Akutní ethmoidosphenoiditida: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Akutní kraniobazální sinusitida (akutní ethmoidosphenoiditida). Mezi tato onemocnění patří zánět sliznice zadních buněk ethmoideální kosti a sfénoidních dutin, které se ve většině případů vyskytují současně, a ve většině případů je nástupem onemocnění rinogenní zánět zadních buněk ethmoideální kosti, které se sfénoidním sinusem poměrně volně komunikují. Proto se v zahraniční literatuře nejčastěji používá termín akutní ethmoidosphenoiditida.

Akutní ethmoidosphenoiditida je akutní nespecifický zánět sliznice zadních buněk ethmoideální kosti a sfénoidního sinu, který vzniká buď primárně na podkladě akutní banální nebo chřipkové rýmy, nebo jako důsledek (velmi vzácně) akutního přechodného zánětu předních vedlejších nosních dutin. Postiženi jsou převážně dospělí.

Etiologie a patogeneze. Akutní etmoidosfenoiditida je nejčastěji důsledkem akutní epidemické rinitidy virové nebo bakteriální etiologie, vyskytující se na alergickém pozadí. V tomto případě má onemocnění nejčastěji formu pansinusitidy. Pokud specifikovaná rinitida získá maligní klinický průběh, charakterizovaný vysokou tělesnou teplotou, krvácením, hnisavými ulcerózně-nekrotickými lézemi nosní sliznice a kostní tkáně ethmoideálního labyrintu, pak infekce snadno pronikne do sfénoidního sinu a způsobí jeho akutní zánět. Léze nosní sliznice u vozhřivky, meningokokové infekce, syfilisu, dětských infekcí mohou také vést k akutní etmoidosfenoiditidě. Jak poznamenal A. S. Kiselev (1997), v současné době se při rozvoji zánětlivých onemocnění vedlejších nosních dutin přikládá velký význam rhinovirům v kombinaci s bakteriální mikrobiotou. Traumatické léze středního patra nosní dutiny mohou také způsobit infekci zadních buněk ethmoideální kosti a sliznice sfénoidního sinu. Nádory rhinoethoidální a nasofaryngeální oblasti, lebeční báze, když rostou v ethmoidofenoidním směru a je narušena drenážní funkce vývodních otvorů sfénoidního sinu, způsobují v nich vznik transudátu, který se následně infikuje a vede k jejich akutnímu hnisavému zánětu.

Důležitým faktorem v patogenezi akutní ethmoidosphenoiditidy je stupeň pneumatizace sfénoidního sinu a zadních buněk ethmoideální kosti. Jak již bylo uvedeno, existuje přímá závislost četnosti a závažnosti zánětlivých onemocnění paranazálních dutin na jejich velikosti. Do značné míry to platí i pro sfénoidní sinus.

Příznaky a klinický průběh. Akutní etmoidosfenoiditida se dělí do následujících klinických forem:

1. otevřené a uzavřené formy; první je charakterizována přítomností funkčních vývodních otvorů a mírným klinickým průběhem; druhá - zablokováním vývodních otvorů, akumulací zánětlivého exsudátu ve sfénoidním sinu a těžkým akutním klinickým průběhem, často vyžadujícím urgentní chirurgický zákrok; právě u této formy dochází k závažným intrakraniálním komplikacím akutní etmoidofenoiditidy;
2. etiologické a patogenetické formy - bakteriální, virové, specifické, alergické;
3. patomorfologické formy - katarální, serózní, hnisavé, osteonekrotické;
4. komplikované formy - bazální OXA s optickou neuritidou, meningoencefalitidou, mozkovými abscesy.

Hluboké umístění sfénoidního sinu, jeho blízkost k důležitým anatomickým strukturám určuje charakteristiky symptomů, klinického průběhu a komplikací, které vznikají při akutní a chronické sfenoiditidě. Akutní ethmoidosphenoiditida se vyznačuje skrytým klinickým průběhem, který se v počátečních stádiích neprojevuje jasnými příznaky, které jasně ukazují lokalizaci patologického procesu, proto je její diagnóza často obtížná, což je usnadněno i ne vždy jasnými radiologickými údaji.

