Alergická keratitida

Škála alergických reakcí a onemocnění rohovky je stále méně jasně definovaná než alergie pomocného aparátu oka. Situaci komplikuje fakt, že rohovka je vystavena nejen exo- a endoalergenům, ale také alergenům z vlastní tkáně, které vznikají při jejím poškození.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny alergické keratitidy

Klasickým příkladem alergického procesu v rohovce je Wesselyho fenomén: rozvoj marginální keratitidy u zvířete senzibilizovaného zavedením heterogenního séra do středu rohovky.

V klinické praxi se v rohovce při popáleninách vyskytuje reakce podobná Wesselově fenoménu, která je však způsobena autoalergeny. Vrstvení autoalergie způsobuje rozšíření poškozené zóny za hranice oblasti rohovky vystavené hořící látce, což zhoršuje závažnost popálenin. Afinita protilátek, které se vyskytují při popáleninách rohovky a kůže, posloužila jako základ pro vytvoření účinné metody léčby popálenin očí krevním sérem rekonvalescentů po popáleninách.

Nejvyšší autoimunitní orgánovou specificitu má epitel a endotel rohovky, jejichž poškození během zánětu, traumatu a chirurgického zákroku je spojeno s tvorbou protilátek a alergické reakce, které se po tom vyvinou, zhoršují průběh výše uvedených procesů. Snaha snížit tyto nepříznivé účinky je jedním z důvodů tendence pozorované v moderní oční chirurgii co nejvíce šetřit endotel rohovky během operací. Mnoho očních chirurgů se například kvůli poškození endotelu rohovky ultrazvukem zdržuje fakoemulzifikace katarakty.

Alergické reakce rohovky mohou být způsobeny v podstatě jakýmikoli exo- a endoalergeny, na které oči a jejich pomocný aparát reagují. Z exogenních alergenů mají největší význam léky. Podle vědců způsobily změny na rohovce u 20,4 % pacientů s lékovou alergií oka, přičemž lokální aplikace způsobují především epiteliální léze (64,9 %) a perorální nebo parenterální užívání léků vede ke stromální keratitidě (13,4 %).

Epiteliopatie rohovky, její centrální eroze, epiteliální, filamentózní, stromální a marginální keratitida, dle klasifikace výše uvedených autorů, představují hlavní klinické formy lékové alergie rohovky. Tato alergie je v mnoha ohledech podobná reakcím rohovky na jiné alergeny, zejména pyl, kosmetiku, chemikálie atd. U těchto pacientů jsou často detekovány tečkovité subepiteliální infiltráty rohovky, její eroze, perilimbální opacity a ulcerace rohovkové tkáně. I při slabých projevech onemocnění jsou detekovány histologické změny a deskvamace epitelu, místy chybí Bowmanova membrána a lymfocytární tkáňová reakce. Barvení rohovky (fluorescein, fuscin) a biomikroskopie pomáhají identifikovat tyto často slabě projevené změny v klinické praxi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příznaky alergické keratitidy

Klinicky pozorované alergické reakce rohovky na exogenní alergeny jsou obvykle omezeny na změny v jejích předních vrstvách: postižen je epitel, Bowmanova membrána a povrchové vrstvy stromatu. Častěji jsou tyto léze komplikacemi alergických onemocnění očních víček a spojivky. Například Pillatova rohovková ekzém začíná výraznou serózní abakteriální konjunktivitidou, ke které se připojuje vezikulární epiteliální keratitida a poté hlubší infiltráty rohovky za současné přítomnosti kožního ekzému.

Opakované kontakty rohovky s alergenem se ne vždy omezují pouze na avaskulární reakce. U pacientů s ekzémem se může vyvinout kruhový pannus rohovky. Vrozená syfilitická parenchymatózní keratitida, která je v současnosti extrémně vzácná, se vyskytuje s výrazným vrůstáním cév do rohovky, při kterém se tvoří protilátky proti spirochetám a antigeny jsou pozměněné rohovkové proteiny. Rosaceová keratitida je vaskulární, v jejímž vzniku se nyní přikládá velký význam endokrinním alergickým faktorům, zejména testosteronu.

