Akutní zánět labyrintu (akutní rhinoethmoiditida): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Přední buňky jsou v těsném kontaktu a mají společné komunikace s frontálním sinusem a maxilárním sinusem a zadní buňky se sfénoidním sinusem, proto je zánět předních buněk často spojován se zánětem frontálního sinu nebo maxilárního sinu a zánět zadních buněk se sfénoidním sinusem. S výše uvedenými asociacemi se často objevují názvy jako maxilární etmoiditida, frontoethmoiditida, etmoidosphenoiditida. A ačkoli se tyto názvy neobjevují v oficiální nomenklatuře nemocí, v podstatě odrážejí lokalizaci patologického procesu a určují léčebnou taktiku.

Akutní rhinoethmoiditida má i jiný název - akutní přední ethmoidní rinosinusitida, která odráží anatomickou lokalizaci zánětlivého procesu rhinogenní povahy, postihujícího přední buňky ethmoidní kosti. Etiologie, patogeneze a patologické změny u tohoto onemocnění jsou stejné jako u akutní sinusitidy.

Příznaky akutní rhinoethmoiditidy se dělí na lokální a celkové.

Lokální příznaky jsou charakterizovány následujícími znaky:

• pocit plnosti a nadýmání v hloubce nosní dutiny a ve frontoorbitální oblasti, způsobený edémem a infiltrací sliznice předních buněk ethmoidey, jejich vyplněním exsudátem, a také výslednou osteoperiostitidou jejich stěn; pacient si obvykle všimne, že kůže a měkké tkáně v oblasti vnitřní komisury víček jednoho nebo obou očí a báze nosní pyramidy jsou ztluštělé, pastovité, poněkud hyperemické a citlivé na dotek;
• spontánní bolest neuralgické povahy v oblasti fronto-orbitálně-nazální oblasti, doprovázená difúzní cefalgií, přecházející v pulzující paroxysmy; tyto bolesti se v noci zesilují, jsou doprovázeny fotofobií, zvýšenou únavou zrakové funkce a zesilují se zrakovým napětím;
• ucpání nosních průchodů vede k vážným potížím s nosním dýcháním;
• výtok z nosu, zpočátku serózní, poté hlenohnisavý s proužky krve, hojný, vytvářející pocit plnosti v hlubokých částech nosu i po smrkání; pacient pociťuje neustálý pocit cizího tělesa hluboko v nose, svědění a pálení, které mu způsobují záchvaty nekontrolovatelného kýchání;
• Hyposmie a anosmie jsou způsobeny nejen obstrukcí čichové štěrbiny, ale také poškozením receptorů čichového orgánu.

Přední rhinoskopie odhaluje výrazný edém v oblasti čichové štěrbiny, který ji zcela zakrývá a ostře kontrastuje s opačnou stranou při jednostranném poškození předních buněk ethmoidey. Střední nosní skořápka je často zvětšená, sliznice, která ji pokrývají, je oteklá, hyperemická a na pohmat bolestivá. Střední skořápka často vypadá jako dvojitý útvar, protože shora a v oblasti infundibulae ethmoidale se plazí oteklá sliznice ve formě polštářku, který byl pojmenován po autorovi, který tento útvar popsal - Kaufmannův polštářek.

V horních a středních nosních cestách je detekován hlenohnisavý výtok. Pro přesnější určení místa jeho výstupu je nutné provést účinnou anemizaci sliznice horní nosní dutiny a střední nosní cesty během přední rhinoskopie. Na stejné straně se detekuje otok očních víček, kůže vnitřní komisury oka, oblast střední nosní cesty, hyperémie bělimy, ve zvláště těžkých případech chemóza a ostrá bolest při palpaci slzné kůstičky u kořene nosu (Grunwaldův bolestivý bod). Při palpaci očních bulv přes zavřená víčka na postižené straně se detekuje bolest v oku, vyzařující do horních částí nosní dutiny.

Klinický průběh akutní rhinoethmoiditidy je charakterizován následujícími kritérii:

• etiologické a patogenetické - rhinopatické, maxilodontopatické, barotraumatické, mechanotraumatické atd.;
• patomorfologické - katarální, sekrečně-serózní, hnisavé, infekčně-zánětlivé, alergické, ulcerózně-nekrotické, osteotické atd.;
• mikrobiologická - pyogenní mikrobiota, viry, specifická mikrobiota;
• symptomatická - podle převládajícího znaku (hypersekreční forma, hypertermická, anosmická, neuralgická atd.);
• podle závažnosti - hyperakutní s výraznými obecnými příznaky a zapojením sousedních tkání a orgánů do zánětlivého procesu (častěji pozorováno u dětí), akutní, subakutní (častěji pozorováno u starších osob);
• komplikacemi - intraorbitálními, intrakraniálními, optochiasmálními atd.;
• podle věku - rhinoethmoiditida u dětí, dospělých a starších osob.

