Při vyšetření obličejové části lebky se pozornost věnuje vlastnostem polohy horní a dolní čelisti, vlastnostem skusu, počtu zubů a jejich stavu. Hlavními patologickými příznaky jsou změny skusu a zubů:

• hypo- nebo oligodoncie;
• předčasná erupce nebo opožděná erupce zubů;
• vyčnívající řezáky, přetrvávající diastema;
• dysplazie skloviny, časný zubní kaz;
• horní a dolní čelist - horní mikrognatie, horní prognatie; dolní retrognatie, mikrognatie nebo agnatie (mikrognatie), dolní prognatie.

Deformace kostí lebeční báze vede k propadlému nosnímu kořeni a exoftalmu, zmenšení příčných rozměrů horní čelisti s tvorbou vysokého gotického patra. Přední část horní čelisti vyčnívá dopředu, zatímco dolní čelist se pohybuje dozadu, což se nazývá prognatismus. Tato poloha čelistí následně vede ke vzniku nesprávného skusu.

Při vyšetření mléčných zubů je nutné určit jejich počet na horní a dolní čelisti, poměr mléčných a stálých zubů, jejich tvar, směr růstu, celistvost a barvu skloviny.

Během vyšetření se můžete zaměřit na některé charakteristické rysy zubů mléčného a stálého skusu. Mléčné zuby se vyznačují následujícími vlastnostmi:

• menší velikosti;
• modrobílá barva (permanentní mají nažloutlou barvu);
• vertikálnější uspořádání;
• výrazný znak zakřivení;
• jasná hranice mezi korunkou a kořenem řezáků;
• oděr řezných a žvýkacích ploch;
• určitá uvolněnost.

Při snaze rozlišit druhý laktátový molár od prvního stálého moláru nastává poměrně dost obtíží, ale rozlišení lze usnadnit, když se vezme v úvahu, že druhý laktátový molár je na pátém místě a první stálý molár je na šestém místě.

Přibližný počet očekávaných mléčných zubů lze určit podle vzorce n - 4, kde n je věk dítěte v měsících. Nesrovnalosti v načasování prořezávání zubů, obvykle zpoždění, jsou nejčastěji spojeny s nutričními charakteristikami, často s křivicí.

Onemocnění stálých a mléčných zubů

Předčasné prořezávání zubů nebo jejich přítomnost od narození je mnohem méně časté a není diagnostickým příznakem onemocnění. Mezi anomálie ve vývoji mléčných zubů patří nadpočetné zuby (vzhled zubů navíc), vrozená absence, nesprávný směr růstu (zuby mohou být vytlačovány ze zubního oblouku, otáčeny kolem své osy, výrazně posunuty od sebe). Sudovitá deformace horních řezáků s půlměsícovitým zářezem řezné hrany (Hutchinsonovy řezáky) je jedním z příznaků vrozené syfilidy.

Některá onemocnění doprovázená poruchou metabolismu minerálů a bílkovin, kterými dítě trpí v období zubní kalcifikace, mohou vést k hypoplazii skloviny. Mléčné zuby ztrácejí svůj přirozený lesk a pokrývají se prohlubněmi různých velikostí a tvarů. Neobvyklá barva skloviny (žlutá, hnědá, růžová, jantarová) může být způsobena dědičnými chorobami nebo komplikacemi léčby léky.

Zubní kaz je časté onemocnění mléčných zubů, které má významný dopad na zdraví dítěte. Byl potvrzen význam špatné dentální hygieny a poruch výživy při vzniku časného a rozšířeného kazu u dětí.

Hlavním etiologickým faktorem vzniku zubního kazu je interakce mezi sacharidy v potravě a bakteriemi ústní sliznice, především Streptococcus mutans, které se nacházejí na povrchu zubní skloviny. Organické kyseliny, které vznikají při fermentaci sacharidů v potravě usazených na povrchu zubů nebo v mezizubních prostorech mikroorganismy, demineralizují zubní sklovinu, zpřístupňují hluboké struktury zubu mikrobiálnímu zánětlivému procesu s tvorbou kazů, destrukcí zubní dřeně a možná i proniknutí do alveolární části kosti s tvorbou abscesu. Kaz mléčného zubu má extrémně negativní vliv na vývoj trvalého skusu. Vícečetný kaz mléčných zubů představuje velmi významné riziko pro vývoj a dlouhodobou funkci stálých zubů. Kromě toho může akumulace aktivních a virulentních bakterií v ložiskách kazu vést k lymfogenní infekci membrán srdce a jeho chlopňového aparátu. I ložisková infekce omezeného kazivého procesu je zdrojem bakteriální senzibilizace, která vede k rozvoji revmatického procesu, systémové vaskulitidy, glomerulonefritidy a dalších potenciálně závažných onemocnění.