Častým očním postižením je marginální alergická keratitida. Začíná výskytem jednoho nebo více šedých povrchových infiltrátů protáhlého tvaru uspořádaných v řetězci podél limbu. Později se intenzita infiltrátů zvyšuje, ulcerují a pokud se hojení opoždí, objevují se povrchové cévy vycházející z limbu. Na rozdíl od katarálního vředu způsobeného bacilem Morax-Lexenfold není mezi infiltrátem a limbem žádná intaktní oblast ani prohlubeň podél limbu s vyboulením ztenčených zadních vrstev rohovky do ní. Naopak infiltráty alergické geneze se často vyznačují svou „těkavostí“: poté, co setrvají na jednom místě několik dní, zde mizí, aby se brzy objevily na jiných místech. Podráždění oka je výrazné. Léčba je podobná jako u jiných alergických onemocnění rohovky. V této patologii G. Gunther zvláště zdůrazňuje roli fokální infekce s jejími chronickými ložisky v paranazálních dutinách, zubech a nosohltanu. Mikrobiální alergeny odtud pocházející způsobují povrchové a ulcerózní, méně často parenchymatózní marginální a centrální záněty rohovky. Eliminace infekčních ložisek vede k rychlému hojení očí těchto pacientů.

Léčba alergické keratitidy

Účinná terapie výrazných projevů oční alergie a jejího pomocného aparátu vyžaduje lokální i celkový komplexní vliv na organismus, s přihlédnutím k celé škále etiologických a patogenetických faktorů, složitosti patogeneze, poruchám endokrinního, centrálního a autonomního nervového systému. Nejúčinnější v léčbě je prevence kontaktu s alergenem, jeho eliminace, což často vede k rychlému uzdravení.

Není však možné u každého pacienta alergen včas identifikovat a vypnout. V takových případech, aniž by se zastavilo hledání příčiny onemocnění, je nutné ovlivnit určité články patogenetického řetězce alergického procesu, aby se zpomalila tvorba, neutralizovaly protilátky nebo potlačila patochemická fáze alergie. Dále jsou potřeba prostředky, které zvyšují odolnost organismu a snižují jeho alergickou reaktivitu, normalizují metabolismus, propustnost cév, nervovou a endokrinní regulaci.

První úkol – inhibice tvorby protilátek a reakce alergen-protilátka – se řeší předepisováním desenzibilizačních léků, především steroidních hormonů. Glukokortikoidy snižují tvorbu protilátek, snižují propustnost kapilár, zpomalují rozpad komplexních mukopolysacharidů a mají výrazný protizánětlivý účinek. Jejich terapeutický účinek se nejvýrazněji projevuje u alergických reakcí opožděného typu.

V oftalmologii jsou tyto silné léky se závažnými vedlejšími účinky indikovány pacientům s těžkými očními alergiemi (ať už samostatným procesem nebo komplikací jiné patologie), které je obtížné léčit jinými metodami. Obvykle se jedná o onemocnění očních bulv. V případě alergických lézí pomocného aparátu oka se doporučuje pokud možno se vyhnout steroidům.

Pro léčbu očních projevů alergie se nejvíce doporučují instilace dexamethasonu (0,4% roztok) nebo adrezonu 4-6krát denně, použití prednisolonových, hydrokortizonových a kortizonových mastí (0,5-1%), dexamethasonu (0,1%), v závažných případech onemocnění injekce dexamethasonu nebo dexazonu do spojivky, stejně jako předepisování prednisolonu (5 mg), triamcinolonu (4 mg), dexamethasonu (0,5 mg na dávku), medrysonu, fluoromethalon perorálně 3-4krát denně. Léčba se obvykle provádí v krátkých kúrách s postupným snižováním dávek, vypočítaných tak, aby po 10-15 dnech mohlo být perorální podávání léku ukončeno. Abstinenční syndrom u těchto kúr, pokud se projeví, je pouze mírným zhoršením očního onemocnění, které vyžaduje prodloužení glukoterapie na kratší dobu.