Mnohá z výše uvedených kritérií jsou vzájemně propojena v různé míře a definují celkový obraz akutní rhinoethmoiditidy, která se může vyvíjet následujícími směry:

• Spontánní zotavení je nejtypičtější pro katarální rhinoethmoiditidu, která se vyskytuje společně s nachlazením, které ji iniciuje; spontánní zotavení může nastat také za vhodných podmínek s hnisavou rhinoethmoiditidou, k tomu je nutné, aby byly odstraněny příčiny, které způsobily zánětlivý proces v ethmoidní kosti, a aby celková odolnost těla vůči infekci byla dostatečná k jejímu překonání; nejčastěji však při absenci potřebné léčby rhinoethmoiditida přechází do chronického stádia s prodlouženým klinickým průběhem;
• zotavení v důsledku vhodné léčby;
• přechod k chronické etmoiditidě, který je usnadněn mnoha heteropatogenními faktory (recidivující rhinoethmoiditida, chronická ložiska infekce, časté nachlazení, stavy imunodeficience, řada rizikových faktorů atd.).

Prognóza rhinoethmoiditidy je příznivá, u komplikovaných forem opatrná, protože orbitální komplikace mohou způsobit poruchy spojené s orgánem vidění a intrakraniální (leptomeningitida, sub- a extradurální abscesy atd.) mohou být život ohrožující. Z hlediska čichu je rhinoethmoiditida způsobená banální mikrobiotou příznivá. U virové etiologie se obvykle vyskytuje přetrvávající anosmie.

Diagnóza se stanoví na základě anamnézy, charakteristických stížností pacienta a údajů objektivního vyšetření, včetně rentgenového vyšetření vedlejších nosních dutin. Přítomnost rhinoethmoiditidy je indikována dvěma nejcharakterističtějšími příznaky: hlenohnisavým výtokem, lokalizovaným převážně v horních částech nosní dutiny, a bolestí charakteristickou pro lokalizaci a ozařování. Rentgenové snímky, obvykle pořízené v nasomentální a laterální projekci, obvykle odhalují zastínění buněk ethmoideální kosti, často v kombinaci se snížením průhlednosti maxilárního sinu.

Diferenciální diagnostika se provádí ve vztahu k exacerbaci chronické etmoiditidy a akutnímu zánětu jiných vedlejších nosních dutin, které se vyznačují vlastními klinickými a diagnostickými znaky. Neměla by být přehlížena ani možnost spontánní prozopalgie způsobené esenciální neuralgií trojklanného nervu.

Léčba rhinoethmoiditidy je převážně nechirurgická a je založena na stejných principech a metodách jako léčba akutní sinusitidy. V první řadě by všechny prostředky měly být zaměřeny na snížení otoku nosní sliznice, zejména v oblasti středního nosního průchodu a v horních částech nosní dutiny, aby se obnovila drenážní funkce buněk ethmoidea. K tomu se používají stejné léky a manipulace, které jsou popsány výše u akutní sinusitidy, s výjimkou punkce maxilárního sinu. Avšak u kombinované rhinoethmoiditidy a přítomnosti patologického obsahu v maxilárním sinu jsou indikována opatření k obnovení provzdušnění a drenáže postiženého sinu, s výjimkou jeho punkce. Pro zlepšení drenáže buněk ethmoidea je přípustná mediální luxace střední nosní skořepy.

Chirurgická léčba rhinoethmoiditidy je indikována pouze u komplikovaných osteonekrotických forem tohoto onemocnění, při výskytu známek meningitidy, trombózy sinusů, mozkového abscesu. U rhinoethmoiditidy se otevření buněk ethmoidní kosti vždy provádí z vnějšího přístupu. Chirurgický zákrok u rhinoethmoiditidy se provádí v celkové anestezii, s účinným antibiotickým krytím, se zavedením široké drenáže pooperační dutiny a zavedením vhodných baktericidních roztoků do ní.