Angina pectoris u spalniček: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Spalničky jsou akutní infekční onemocnění postihující převážně děti, charakterizované celkovou intoxikací, zvýšenou tělesnou teplotou, katarálním zánětem sliznice horních cest dýchacích a očí, specifickými vyrážkami na sliznici ústní dutiny a makulopapulózní vyrážkou na kůži.

Až do 18. století nebyly spalničky vyčleněny jako samostatná nozologická forma z obecné skupiny vyrážkových onemocnění a pravděpodobně byly od starověku známé jako horečnatý stav charakterizovaný zvláštními změnami na sliznicích horních cest dýchacích a kůže, interpretovaný v 9. století jako jedna z variant neštovic. Přestože poměrně úplný popis klinických projevů spalniček existuje od druhé poloviny 17. století, byly jako samostatné onemocnění vyčleněny až v 18. století italským vědcem Borsierim. V Rusku se slovo „spalničky“ poprvé objevuje v roce 1744. V Rusku a téměř ve všech evropských zemích bylo celé 19. století poznamenáno epidemiemi spalniček; spalničky byly do Ameriky přivezeny z Evropy. Spalničky neopustily lidstvo ani ve 20. století a existují všechny důvody se domnívat, že budou nevítaným hostem i v 21. století.

Epidemiologie. Zdrojem infekčního agens je člověk nemocný spalničkami. Pro ostatní je nakažlivý v posledních 1-2 dnech inkubační doby a v prvních 3-4 dnech od objevení se vyrážky, do 5. dne po objevení se vyrážky se pacient stává epidemicky neškodným. Infekce se přenáší vzdušnými kapénkami při konverzaci, kýchání, kašlání. K infekci virem spalniček dochází nejen blízkým kontaktem s pacientem, ale i na značnou vzdálenost, protože virus může prouděním vzduchu proniknout do sousedních místností a dokonce i do dalších pater budov. Možný je i transplacentární přenos viru na plod, v takovém případě se plod narodí s příznaky spalniček.

Imunita (aktivní) u těch, kteří prodělali spalničky, zpravidla trvá celý život. Postvakcinační imunita, také příbuzná aktivní imunitě, je stabilní a svou intenzitou se blíží přirozené. Děti narozené matce, jejíž krev obsahuje protilátky proti viru spalniček, mají dědičnou nestabilní pasivní imunitu, která po 3 měsících života začíná klesat a do 9 měsíců mizí.

Příčina a patogeneze bolesti v krku u spalniček. Původcem spalniček je filtrovatelný paramyxovirus obsahující RNA Polynosa morbillorum. V prostředí rychle hyne vlivem slunečního záření, ultrafialového záření, vysoké teploty, formalínu, etheru a acetonu. Vstupními body pro virus spalniček jsou sliznice horních cest dýchacích a oči. Primární fixace a reprodukce viru probíhá v buňkách řasinkového epitelu dýchacích cest a v alveolocytech - epiteliálních buňkách vystýlajících alveoly plic. Kromě toho se virus během inkubační doby fixuje v mnoha dalších orgánech (CNS, gastrointestinální trakt, lymfoidní tkáň, játra, slezina, kostní dřeň), kde pokračuje jeho reprodukce, doprovázená rozvojem malých zánětlivých infiltrátů s proliferací retikulárních elementů a tvorbou mnohojaderných obrovských buněk.

Patologická anatomie. Patologické změny u spalniček, s výjimkou kožní vyrážky, se koncentrují především v hltanu, hrtanu a podkožních dýchacích orgánech a projevují se katarálním zánětem sliznice spojivky, nosu, nosohltanu a hltanu, což je jeden z příznaků prodromálního období. Tento katar následně, v době, kdy vyrážka po spalničkách zbledne, postupně mizí. Při závažnějším průběhu onemocnění se katarální jevy poměrně rychle komplikují povrchovou nekrózou sliznice, nejčastěji v hrtanu, zejména v oblasti hlasivek. Nekróza spalniček má zde vzhled drsného pruhu probíhajícího přes hrtan podél okraje hlasivek a šířícího se podél nich o 1-5 mm, často je zasahující do oblasti střevní glotidy. Proces se může šířit směrem nahoru do oblasti vstupu do hrtanu a hrtanu a směrem dolů do horní části průdušnice. Do konce prodromálního období, které trvá 3 až 5 dní, se na sliznici měkkého patra objevují přechodné tečkovité krvácení a spolu s nimi se na sliznici objevují charakteristické Velského-Filatovovy-Koplikovy skvrny ve formě bělavých, špičatých papulí, nejčastěji na vnitřní straně tváří v úrovni horních stoliček. Tyto skvrny jsou obklopeny halo hyperémie a mohou se šířit na sliznici rtů a dásní. Představují epitelové buňky, které prodělaly tukovou degeneraci.

