Anosognozie

Klinický jev, kterým je popírání (podceňování) vady, kterou pacient má, a ignorování příznaků onemocnění, se nazývá anosognosie. Takové odmítání vlastního stavu je způsobem úniku z reality. Moderní psychiatrie interpretuje anosognosii jako mechanismus psychické obrany, který pomáhá pacientovi vyrovnat se s myšlenkou na nemoc, zvyknout si na ni. Zároveň je považována za patologickou adaptaci, protože neochota přiznat si, že je nemocný, brání včasné léčbě a obvykle je zapotřebí velkého úsilí k návratu jedince do reality a k uvědomění si faktu nemoci. [ 1 ]

Anosognózie je také charakteristickým jevem pro bezprostřední okolí pacienta, bez ohledu na úroveň vzdělání. Příbuzní se nechtějí smířit s vážnou nemocí blízké osoby a popírají její existenci, přičemž odchylky v chování u schizofrenie, epilepsie a dalších duševních onemocnění ospravedlňují danými okolnostmi, leností, výstředností a obtížnou povahou. Při anosognózii se vytváří neschopnost vnímat zjevná fakta a bolestivé projevy, a to i přesto, že si pacient obecně často zachovává obecnou orientaci. [ 2 ]

Epidemiologie

Existují důkazy o tom, že zástupci silnějšího pohlaví jsou náchylnější k rozvoji anosognózy, což není překvapivé. Častěji jsou diagnostikováni specialisty na drogové závislosti, utrpěli poranění hlavy, častěji trpí mrtvicí a rozvíjejí se u nich závažná duševní onemocnění. Kromě toho se předpokládá, že ženy jsou po většinu života chráněny před aterosklerózou a mrtvicí estrogeny, reagují odlišně na psychotraumatické události (lépe projevují své emoce) a obecně jsou mobilnější. To vše snižuje riziko rozvoje anosognózy u slabší poloviny lidstva. [ 3 ]

Je také známo, že anosognózie jako důsledek ischemické cévní mozkové příhody je pozorována u přibližně čtvrtiny pacientů v rané fázi rehabilitace. S postupující rekonvalescencí se příznaky vyhlazují a mizí.

U pacientů závislých na drogách je tento klinický jev přítomen téměř vždy.

Anosognózie se může objevit po akutním poranění mozku, jako je mrtvice nebo traumatické poranění mozku, ale může se vyskytnout i při jiných stavech, které poškozují mozek. U pacientů po mrtvici s hemiparézou je výskyt anosognózie mezi 10 a 18 %.[ 4 ] Termín anosognózie se může také vztahovat na nedostatek uvědomění si situace pozorovaný u psychiatrických stavů, kdy pacienti popírají nebo minimalizují psychiatrické příznaky. Odhaduje se, že 50 % pacientů se schizofrenií a 40 % pacientů s bipolární poruchou má anosognózii, neboli špatný úsudek nebo nedostatek vhledu do své nemoci. U demence se zdá, že 60 % pacientů s mírnou kognitivní poruchou [ 5 ] a 81 % pacientů s Alzheimerovou chorobou má nějakou formu anosognózie: pacienti trpící těmito stavy popírají nebo minimalizují poruchu paměti. [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny anosognozie

Anosognózie je typická pro lidi s duševním onemocněním a může naznačovat závažné onemocnění, jako je schizofrenie nebo bipolární porucha. V tomto případě si pacient neuvědomuje, že je nemocný, a aktivně protestuje proti léčbě, která mu byla předepsána. Lidé s duševními patologií obvykle vyvinou úplné odmítnutí svého bolestivého stavu bez systému důkazů. Anosognózie se u pacientů nejčastěji rozvíjí pod vlivem následujících faktorů:

• progresivní pokles inteligence a dalších duševních funkcí, zejména zhoršení paměti (amnézie, demence);
• akutní psychóza s dezorganizací vědomí, neschopností kritického hodnocení a obecně racionálního myšlení;
• hysterická psychóza;
• autoptická dezorientace u chronické psychózy;
• všepohlcující lhostejnost (apatie);
• omráčení vědomí jakékoli hloubky, protože to ovlivňuje vyšší nervovou činnost.

