Akutní pooperační endoftalmitida

Akutní endoftalmitida je klasifikována jako extrémně závažná komplikace vyskytující se v 1 z 1000 případů.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny pooperační endoftalmitida

Patogeny jsou často koaguláza negativní stafylokoky (např., Staph. Epidemidis), gram-pozitivní (např. Staphylococcus aureus) a gram-negativní (např., Pseudomonas sp., Próteus sp.), Mikroorganismy.

Zdroj infekce je obtížně identifikovatelný. Nejčastějším viníkem je jeho vlastní bakteriální flóra očních víček, spojivky a slzného kanálu. Dalšími potenciálními zdroji infekce jsou infikované roztoky, přístroje, prostředí, včetně obslužného personálu.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomy pooperační endoftalmitida

Závažnost endoftalmitidy závisí na virulence patogenu.

1. Extrémně těžká je charakterizována bolestí, výrazným snížením vidění, edémem očních víček, chemózou, injekcí spojivky, gioevilleleiem, infiltrací rohovky a velkým hypopionem.
2. Průměrná hmotnostní ztráta je charakterizován fibrinózní exsudátu v přední komoře, menší hypopyon, vitreitom, absence reflexů a s fundu oftalmoskopie i nemožnost v nepřímého světla.
3. Mírná forma může být doprovázena jen nepatrným bolest, žádnými nebo malými hypopyon a zachování reflex fundu s oftalmoskopie částečným nepřímým oftalmoskopem.

Stanovení časového intervalu od chirurgického zákroku k vývoji symptomů endoftalmitidy může být užitečné pro spekulaci o patogenu. Například Staph. Aureus a gram-pozitivní bakterie jsou obvykle přítomny 2-4 dny po operaci s výraznou endoftalmitidou. Staph. Epidermidis a koaguláza-negativní koky se obvykle objevují v 5. Až 7. Dni operace s méně závažnými příznaky.

Diagnostika pooperační endoftalmitida

1. Detekce patogenu ve vodním humoru nebo ve sklovině je potvrzením diagnózy. Negativní reakce však nevylučuje přítomnost infekce. Plota materiálu v operačním sále je následující:
   • odebere se vzorek 0,1 ml vodnaté vlhkosti aspirací s jehlou na tuberkulínové injekční stříkačce z již existujícího druhého řezu;
   • vzorek skelného těla se nejlépe užívá pomocí mini-viscera přes pars plana 3,5 mm od končetiny. Pokud ne mini vitrektora, alternativní částečné sklerotomie je 3,5 mm od limbu s aspirací kapalného média z sklivce části sklivce dutiny za použití jehly na tuberkulinové injekční stříkačky. Sklizeň v objemu 0,1 až 0,3 ml se přidá do krevního agaru, tekutého thioglukolátu a agaru Sabourand. Pokud nejsou připraveny média, dobrou alternativou je umístit vzorek do speciálních připravených matric pro krevní vzorky. Několik kapek je také umístěno na skle s barvivem podle Gram nebo Giemsa.
2. Vitrektomie je indikována pouze v případě akutního infekčního procesu a snížené vidění na světlo. Při vyšší míře zrakové ostrosti (od pohybů rukou a vyšších) není vitrektomie nutná.
3. Choice jsou antibiotika a amikacin tseftazidin citlivý na většinu gram-pozitivní a gram-negativní bakterie, stejně jako vankomycin citlivý koaguláza-negativních a koaguláza-pozitivní koky. Amikacin ukazuje synergii s vankomycinem, ale potenciálně retinotoksichen srovnání s tseftazidinom a ukazuje synergii s vankomycinem.
   • Intravitreální podání antibiotik začíná bezprostředně po stanovení typu patogenu a snížení hustoty oční bulvy. Amikacin (0,4 mg v 0,1 ml) nebo tseftazidin (2,0 mg v 0,1 ml) a vankomycinu (1 mg OD ml) se pomalu zavádí do střední oblasti dutiny sklivce pomocí jehly. Sklon jehly by měl směřovat dopředu, aby se kontakt léku s makulou minimalizoval. Po první injekci odpojte stříkačku a nechte jehlu v dutině, abyste ji provedli druhou injekcí. Pokud je pravděpodobnost vzniku srážek vysoká, musíte použít dvě různé jehly s různými antibiotiky. Po odstranění jehly se provádí parabulární injekce antibiotika;
   • parabulbarní injekce vankomycinu 25 mg a ceftazidinu 100 mg nebo gentamicin 20 mg a cefuroxim 125 mg mohou dosáhnout terapeutických koncentrací. Jsou předepsány denně po dobu 5-7 dní, v závislosti na stavu;
   • lokální terapie se používá s omezenými, s výjimkou případů doprovázených infekční keratitidou;
   • systémová léčba je pochybná. Bylo prokázáno, že u pacientů s endoftalmitidou byla studována skupina s vitrektomií, že všeobecné použití ceftazidinu a amikacinu je neúčinné. Tato antibiotika, která jsou ve vodě rozpustná, mají slabou aktivitu proti grampozitivním bakteriím a malou permeabilitu pro zrak. Možná, že jiná antibiotika, jako jsou rozpustné v tucích chinolony (například ciprofloxacin, ofloksatsii) a imepenem mají lepší propustnost a široké antimikrobiální spektrum jsou účinnější. Odpověď na tuto otázku musí být získána v průběhu budoucího výzkumu.
4. Steroidní terapie je předepsána po podání antibiotik ke snížení zánětu. Steroidy jsou méně nebezpečné, pouze pokud jsou bakterie citlivé na antibiotikum.
   • parabulbarno betamethason 4 mg nebo dexametazon 4 mg (1 ml) denně po dobu 5-7 dnů v závislosti na stavu;
   • Uvnitř prednisolonu 20 mg 4krát denně v 10-14 dnech v těžkých případech;
   • Dexametazon topicky 0,1%, nejprve každých 30 minut, pak méně často.
5. Další léčba a její velikost se stanoví v závislosti na izolované bakteriální kultuře a klinickém obrazu.
   • Známky zlepšení - oslabení buněčné reakce a pokles hypopionu a fibrinózního exsudátu v přední komoře. V této situaci se léčba nezmění bez ohledu na výsledky analýzy.
   • Při izolaci rezistentní bakteriální kultury a zhoršení klinického obrazu by měla být antibiotická léčba změněna.
6. Výsledky léčby jsou nízké i přes energickou a korektní léčbu (v 55% případů je dosažená ostrost vidění 6/60 nebo nižší).