Příznaky bolesti v krku při spalničkách. Inkubační doba spalniček je 9 až 17 dní, častěji 10 dní. V typických případech se v průběhu onemocnění rozlišují tři období: katarální (počáteční, prodromální), období vyrážky a období pigmentace. Podle závažnosti onemocnění se rozlišují lehké, středně těžké a těžké formy spalniček.

V nejtypičtější středně těžké formě začíná katarální období akutně typickými příznaky virové (chřipkové) infekce: rýma, kašel, zánět spojivek, známky intoxikace (zvýšení tělesné teploty na 38-39 °C, bolest hlavy, malátnost, letargie, ztráta chuti k jídlu atd.). Kašel je drsný, štěkavý, hlas je chraplavý, může se vyvinout záďový syndrom. Tyto příznaky mohou simulovat adenovirovou infekci, chřipku nebo běžné nachlazení. Při vyšetření obličeje pacienta se spalničkami je však pozornost věnována jeho otoku, otoku očních víček a rtů, neobvykle jasné hyperémii spojivky, rozšíření a hyperémii sklerálních cév, slzení a fotofobii. Od 2. do 3. dne se na sliznici objevují červené skvrny (enantém) a na sliznici tváří v úrovni premolárů a někdy i na sliznici rtů a spojivky se objevují malé papuly (o průměru 0,5-1 mm); Jsou šedavě bělavé barvy, vystupují nad povrch sliznice a jsou pevně srostlé s podkladovou tkání. Tyto prvky jsou příznakem specifickým pro spalničky a, jak je uvedeno výše, nazývají se Velského-Filatovovy-Koplikovy skvrny. Přetrvávají 2-4 dny a mizí 1., méně často 2. den vyrážky.

Období vyrážky začíná 5. den onemocnění a obvykle trvá 3 dny. Vyrážka spalniček se vyznačuje prostorovou posloupností vyrážky: nejprve se vyrážka objeví za ušima, na kořeni nosu, poté se do 24 hodin rychle šíří do obličeje, krku, částečně do horní části hrudníku a zad. Druhý den vyrážka pokrývá celé tělo, třetí den - končetiny. Vyrážka je obvykle hojná, světlá, makulopapulózní, lokalizovaná na nezměněné kůži. Během vyrážky se tělesná teplota ještě více zvyšuje. Příznaky poškození horních cest dýchacích, očí se stávají výraznějšími, stupňují se známky intoxikace. Zintenzivňuje se katarální jev v hltanu, povrchová nekróza sliznice mandlí a aktivují se oportunní mikroorganismy do hlubších vrstev a patologický proces se šíří.

Pigmentační období začíná na konci 3. - začátku 4. dne od začátku vyrážky ve stejném pořadí, v jakém začala. Současně se snižuje závažnost všech lokálních i celkových příznaků spalničkové infekce. Vyrážka nejprve bledne, zhnědne nebo se zbarví do světle hněda. Pigmentační období trvá 1-2 týdny a může být doprovázeno drobným olupováním podobným otrubám. Je třeba mít na paměti, že právě během pigmentačního období se může objevit záďový syndrom, způsobený přidáním sekundární infekce.

U mírných forem spalniček je katarální období zkráceno na 1-2 dny, příznaky intoxikace jsou slabě vyjádřené nebo chybí, tělesná teplota je subfebrilní, katarální jevy jsou nevýznamné, skvrny Velského-Filatova-Koplika mohou chybět, vyrážka je řídká, pigmentace není výrazná, rychle mizí. U těžkých forem spalniček je pozorován hypertermický syndrom (zvýšení tělesné teploty na 40 °C a více, doprovázené poruchou centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému a metabolismu různého stupně závažnosti).

V některých případech mohou mít spalničky atypický průběh. U kojenců s komplikovaným premorbidním stavem (dystrofie, křivice atd.) a oslabených starších dětí mohou spalničky probíhat latentně, avšak i přes slabou expresi hlavních příznaků onemocnění, nebo dokonce absenci některých z nich, je celkový stav pacienta závažný, často se vyskytují závažné komplikace (pneumonie, nekrotická tonzilitida, falešná záď atd.). Vzácně se vyskytující hemoragické spalničky s krvácením do kůže a sliznic nosu, hltanu a hrtanu, hematurií atd. probíhají extrémně závažně.

