Vývojové anomálie dvanáctníku: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Vývojové anomálie dvanáctníku jsou vzácné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrézie a vrozená stenóza dvanáctníku

Atrézie, vrozená stenóza a membránové srůsty dvanáctníku se zjišťují první den po narození: charakteristické je nadměrné zvracení, častá regurgitace a další příznaky, vysoká střevní obstrukce. Není patrná stolice. Rentgenové vyšetření (kontrastní látka se zavádí do žaludku tenkou hadičkou) odhalí dilataci žaludku a žádný tok kontrastní látky do žaludku. Pokud není chirurgická léčba v následujících 24 hodinách možná, novorozenci umírají na dehydrataci a vyčerpání.

Při částečném zúžení lumen dvanáctníku může být výživa dítěte mírně narušena nebo vůbec nenarušena. Ve druhém případě jsou stížnosti pacientů necharakteristické a zúžení lumen dvanáctníku může být náhodně detekováno během rentgenového vyšetření u dospělého.

Při rentgenovém vyšetření vrozené vnitřní membrány a septa dvanáctníku obvykle vytvářejí obraz symetrického zúžení velmi malého rozsahu (od 1-2 do 5 mm) v závislosti na tloušťce membrány. Reliéf střevní sliznice zůstává nezměněn nebo se nad zúžením určují rozšířené záhyby. U vnějších jizev, provazců nebo přídavných vazů (lig. cystoduodenocolicum) mají zúžené oblasti hladké, jasné kontury, jejich délka nepřesahuje 0,5-1 cm.

Gastroduodenoskopické vyšetření také významně usnadňuje diagnózu: odhalí buď kruhové zúžení úseku dvanáctníku, obvykle s nezměněnou sliznicí, nebo membránové septa, jejichž vrozenou povahu zkušený endoskopista snadno určí.

Příznaky

Klinický obraz závisí na stupni komprese. U dospělých se jedná o pocit rychlé plnosti žaludku během jídla, říhání, nevolnost a někdy i zvracení. Při úplné kompresi střeva jsou příznaky podobné jako při jeho atrézii a projevují se od prvních dnů po narození dítěte.

Vrozenou kompresi dvanáctníku je třeba odlišit od komprese v důsledku srůstů v břišní dutině (periduodenitida, následky chirurgických zákroků) atd.

Léčba je chirurgická.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Arteriomesenterická obstrukce

Největší klinický význam mají anomálie horní mezenterické tepny a další vrozené a konstituční poruchy, které mohou vést k narušení průchodu obsahu dvanáctníku podél jeho dolní horizontální větve (tzv. arteriomesenterická obstrukce). Jak je známo, horní mezenterická tepna normálně odchází z aorty, protíná přední povrch dolní horizontální větve dvanáctníku, prochází za slinivkou břišní a poté vstupuje do mezenteria tenkého střeva. Avšak při některých anomáliích jejího umístění, přítomnosti dalších větví, stejně jako při výrazné bederní lordóze, vrozeném krátkém mezenteriu tenkého střeva nebo jeho výrazném poklesu směrem dolů (výrazná enteroptóza, náhlý úbytek hmotnosti) může dvanáctník stlačovat a narušovat jeho průchodnost. Je možné, že v případech, kdy se ve stáří objevují příznaky chronické arteriomesenterické obstrukce (preferujeme termín „duodenální arteriomesenterická komprese“), má význam kornatění této tepny v důsledku aterosklerotických lézí.

Akutní duodenální arteriomesenteriální obstrukce vzniká náhle v důsledku prudkého roztažení žaludku nebo jeho významného přeplnění potravou, v důsledku čehož je střevo tlačeno dolů, mesenterie tenkého střeva se natahuje a tepna mezenterická horní stlačuje dolní horizontální větev dvanáctníku. Klinický obraz je stejný jako u akutní střevní obstrukce (prudká bolest v epigastrické oblasti).

Příznaky

Klinický obraz chronické duodenální arteriomesenterické komprese: pocit tíhy a tupé nebo silné bolesti a pocit „plnosti“ v žaludku (někdy i po konzumaci malého množství jídla), vyskytující se brzy po jídle, říhání a méně často zvracení snědené potravy.

Tyto příznaky často ustupují v nucené poloze (koleno-loket, někdy na boku), ve stojící poloze se zesilují. Ve většině případů se onemocnění vyskytuje v mladém věku a postupně se jeho příznaky zesilují. V závažných případech se pozornost věnuje vzhledu pacientů: jedná se o asteniky s ochablou břišní stěnou a povislým břichem.

Diagnostika

Diagnóza arteriomesenterické obstrukce (dle našeho názoru je vhodnější používat termín „arteriomesenterická komprese dvanáctníku“) se nejsnadněji potvrdí kontrastním rentgenovým vyšetřením, při kterém je v místě průniku dolní horizontální větve dvanáctníku (při přechodu do jejuna) detekována krátká oblast zúžení - komprese úsekem mezenteria tenkého střeva, ve kterém prochází horní mezenterická tepna. Právě komprese tepnou vytváří obtíže s průchodem obsahu podél dolní horizontální větve dvanáctníku.