Subjektivní příznaky, které se vyskytují při akutní etmoidosphenoiditidě, jsou nejčastěji hodnoceny jako známky akutní etmoiditidy, která je jasněji diagnostikována radiografickým vyšetřením.

Pacienti s akutní ethmoidosphenoiditidou si stěžují na pocit tlaku a nadýmání v hlubokých částech nosu, který se šíří do přilehlých oblastí a očních důlků. Bolesti, které v této oblasti vznikají, jsou bolestivé, praskavé povahy, vyzařují do temene hlavy, do oblasti týlní kosti a často do čelní oblasti. Bolesti jsou převážně konstantní, periodicky se prudce zhoršují a způsobují nevolnost a zvracení. Při třesení hlavou se prudce zesilují a synchronizují se s vibracemi hlavy. Vznik bolestí hlavy při akutní ethmoidosphenoiditidě je určen jak samotným zánětlivým exsudativním procesem, který způsobuje hromadění patologického obsahu v dutinách sfénoidní kosti, tak i výslednou toxickou neuritidou nervových vláken inervujících sfénoidní sinus: zadního ethmoidálního nervu (z první větve trojklanného nervu), nosních nervů (z druhé větve trojklanného nervu, způsobujících vyzařování bolesti do čelní oblasti) a větví pterygopalatinálního ganglia).

Mezi další důležité subjektivní příznaky akutní ethmoidosphenoiditidy patří snížená čichová ostrost a zhoršené vidění. První je důsledkem zánětlivého procesu v zadních buňkách ethmoidní kosti, druhé je důsledkem perivaskulárního edému vyskytujícího se v optickém kanálu. U otevřené formy akutní ethmoidosphenoiditidy se objevuje charakteristický příznak - přítomnost neustálého výtoku v nosohltanu, který provokuje pacienta k jeho vykašlávání a vyplivnutí, což je typické i pro zánět zadních buněk ethmoidní kosti.

Mezi objektivní příznaky patří difúzní otok nosní sliznice se všemi charakteristickými znaky akutní etmoiditidy, obstrukce nosních cest, „zadní“ rinorea, hyposmie, slzení, fotofobie, hyperémie bělimy, zhoršená akomodace a zraková ostrost. Přední rhinoskopie odhaluje řídký hnisavý výtok v nosních cestách, který je hojně viditelný při zadní rhinoskopii, pokrývající zadní konce střední a dolní nosní skořepy, stékající po zadní stěně nosohltanu.

Povaha klinického průběhu je určena výše popsanými klinickými formami onemocnění. Nejzávažnější jsou tzv. uzavřené formy, u kterých se proces nejčastěji stává hnisavým a hnisavě-nekrotickým a často se šíří do bazálních struktur mozku, což způsobuje výskyt akutní ethmoidosphenoiditidy a dalších intrakraniálních komplikací. Vývoj akutní ethmoidosphenoiditidy se může vyvíjet stejným směrem jako akutní zánětlivé procesy v jiných paranazálních dutinách. Je určen především virulencí mikrobioty, stupněm imunity, celkovým stavem organismu, stupněm drenáže sfénoidního sinu a ethmoidálního labyrintu, jakož i včasným zahájením adekvátní léčby.

Mezi celkové příznaky patří středně vysoká horečka (38–39 °C) remitujícího typu s denními výkyvy tělesné teploty v rozmezí 1,5–2 °C; celková slabost, ztráta chuti k jídlu, nespavost způsobená bolestmi hlavy, které se v noci zesilují. Krevní testy odhalují změny typické pro celkový zánětlivý proces (neutrofilní leukocytóza, eozinofilie u alergií, zvýšená sedimentace erytrocytů atd.). Mezi celkové psychoneurologické příznaky může patřit zvýšená podrážděnost nebo apatie, lhostejnost k okolí, touha být o samotě v zatemněné místnosti a neochota komunikovat s lidmi.

Diagnostika. Ve většině případů je přímá diagnostika obtížná a konečná diagnóza vyžaduje týdny nebo dokonce měsíce pozorování pacienta. V dnešní době, s dostupností moderních metod video endoskopie, rentgenové diagnostiky, CT a MRI, může být konečná diagnostická doba omezena na několik dní, za předpokladu typického klinického průběhu. Pokud jde o komplikované formy, některé z nich jsou bohužel v některých případech diagnostikovány až při pitvě nebo při výskytu nevratných organických a funkčních změn v sekundárně postižených orgánech a systémech.