U dětí, které byly v kontaktu s pacientem se spalničkami a kterým byl během inkubační doby podán y-globulin, probíhá onemocnění v oslabené formě s prodlouženou inkubační dobou a zkrácenými následnými obdobími onemocnění.

Komplikace spalniček jsou poměrně časté, zejména u oslabených dětí, které prodělaly nějakou nemoc nebo trpí chronickou adenoiditidou či tonzilitidou, zejména v dekompenzovaných formách. Mezi tyto komplikace patří keratitida, otitida, meningitida, meningoencefalitida a encefalitida, enteritida, kolitida.

Diagnóza s typickým klinickým obrazem a správným odběrem epidemiologické anamnézy není obtížná. Podle údajů z krevních testů: na konci inkubační doby a začátku katarálního období - mírná leukocytóza s neutrofilií a posunem leukocytárního vzorce doleva, lymfopenie; během vyrážky - leukopenie, často s relativní neutrofilií. V pochybných případech se někdy používají specifické diagnostické metody (stanovení zvýšeného obsahu antivirových protilátek, reakce fixace komplementu, izolace viru spalniček z krve a nosohltanu).

Diferenciální diagnostika. V katarálním období se spalničky odlišují od akutních respiračních virových infekcí, u kterých se sliznice tváří nemění a chybí charakteristické Filatovovy skvrny. Během období vyrážky se diferenciální diagnostika nejčastěji provádí se zarděnkami, spálou, alergií na léky, yersiniózou (infekční onemocnění charakterizované poškozením gastrointestinálního traktu, původcem je Yersinia enterocolitica - gramnegativní nesporotvorný hlodavec; zdrojem infekce jsou myší hlodavci, hospodářská a domácí zvířata; faktory přenosu infekce jsou potravinářské výrobky - maso, mléko, zelenina, osekaná yersinií; charakteristickými syndromy jsou gastroenterokolitida, apendicitida, terminální ileitida, mezenterická lymfadenitida; s generalizací procesu mohou být postiženy horní cesty dýchací, játra, plíce, klouby, mozkové pleny, oči; u generalizovaných forem - sepse; léčba - antibiotika, symptomatická, detoxikační, dehydratační).

Léčba bolesti v krku během spalniček se u většiny pacientů provádí doma. Děti do 2 let, pacienti s těžkými formami spalniček, komplikacemi, stejně jako pacienti z uzavřených dětských zařízení, ubytoven, internátních škol (ale z epidemických indikací) podléhají hospitalizaci. V období katarů a vyrážek - klid na lůžku, dobře větraná místnost, dostatek tekutin (čaj s citronem, ovocné šťávy, nejlépe připravené ex tempore z čerstvého ovoce, odvary ze sušeného ovoce, šípků atd.), snadno stravitelné mléčné a rostlinné potraviny.

Velký význam se přikládá péči o pokožku (hygienické koupele, mytí mýdlem pro děti, mokré otírání roztokem furacilinu). Pro malé děti se používají plenky a vložky, které se často mění. Kůže v oblasti třísel, mezi hýžděmi, v podpaží se po hygienickém mytí a otírání namaže tenkou vrstvou dětského krému. Péče o sliznice ústní dutiny je nesmírně důležitá, protože je zaměřena na prevenci superinfekce (vulgární angína, její hnisavé komplikace, prevence falešného zádě): děti - dostatek tekutin, dospělí po jídle - vyplachování úst a krku teplou převařenou vodou.

Doporučuje se od samého začátku onemocnění vkapávat do spojivkového vaku 10-20% roztok sulfacilu sodného 1-2 kapky 1-2krát denně a v noci. Při bolestivém kašli se malým dětem podává pertussin 1/2-1 dezertní lžička 3krát denně; starším dětem a dospělým se předepisují nenarkotické antitusikum (glauvent, libexin, tusuprex atd.). V případě bakteriálních komplikací se předepisují antibiotika a sulfanilamidy.

Prognóza spalniček je obecně příznivá, ale zotavení je pomalé. Po dobu 2–8 týdnů nebo déle, v závislosti na závažnosti onemocnění, se u rekonvalescentů může objevit astenický syndrom, endokrinní poruchy a exacerbace stávajících chronických onemocnění. Fatální výsledky byly do konce 20. století vzácné, zejména u starších dětí se spalničkami komplikovanými encefalitidou.

Prevence. Hlavním preventivním opatřením je hromadná aktivní imunizace živou atenuovanou vakcínou proti spalničkám u dětí, které spalničky neprodělaly. Vzhledem k nestabilitě viru ve vnějším prostředí se dezinfekce v ohnisku nákazy neprovádí a omezuje se na větrání místnosti a mokré čištění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]