Anosognosie se často rozvíjí u chronických alkoholiků a drogově závislých, nechtějí se považovat za nemocné, ignorují příznaky a odmítají léčbu. Většina psychiatrů připisuje tento jev u drogově závislých obranné reakci na informaci o rozvoji přetrvávající závislosti, protože uznání této skutečnosti poškozuje sebevědomí pacienta, někteří výzkumníci také spojují neschopnost alkoholiků (drogově závislých) kritického sebevnímání s nevědomou aktivací obranné represe (popření) viny.

Podle K. Jasperse je anosognózie u alkoholiků a drogově závislých založena na jejich patologickém sebevnímání. Narkologičtí pacienti mají zvláštní typ osobnosti, jejich povaha se vyznačuje patologickou touhou po užívání psychoaktivních látek. Většina alkoholiků a drogově závislých si jen zřídka uvědomuje, že jsou nemocní, a nevšímá si příznaků rozvoje patologického alkoholismu (narkotizace), zejména těch psychických. Tento kontingent má mentalitu pouze na získání další dávky alkoholu nebo drog, jejichž škodlivost je dobře známa a závislost na nich je považována za neřest. Anosognózie umožňuje maskovat vnímání závislosti a nebát se následků, při dlouhodobém zneužívání se rozvíjí organický psychosyndrom a na tomto základě se rozvíjí duševní porucha. [ 8 ]

Odmítání vlastní nemoci se rozvíjí i u pacientů s poškozením centrálního nervového systému různého původu. Rizikové faktory: kraniocerebrální trauma, infekce, intoxikace, zejména oxidem uhelnatým nebo rtutí, hypoxie, ischemie, cévní mozkové příhody, progresivní ateroskleróza. V závislosti na lokalizaci léze pacienti s plně zachovanou schopností orientace v reálné situaci neuznávají své fyzické postižení, slepotu nebo hluchotu, domnívají se, že se jim pohybují paralyzované končetiny atd.

U somatických a somatopsychických pacientů je anosognosie pozorována jako první příznak onemocnění, jako je rakovina, AIDS, tuberkulóza, hepatitida, peptický vřed a arteriální hypertenze. V těchto případech někteří výzkumníci považují anosognosický typ postoje k nemoci za nezbytný pro udržení psychického zdraví.

Patogeneze

Patogeneze anosognosie, založená na výše uvedených důvodech, se na psychologické úrovni jeví jako obranná reakce „popírání“, považovaná za pokus vyhnout se novým nežádoucím informacím, které jsou v rozporu se zavedenými představami jedince o sobě samém. Pacient minimalizuje situaci, která ho znepokojuje, nevědomě bagatelizuje její význam a tím se vyhýbá emocionálnímu stresu.

Mezi osoby s rizikem rozvoje anosognosie patří egocentričtí jedinci se sníženým sklonem k sebekritice a přehnaným sebevědomím.

Problém nepřijetí vlastní nemoci se vyskytuje u mnoha stavů, je předmětem studia a dosud nebyl jednoznačně vyřešen. Kritéria pro jednotný přístup k němu a jeho projevům (úplným nebo částečným) také nebyla vyvinuta, proto neexistují žádné statistiky o případech anosognosie. [ 9 ]

Symptomy anosognozie

Anosognózie je pozorována u různých skupin pacientů a dokonce i u příbuzných pacientů, takže klinické projevy se kvalitativně liší svým obsahem. Pacient může popírat přítomnost příznaků onemocnění, může souhlasit s tím, že je nemocný, ale popírat škody způsobené nemocí, nebo se nechtět léčit. První příznaky se projevují různými způsoby: výsledky diagnostických vyšetření, testů a lékařských posudků mohou být zcela ignorovány nebo zpochybňovány. Někteří pacienti volí taktiku distancování nebo naprostého úniku – vyhýbání se kontaktu se zdravotnickým personálem, v některých případech pacienti projevují imaginární ochotu ke spolupráci, která se ve skutečnosti mění v tichou sabotáž a nedodržování doporučení.

Rozlišuje se úplná a parciální anosognosie. Mezi projevy odmítnutí patří podcenění závažnosti onemocnění, nevědomí si jeho přítomnosti, ignorování jeho projevů, prosté úplné odmítnutí a odmítnutí s fikcemi a deliriem. Takové projevy mohou být trvalé nebo se měnit v patologických stádiích.

Alkoholická anosognózie, stejně jako drogová, se projevuje především naprostým popíráním nemoci a s ní spojených poruch chování a psychotických symptomů. Drogově závislí mají tendenci přesouvat odpovědnost za neustálé zneužívání psychoaktivních látek a problémy s ním spojené na jiné lidi (obvykle blízké), souhru okolností a projevují se především naprostou neschopností kriticky vnímat sami sebe.