V některých případech může být snížené vidění způsobeno retinotoxicitou antibiotik, zejména aminoglykosidů. PHAG je určen hypofluorescenci způsobenou ischemií.

[13], [14], [15], [16], [17]

Diferenciální diagnostika

1. Zbytky hmotností čoček v přední komoře nebo sklovci mohou vyvolat akutní přední uveitidu.
2. Je možné provést toxickou reakci na zavlažovací tekutinu nebo cizí materiály používané během operace. Méně výrazný fibrinový film se vyvíjí na předním povrchu nitroočních čoček. V tomto případě jsou velké dávky steroidů (topicky nebo parabulární) v kombinaci s cykloplatiky účinné, ale je možná tvorba synechií s nitroočními čočkami.
3. Složitá nebo prodloužená operace vede k edému rohovky a uveitidě, která se objevuje přímo v pooperačním období.

[18], [19], [20], [21], [22]

Prevence

Optimální prevence stále není definována. Následující opatření však mohou být užitečná.

1. Předoperační léčení existujících infekcí, jako jsou stafylokokové blefaritida, konjunktivitida, dacryocystitis, a u osob s protetické - reorganizace kontralaterálního dutiny.
2. Injekce povidon-jodu do operací:
   • komerčně dostupný 10% betainový roztok používaný pro ošetření kůže se zředí fyziologickým solným roztokem až do dosažení 5% koncentrace;
   • dvě kapky zředěného roztoku jsou propuštěny do spojivkového vaku několik minut před operací a pečlivé manipulace přispívají k distribuci roztoku přes povrch oka. Tento roztok lze použít k léčbě očních víček před aplikací očního víčka;
   • Před začátkem operace je oční bulka zavlažována fyziologickým solným roztokem.
3. Pečlivá instalace očního víčka. Což znamená izolaci řas a okrajů očních víček.
4. Profylaktické podávání antibiotik
   • pooperační podávání antibiotika v subtenonovém prostoru je široce využíváno, ale důkaz efektivity této metody nestačí;
   • intraoperační zavlažování přední komory přidáním antibiotik (vankomycinu) do infuzního roztoku může být účinným opatřením, ale současně podporovat vznik rezistentních kmenů bakterií.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]