Klinická diagnóza se stanoví na základě přítomnosti akutní banální, chřipkové nebo specifické rýmy v anamnéze, bezprostředně předcházející nástupu typického syndromu bolesti (trhající bolest hluboko v nose, vyzařující do temene hlavy, zadní části hlavy a oční důlku). Zhoršení čichové ostrosti, které se objevilo na začátku onemocnění, lze interpretovat jako příznak ucpaného nosu, ale přidání očních příznaků (hyperémie bělimy, zhoršená ostrost a zejména zorných polí) se slabým výtokem nebo jeho absence v lokusech typických pro akutní etmoidosfenoiditidu by mělo naznačovat akutní exsudativní sfenoiditidu uzavřeného typu. Pokud je výtok přítomen, obvykle se nachází v horní části nosní dutiny a stéká k zadnímu konci střední nosní skořepy a dále směrem k nosohltanu. Diagnóza se potvrdí buď rentgenem, nebo magnetickou rezonancí.

Akutní etmoidosfenoiditida se odlišuje od zánětlivých onemocnění jiných paranazálních dutin, od kranioccipitocervikálních neuralgií, jako je neuralgie postiženého okcipitálního nervu, od neuralgie vnitřního nosního nervu, etmoidosfenoidálních, kraniobasilárních a retroorbitosfenoidálních nádorů. Kritériem pro vyloučení akutní etmoidosfenoiditidy v diferenciální diagnostice je neúčinnost nechirurgické i chirurgické léčby onemocnění, které imituje akutní etmoidosfenoiditidu.

Prognóza akutní etmoidosfenoiditidy v nekomplikovaných klinických formách je příznivá, podmínkou je včasná a adekvátní léčba klinického stádia. U vleklých forem, které přešly do hnisavého nekrotického stádia, jsou možné komplikace z pohledu zrakových nervů a mozkových plen. Pokud se v tomto případě neprovede urgentní chirurgický zákrok na sfénoidním sinu, hrozí nevyhnutelná chronizace procesu ve střední lebeční jámě ve formě bazální leptomeningitidy a ACA, což vede k závažnému poškození zraku. Prognóza pro život je závažná v případě komplikací, jako je trombóza kavernózního sinu a mozkový absces.

Léčba akutní ethmoidosphenoiditidy je primárně nechirurgická, medikamentózní, lokální a celková, s využitím některých manipulací, jako je „transferová metoda“, katetrizace sfénoidního sinu, některé mikrochirurgické zákroky v oblasti vývodních otvorů zadních buněk ethmoideální kosti k usnadnění drenáže sfénoidního sinu přes otevřené zadní buňky atd. Důležité v terapii akutní ethmoidosphenoiditidy je co nejčasnější použití lokální a celkové léčby. Antiflogistika, dekongestanty, antiseptika a kortikosteroidy se používají lokálně s jediným cílem snížit závažnost zánětlivé reakce v oblasti přirozených vývodních otvorů sfénoidního sinu a zajistit jejich uspokojivou funkci. Současně se parenterálně nebo perorálně používají širokospektrální antibiotika nebo antibiotika přizpůsobená specifické patogenní mikrobiotě získané při katetrizaci sfénoidního sinu. Předepisují se také antihistaminika, intravenózní chlorid vápenatý a kyselina askorbová (k posílení bariér a buněčných membrán) a detoxikační terapie.

Velmi účinným prostředkem léčby akutní ethmoidosphenoiditidy je katetrizace sfénoidního sinu a nejvhodnější je použití dvojité kanyly podle V. F. Melnikova (1994), která je obzvláště účinná u uzavřené formy ethmoiditidy, kdy použití jednolumenní kanyly a zavedení tekutiny do sinu prudce zvyšuje tlak v sinu, zvyšuje bolest a je plné nebezpečí průniku tekutiny dehiscencemi, perivazálními prostory a patologickými erozemi do okolních tkání.

[ 1 ]