Komplikace a důsledky

Anosognózie se stává protiváhou léčby. Kvůli odmítnutí nemoci se promešká čas, kdy lze pacientovi poskytnout nejúčinnější pomoc. To se často stává v počátečních stádiích závažných onemocnění, kdy ještě není patrné nepohodlí nebo bolest, což živí iluzi pohody. V podstatě je od zdravotnického personálu zapotřebí velkého úsilí, aby pacient střízlivě posoudil situaci a přijal opatření k zachování svého zdraví a často i života.

Diagnostika anosognozie

Zaprvé, pacient musí mít nějakou nemoc. Aby bylo co popírat. Zadruhé, podle názoru lékařů a příbuzných nespěchá s léčbou, ignoruje svou nemoc nebo dostatečně neposudzuje její nebezpečí.

Diagnóza se v zásadě stanoví na základě rozhovorů s pacientem, někdy i několikrát.

Pro posouzení nejčastějších případů, jako je alkoholická anosognosie, byly vytvořeny dotazníky, které umožňují posoudit postoj pacienta k jeho nemoci jako prostý nedostatek znalostí o ní nebo přesto její úplné či částečné popření. Průzkum trvá přibližně půl hodiny, odpovědi se hodnotí v bodech a interpretují se dle pokynů.

Pacienti po cévní mozkové příhodě také podstupují různé testy, zejména „Dotazník poruchy exekutivních funkcí“. Při tomto testu se odpovědi pacienta o jeho schopnostech porovnávají s odpověďmi pozorovatele. Dotazník obsahuje čtyři škály: dvě - subjektivní a objektivní hodnocení fyzických schopností, dvě - psychických.

Diagnóza anosognosie jakéhokoli druhu se v zásadě provádí neuropsychologickým testováním nebo klinickými rozhovory s pacienty.

Téměř vždy se provádí neurozobrazování mozku (počítačová nebo magnetická rezonanční tomografie s angiografií nebo bez ní) k prokázání přítomnosti organického poškození jeho struktur. [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika anosognosie spočívá v určení jejího typu:

• destruktivní, vyjádřený odmítáním nemoci a regresí, charakterizovaný maximálně zkreslenými představami o nemoci a sobě samém;
• středně destruktivní, u kterého je možné pochopit část informací o nemoci;
• konstruktivní, když pacient rozumí informacím o nemoci.

Léčba anosognozie

Anosognózie u somatických pacientů obvykle vyžaduje psychoterapeutickou léčbu, u psychiatrických pacientů často zahrnuje medikamentózní léčbu psychiatrického onemocnění pacienta. Léky se předepisují v závislosti na stavu pacienta. Často se po úlevě od příznaků psychózy změní postoj pacienta k nemoci.

Léčba alkoholové a drogové anosognosie zahrnuje psychoterapeutickou pomoc, často rodinnou psychoterapii, v kombinaci s terapií drogové závislosti.

V případě organického poškození mozku, po úrazech a mrtvicích je někdy nutná chirurgická léčba.

V obzvláště závažných a pro pacienta i společnost nebezpečných případech se používá nedobrovolná hospitalizace, ačkoli hlavním cílem léčby anosognosie je uvědomění si pacienta o jeho nemoci a potřebě léčby. Přístup je ve všech případech individuální. [ 12 ], [ 13 ]

Prevence

Popření vlastní nemoci se u mnoha onemocnění formuje jako ochranná reakce, takže preventivní opatření mohou být velmi obecná. Udržování vysoké úrovně duševního a fyzického zdraví, které je usnadněno životním stylem, výživou a absencí špatných návyků, minimalizuje riziko závažných patologií.

Kromě toho by mělo hrát roli široké povědomí veřejnosti o tom, že včasná a kvalifikovaná lékařská péče může vyléčit mnoho závažných onemocnění, která se v pokročilých stádiích stávají nevyléčitelnými.

Předpověď

Totální anosognosie je prognosticky nepříznivější než její mírnější formy. Hodně závisí na onemocnění, u kterého se klinický jev vytvořil. Nejpříznivější prognóza je u intelektuálně intaktních osob, u kterých k odmítnutí nemoci došlo jako ochranná reakce na nové stresující informace.