Autoimunitní hepatitida - léčba

Kontrolované klinické studie prokázaly, že kortikosteroidní terapie prodlužuje přežití u pacientů s těžkou chronickou hepatitidou I. typu.

Výhody léčby autoimunitní hepatitidy jsou patrné zejména v prvních dvou letech. Slabost se snižuje, chuť k jídlu se zlepšuje, horečka a bolesti kloubů jsou léčitelné. Obnovuje se menstruační cyklus. Hladiny bilirubinu, γ-globulinů a transamináz obvykle klesají. Změny jsou tak výrazné, že je lze použít k stanovení diagnózy autoimunitní chronické hepatitidy. Histologické vyšetření jater během léčby odhalí snížení aktivity zánětlivého procesu. Není však možné zabránit vývoji chronické hepatitidy v cirhózu.

Léčbě by měla předcházet biopsie jater. Pokud poruchy koagulace tento postup kontraindikují, měla by být biopsie provedena co nejdříve po dosažení remise vyvolané kortikosteroidy.

Obvyklá dávka prednisolonu je 30 mg/den po dobu 1 týdne, poté se snižuje na udržovací dávku 10–15 mg denně. Počáteční kúra trvá 6 měsíců. Jakmile je dosaženo remise, posuzované klinickými a laboratorními testy a pokud možno i opakovanou biopsií jater, dávka se postupně snižuje během 2 měsíců. Obecně platí, že léčba prednisolonem obvykle pokračuje po dobu 2–3 let nebo déle, často po celý život. Předčasné ukončení léčby vede k exacerbaci onemocnění. Přestože se léčba obvykle po 1–2 měsících obnoví, jsou možné fatální následky.

Je obtížné určit, kdy léčbu ukončit. Dlouhodobá udržovací léčba nízkými dávkami (méně než 10 mg/den) prednisolonu může být vhodnější. Prednisolon lze také použít v mírně vyšší dávce. Podávání prednisolonu obden se nedoporučuje kvůli vyššímu výskytu závažných komplikací a nižší míře dosažení remise dle histologického vyšetření.

Mezi komplikace kortikosteroidní terapie patří měsíčkovitý obličej, akné, obezita, hirsutismus a strie. Jsou obzvláště nežádoucí u žen. Mezi závažnější komplikace patří růstová retardace u pacientů mladších 10 let, cukrovka a závažné infekce.

Úbytek kostní hmoty byl zjištěn i při dávce 10 mg prednisolonu denně a koreluje s délkou léčby. Nežádoucí účinky jsou vzácné, pokud dávka prednisolonu nepřekročí 15 mg/den. Pokud je nutné tuto dávku překročit nebo pokud se vyskytnou závažné komplikace, je třeba zvážit alternativní možnosti léčby.

Pokud se remise nedostaví při dávce prednisolonu 20 mg/den, lze k terapii přidat azathioprin v dávce 50–100 mg/den. Není vhodný pro široké použití. Dlouhodobá (po mnoho měsíců nebo i let) léčba tímto lékem má zjevné nevýhody.

Dávkovací schéma prednisolonu pro chronickou autoimunitní hepatitidu

První týden

10 mg prednisolonu 3krát denně (30 mg/den)

Druhý a třetí týden

Snížení dávky prednisolonu na udržovací dávku (10–15 mg/den)

Každý měsíc

Klinické vyšetření s jaterními testy

Do 6 měsíců

Kompletní klinické a laboratorní vyšetření

Biopsie jater

Kompletní remise

Postupné vysazování prednisolonu

Obnovení léčby v případě exacerbace

Nedostatek remise

Pokračujte v léčbě prednisolonem v udržovací dávce po dobu dalších 6 měsíců, zvažte přidání azathioprinu (50-100 mg/den)

Maximální dávka 20 mg prednisolonu se 100 mg azathioprinu

Nejméně 2 roky: do vymizení antinukleárních protilátek v séru, do normalizace hladiny bilirubinu, γ-globulinů a aktivity transamináz; žádná aktivita v biopsii jater (obvykle déle než 2 roky)

Mezi další indikace pro předepsání azathioprinu patří zhoršení Cushingovy choroby, souběžná onemocnění, jako je diabetes mellitus, a další nežádoucí účinky, které se vyskytují při užívání prednisolonu v dávkách potřebných k dosažení remise.

U pacientů, kteří dosáhli kompletní remise po dobu alespoň 1 roku kombinovanou terapií, lze zvážit samotný azathioprin ve vysoké dávce (2 mg/kg). Mezi nežádoucí účinky patří artralgie, myelosuprese a zvýšené riziko rakoviny.

Cyklosporin lze použít u pacientů rezistentních na kortikosteroidní léčbu. Tento toxický lék by měl být používán pouze jako poslední možnost, pokud je standardní léčba neúčinná.

Indikace k transplantaci jater jsou diskutovány v případech, kdy se kortikosteroidy nepodařilo dosáhnout remise, nebo v pokročilých případech, kdy se rozvinou komplikace cirhózy. Přežití po transplantaci jater je srovnatelné s přežitím pacientů, u kterých bylo dosaženo remise kortikosteroidy. Opakované biopsie jater po transplantaci neodhalují relaps autoimunitní chronické hepatitidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]