Dlouhodobé léčebné kúry (1,5-2 měsíce nebo déle) a vyšší dávky steroidních hormonů (až 60-70 mg prednisolonu denně na začátku léčby) se předepisují pacientům s chronickými, recidivujícími, častěji infekčně-alergickými očními onemocněními, stejně jako při léčbě sympatické oftalmie. V mikrodávkách doporučuje dexamethason (0,001% vodný roztok) Yu. F. Maychuk (1971) k léčbě alergických reakcí u Sjögrenova syndromu, chronické konjunktivitidy neznámé etiologie, virových očních lézí atd. Vzhledem k tomu, že salicylové a pyrazolonové léky mají určité imunosupresivní vlastnosti, s úspěchem se používají ve středních dávkách při léčbě alergických očních onemocnění, zejména alergií očních víček a spojivek, přičemž se vyhýbají použití kortikosteroidů. Podobnost mechanismů antialergického účinku také určuje možnost nahrazení steroidů těmito léky u pacientů, u kterých jsou kontraindikovány. Léčba se provádí v kúrách trvajících 3-5 týdnů.

V posledních letech byly u alergických očních onemocnění testovány s pozitivními výsledky speciální imunosupresivní látky, zejména z arzenálu protinádorové chemoterapie.

Potlačení patochemické fáze alergické reakce se provádí především antihistaminiky, které mají největší účinek na alergie okamžitého typu. Počet těchto léků je velký. Nejčastěji oftalmologové používají difenhydramin (0,05 g 3krát denně), suprastin (0,025 g 2-3krát denně), diprazin (pipolfen 0,025 g 2-3krát denně), levomepromazin (maďarský tizercin 0,05-0,1 g 3-4krát denně), diazolin (0,1-0,2 g 2krát denně), tavegil (0,001 g 2krát denně), fenkarol (0,025-0,05 g 3-4krát denně). Poslední tři léky, které nemají hypnotický účinek, jsou vhodné pro ambulantní léčbu. Při výběru léků je primárně důležitá jejich snášenlivost pacienty; pokud je účinek jednoho léku slabý, doporučuje se jej nahradit jiným.

Pro lokální terapii se používají následující léky: difenhydramin v kapkách. V závislosti na reakci pacienta se předepisují instilace 0,2%, 0,5% a 1% roztoků 2-3krát denně. Kapky jsou užitečné pro pacienty s těžkými i mírnými projevy alergie spojivek a předního oka. Mechanismus účinku antihistaminik nebyl dostatečně prozkoumán. Předpokládá se, že blokují histamin na buňkách příjemce, snižují vaskulární propustnost, stahují kapiláry a inhibují tvorbu hyaluropidázy, která podporuje šíření histaminu. Důležitý je také jejich znatelný protizánětlivý účinek.

LD Ldo rozlišuje tři fáze účinku antihistaminik během jejich dlouhodobého užívání:

1. terapeutická fáze (maximální účinek);
2. fáze návyku (neexistuje žádný účinek nebo je slabý);
3. stádium alergických komplikací (výskyt přecitlivělosti na lék používaný u některých pacientů).

Taková dynamika omezuje průběh léčby na 3-4 týdny a potvrzuje vhodnost změny léků z důvodu závislosti na nich.

Kromě výše uvedených léků pomáhá histoglobulin (směs gama globulinu a histaminu) inaktivovat histamin a snižovat citlivost na něj. Podává se subkutánně v dávce 1-3 ml jednou za 2-4 dny; celkem 4-10 injekcí v jedné kúře. Významné zlepšení průběhu onemocnění je pozorováno až po 1-2 měsících. Kombinace tohoto přípravku s kortikosteroidy se nedoporučuje.