Existují některé speciální formy kazu u dětí, které vznikají podobnými mechanismy, ale zesílené v důsledku zvláštních okolností. Patří mezi ně kaz a často i změněný skus u dětí, které byly krmeny nekontrolovaným krmením sladkými směsmi, džusy nebo čajem. Často se jedná pouze o lahvičku (roh s dudlíkem), ponechanou dítěti během nočního nebo denního spánku. Zde se spustí neustálý únik sladké směsi do určité části ústní dutiny, nízká aktivita sekrece slin a polykání během spánku. To vede k lokálnímu poškození zubů, nejčastěji řezáků horní čelisti, stejným bakteriálně-acidotickým mechanismem. Zvláštní a často závažný klinický obraz kazu lze pozorovat u dětí s gastroezofageálním refluxem nebo jednoduše habituální regurgitací. Vstup okyseleného žaludečního obsahu do ústní dutiny může vést k nezávislé kyselé destrukci skloviny, která je později překryta působením bakterií.

Prevence časného kazu mléčných zubů je celou kapitolou preventivní pediatrie. Zahrnuje sledování výživy těhotné ženy v období tvorby zubů. Existují doporučení pro dodatečné zavádění fluoridu do výživy dítěte, a to od 6 měsíců věku.

Denní dávka fluoridu (mg) na základě obsahu fluoridu v pitné vodě a věku dětí (Americká akademie pediatrie)

Stáří	Koncentrace fluoridů ve vodě
	Méně než 0,3	0,3–0,6	Více než 0,6
6 měsíců - 3 roky	0,25	0	0
3–6 let	0,5	0,25	0
6–16 let	1.0	0,5	0

Rozsáhlá propagace a používání fluoridových zubních past k prevenci zubního kazu u dětí má své negativní důsledky - nedostatečná technika čištění zubů, příjemná chuť pasty vytvářejí podmínky pro časté polykání malých množství pasty dětmi. Toto množství je v posledních letech zcela dostatečné pro rozšířený výskyt fluorózy - toxického nadbytku fluoridu, jehož hlavním negativním projevem je zubní kaz. Proto je pro malé děti racionálnější používat zubní pasty, které fluorid neobsahují.

Prevence zubního kazu u dětí se neomezuje pouze na problémy s rovnováhou fluoridů a vápníku. Zahrnuje dodržování zásad kompletní nutriční rovnováhy v široké škále vitamínů a solí, omezení jednoduchých sacharidů s vysokou kariogenitou (sacharóza), užívání ovocných šťáv s přídavkem vody, omezení sycených nápojů, obohacení stravy o komplexní sacharidy a dostatečné mechanické zatížení čelistí.

Mezi běžná onemocnění dásní a zubů patří gingivitida a parodontitida. První z nich je způsobena téměř výhradně hromaděním plaku v ústní dutině, který se skládá z kousků jídla a bakterií, v důsledku špatné ústní hygieny. Klinicky se to projevuje zarudnutím sliznice na okrajích dásní a otokem mezizubních papil. Alveolární kostní struktury se do procesu nikdy nepodílejí.

Parodontitida se pozná podle postižení struktur pojivové tkáně (vazů) a kostí přiléhajících k zubu infekčním procesem. Tento proces vždy vede k nevratným změnám s destrukcí tkáně. V tomto případě se významná role připisuje anaerobním streptokokům a aktinomycetům. Vzhledem k tomu, že k destrukci kosti obvykle dochází pod okrajem dásně, je nutné k diagnostice použít rentgenové vyšetření čelisti v podezřelé postižené oblasti.

Předčasná ztráta mléčných zubů může být způsobena různými, ale vždy závažnými důvody. Patří mezi ně otrava solemi nebo rtuťovými parami, radioterapie novotvarů, těžké formy akatalázie, hypofosfatázie, diabetes mellitus, leukémie, histiocytóza, stavy imunodeficience. Mléčné zuby mohou vypadnout v důsledku kurdějí (hypovitaminóza C).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]