V tomto případě je pozorováno rozšíření jeho proximální části, zvýšená peristaltika, spastické a antiperistaltické kontrakce a v některých případech i rozšíření žaludku. Názornější metodou je duodenografie, při které je v dolní horizontální části dvanáctníku na levém okraji bederních obratlů detekován úzký příčný proužek osvícení o šířce 1,5 cm nebo o něco větší s hladkými konturami. Reliéf sliznice v této oblasti je nezměněn. Někdy je průchod kontrastní suspenze zúženou oblastí obnoven při vyšetření pacienta v poloze koleno-loket, což diagnózu poměrně přesvědčivě potvrzuje. Charakteristická lokalizace zúžené zóny dvanáctníku s nezměněnou sliznicí je také detekována během gastroduodenoskopie (s dostatečně „hlubokým“ posunem duodenoskopu – do konečné části dolní horizontální větve dvanáctníku).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zacházení

Převážně konzervativní. Doporučuje se vysokokalorická frakční jídla (5-6krát denně) - ke zvýšení tělesné hmotnosti pacientů a snížení gastroenteroptózy (snižuje se napětí mezenteria tenkého střeva a komprese horní mezenterické tepny dvanáctníku). Indikovány jsou látky zlepšující chuť k jídlu: infuze chuti k jídlu (ve formě infuze), inzulínové injekce 4-6 U 30 minut před jídlem, methandrostenolon, retabolil. K odstranění motorických poruch dvanáctníku se předepisují spasmolytika a metoklopramid (cerucal). Ve zvláště závažných případech se na začátku léčby, kterou je vhodné provádět na gastroenterologickém oddělení terapeutické nemocnice, doporučuje zaujmout po jídle 30-60 minut polohu koleno-loket, což snižuje napětí mezenteria tenkého střeva a kompresi dolní horizontální větve dvanáctníku. V závažných případech, kdy konzervativní opatření nepomáhají, je indikována chirurgická léčba.

Duplikace dvanáctníku

Duplikace dvanáctníku je extrémně vzácná anomálie. V tomto případě se nachází další střevní trubice o průměru 1-4 cm, která se nachází rovnoběžně s hlavní a má s ní společnou stěnu. Klinické příznaky buď chybí, nebo se po jídle objevuje bolest v epigastrické oblasti, zvracení (se zpožděním duplikace potravy v dvanáctníku). Diagnóza se stanoví rentgenovým vyšetřením.

Léčba závažných klinických příznaků je chirurgická.

Enterogenní cysty dvanáctníku mohou být jednotlivé nebo vícečetné. Při jejich velikosti se objevují klinické příznaky duodenální obstrukce. Diagnóza se stanoví rentgenovým vyšetřením a duodenofibroskopií. Léčba je chirurgická.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Komprese dvanáctníku

Ve vzácných případech se v důsledku neúplné obliterace ventrálního mesenteria tvoří vláknité pruhy, které jsou příčinou vnějších zúžení dvanáctníku; nejčastěji se pozoruje komprese horní poloviny sestupné části dvanáctníku vazem vedoucím od žlučníku k jaterní flexuře tlustého střeva.

Stenóza způsobená prstencovitým, tj. „prstencovitým“ pankreatem se typicky nachází v horní nebo střední třetině sestupné části dvanáctníku, nejčastěji přímo nad velkou papilou (Vaterovou) dvanáctníku. Zúžení lumen je obvykle excentrické, protože pomocný pankreas zřídka představuje uzavřený prstenec, ale častěji obsahuje úsek pojivové tkáně. Délka zúžení je 2–3 cm, kontury jsou jasné, hladké. Střevní sliznice v této oblasti je nezměněna, reprezentována jemnými, tenkými záhyby, a nad a pod zúžením jsou záhyby ztluštělé nebo normální. Délka zúžené oblasti a její průměr se nemění při kompresi, změně polohy těla pacienta a při dalších vyšetřeních. Diagnózu může usnadnit gastroduodenoskopie (nezměněná sliznice v zúžené zóně je patrná) a počítačová tomografie. Vzhledem k tomu, že ke kompresi dvanáctníku dochází nejčastěji u dospělých na pozadí zhutnění žlázové tkáně v důsledku chronické pankreatitidy, lze tyto údaje získat i pomocí ultrazvuku.

Léčba je chirurgická. V případě drobného zúžení lumen dvanáctníku a absence střevních příznaků postačí doporučit frakční výživu, mechanicky šetrnou dietu.

[ 20 ], [ 21 ]

Anomálie umístění dvanáctníku

Anomálie umístění dvanáctníku jsou poměrně časté. Pokud tedy není rotace střeva během embryogeneze dokončena, sestupná část dvanáctníku se neotočí doleva a nepřechází do své dolní horizontální části, ale sestupuje dolů bez ostré topograficko-anatomické hranice a přechází do jejuna. Tato anomálie nemá klinický význam a je zjištěna náhodně při rentgenovém vyšetření.

Pokud existuje mezenterie dvanáctníku, může tvořit další ohyby a zalomení, které brání pohybu potravy a v některých případech způsobují záchvaty bolesti doprovázené zvracením.

Někdy se bolest objevuje při přejídání a velké části žaludečního obsahu se dostanou do střeva. Často se bolest zmírní určitou polohou pacienta, která pomáhá narovnat zalomení (ležení na zádech, na boku, v poloze koleno-loket atd.). Diagnóza se stanoví rentgenovým vyšetřením.

Léčba závažných klinických příznaků je chirurgická (fixace dvanáctníku k zadní stěně dutiny břišní).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vrozené divertikuly dvanáctníku

Vrozené divertikuly dvanáctníku mají stejný klinický obraz jako získané. Před operací je možná diferenciální diagnostika se získanými divertikuly, pokud je divertikl zjištěn již v dětství.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]