Komplexní léčba závažných projevů očních alergií může zahrnovat i intravenózní infuze 0,5% roztoku novokainu kapačkou, 150 ml denně po dobu 8-10 dnů. Do kapačky se přidá 10 ml 5% roztoku kyseliny askorbové a rutin se podává perorálně.

Z obecných prostředků, které mají organismus mobilizovat své obranné mechanismy k boji proti alergiím, oftalmologie hojně předepisuje chlorid vápenatý perorálně (5-10% roztok, 1 polévková lžíce 3-4krát denně po jídle), méně často intravenózně (10% roztok, 5-15 ml denně) nebo glukonát vápenatý perorálně (1-3 g 2-3krát denně). Pro stejné účely doporučují A. D. Ado a kol. (1976) thiosíran sodný (30% roztok, 5-10 ml intravenózně; 7-10 injekcí v jedné kúře). Všechny tyto léky se dobře kombinují s antihistaminiky.

_{Pro pacienty s očními projevy alergie jsou užitečné také vitamíny C a B2} (riboflavin) a sedativa. Sanace ložisek infekce, léčba dalších obecných somatických procesů, normalizace duševního stavu, spánku atd. je nezbytně nutná. Predispozice k alergiím, včetně očních, se snižuje otužováním organismu, tělesnou výchovou a sportem. V tom v podstatě spočívá prevence alergických onemocnění obecně a očních alergií zejména.

Velmi obtížným úkolem je léčba očních pacientů trpících polyvalentními alergiemi, kteří často vykazují výraznou lokální a někdy i celkovou reakci na lokální použití téměř jakéhokoli léku. Alergeny pro ně mohou být dokonce stejné glukokortikoidy a antihistaminika, které léčí alergie. V takových případech je nutné zrušit všechny léky, bez ohledu na to, jaké jsou potřeba k léčbě základního onemocnění, a poté velmi pečlivě, nejlépe na základě předběžných testů, vybrat tolerované léky.

Při potlačování alergických reakcí tak či onak nemá oftalmolog právo zapomínat, že trpí celý imunitní systém těla a zhoršuje se jeho ochrana před infekčními a jinými agens.

Účinná, ale v běžné praxi obtížně implementovatelná, specifická desenzibilizace tuberkulinem, toxoplazminem a dalšími antigeny je podrobně popsána v pracích A. Ya. Samoilova, II. I. Špaka a dalších.

V závislosti na povaze alergické patologie oka se spolu s antialergickou terapií provádí symptomatická léčba, zejména lokálně, sušením, dezinfekcí, adstringenty a dalšími léky, předepisují se mydriatika nebo miotika atd.

Zejména v případě očních projevů Quinckeho edému, pokud není možné identifikovat a eliminovat alergen, se provádí symptomatická léčba převážně antihistaminiky. Difenhydramin se používá lokálně; on nebo jiné histaminy se předepisují perorálně. V případě výrazných příznaků onemocnění je indikován amidopyrin, brufen, kyselina aminokapronová (od 0,5 do 2,5-5 g v závislosti na věku, zapít slazenou vodou). Léčba komplikací je obvyklá. Kortikosteroidy zpravidla nejsou indikovány.

V případech těžké alergické dermatitidy a ekzémů se spolu s případným vyloučením alergenu provádí symptomatická terapie podobná té, která je doporučena výše u Quinckeho edému. V kombinaci s touto terapií je indikováno předepisování antihistaminik, protože nelze vyloučit smíšenou alergii opožděného a okamžitého typu a někdy pouze okamžitého. Doporučují se také přípravky s obsahem thiosíranu vápenatého, sodného nebo hořečnatého. Kortikosteroidy se předepisují pouze pacientům s velmi závažnými projevy onemocnění.

V případě macerace a mokvání se indikují sušicí obklady („obklady“) po dobu 10–15 minut 3–4krát denně s různými roztoky: 1–2% roztok kyseliny borité, 1% roztok resorcinolu, 0,25% roztok amidopyrinu, 0,25–0,5% roztok dusičnanu stříbrného, 0,25% roztok taninu. Kůrky se po změkčení sterilním rybím olejem nebo olivovým olejem odstraní, praskliny a hluboké výkvěty se bodově kauterizují 2–5% roztokem dusičnanu stříbrného. Léčba probíhá bez obvazů (brýle s ochranou proti světlu). Pro snížení macerace kůže s výtokem z oka se používají dezinfekční, adstringentní, vazokonstrikční kapky a v noci – mazání ciliárního okraje očních víček mastí.

S oslabením zánětlivých jevů jsou indikovány dezinfekční masti na oční bázi bez vazelíny a speciálně připravená salicylová-zinková pasta. Značkové masti jako „Geocortop“, „Sinalar“, „Oxicort“, „Dermatolon“, „Lokakortei“ a další, které jsou vyrobeny bez ohledu na vlastnosti očních tkání a jejich pomocného aparátu, jsou vhodné pouze pro zevní použití. Jejich aplikací na kůži očních víček 1–2krát denně po dobu 1–2 dnů dosáhl Yu. F. Maychuk (1983) účinku v případech, kdy jiné kortikosteroidy nepomohly.

Při léčbě kontaktní alergické konjunktivitidy a dermatokonjunktivitidy jsou antihistaminika neúčinná, vazokonstriktory nezabírají. Těmto pacientům jsou předepsány dezinfekční prostředky v kapkách, mastích nebo filmech (GLN), kortikoidy, perorálně podávaný chlorid vápenatý nebo glukonát vápenatý, kyselina acetylsalicylová, amidopyrin a v případě vleklého onemocnění - krátké kúry glukokortikoidů ve středních dávkách.

Podle výzkumů jsou glukokortikoidy nejúčinnější při léčbě jarního rýmu. Vzhledem k jejich lepší snášenlivosti v mladém věku se předepisují v kapkách 2–3krát denně po celou dobu exacerbace onemocnění a používají se také k prevenci relapsů před nástupem teplého počasí. Závažné projevy onemocnění vyžadují doplnění lokální kortikosteroidní terapie obecnými intermitentními kúrami těmito léky ve středních dávkách. Účinnost léčby se zvyšuje kryoaplikacemi konjunktiválních a limbálních výrůstků, někdy jejich excizí. Spolu se steroidy je užitečný chlorid vápenatý nebo glukonát vápenatý, riboflavin a kromolyn sodný (Intal). Pro zmírnění svědění a zředění sekretu se 3–5krát denně vkapává 3–5% hydrogenuhličitan sodný, síran zinečnatý s adrenalinem, někdy 0,1–0,25% roztok dikainu atd. Během období remise jsou pacienti podrobeni dispenzárnímu sledování a protirecidivové léčbě; v případě relapsu jsou léčeni ambulantně nebo v očních nemocnicích.

Při podávání léků nebo provádění testů může oftalmolog pozorovat nejzávažnější celkový projev alergie - anafylaktický šok. Pacient s podezřením na šok, zejména se zjevnými známkami, je okamžitě uložen do přísně horizontální polohy. Intramuskulárně se podává 0,5 ml 0,1% roztoku adrenalinu, dexamethason (4-20 mg) nebo prednison (0,5-1 mg na 1 kg tělesné hmotnosti), eufylin (1-2 ml 2,4% roztoku), šik diprofylin (5 ml 10% roztoku) a difenhydramin (5 ml 1% roztoku) nebo jiné antihistaminikum. Pokud tyto a další antišokové látky nejsou dostatečné, podávají se intravenózně.