Akutní pooperační endoftalmitida

Akutní endoftalmitida je považována za extrémně závažnou komplikaci, vyskytuje se u 1 z 1000 případů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny pooperační endoftalmitida

Původci jsou nejčastěji koaguláza negativní stafylokoky (např. Staph. epidemidis), grampozitivní (např. Staph. aureus) a gramnegativní (např. Pseudomonas sp., Proteus sp.) mikroorganismy.

Zdroj infekce je obtížné identifikovat. Za nejčastějšího viníka je považována vlastní bakteriální flóra pacienta z očních víček, spojivky a slzných kanálků. Mezi další potenciální zdroje infekce patří kontaminované roztoky, nástroje, prostředí, včetně personálu operačního sálu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy pooperační endoftalmitida

Závažnost endoftalmitidy závisí na virulenci patogenu.

1. Extrémně závažný stav je charakterizován bolestí, významným zhoršením zraku, otokem očních víček, chemózou, injekcí spojivky, sekrecí hyoidní vady, infiltráty rohovky a velkým hypopyonem.
2. Střední závažnost je charakterizována únikem fibrinózního exsudátu do přední komory, menším hypopyonem, vitreitidou, absencí fundusového reflexu a nemožností oftalmoskopie i v nepřímém světle.
3. Mírná forma může být doprovázena pouze mírnou bolestí, absencí nebo mírným hypopyonem a zachováním určitého fundusového reflexu s možností parciální oftalmoskopie nepřímým oftalmoskopem.

Stanovení časového intervalu od operace do rozvoje příznaků endoftalmitidy může být užitečné pro určení původce. Například Staph. aureus a grampozitivní bakterie jsou obvykle přítomny 2–4 dny po operaci s těžkou endoftalmitidou. Staph. epidermidis a koaguláza-negativní koky se obvykle objevují 5–7 dní po operaci s méně závažnými příznaky.

Diagnostika pooperační endoftalmitida

1. Detekce patogenu v komorovém moku nebo sklivci potvrzuje diagnózu. Negativní reakce však nevylučuje přítomnost infekce. Odběr vzorků na operačním sále zahrnuje následující:
   • Z existujícího druhého řezu se odebere 0,1 ml vzorek komorové vody aspirací jehlou na tuberkulinové stříkačce;
   • Vzorek sklivce se nejlépe odebírá minivitrektorem přes pars plana 3,5 mm od limbu. Pokud minivitrektor není k dispozici, alternativou je parciální sklerotomie 3,5 mm od limbu s aspirací tekutého sklivce ze střední sklivcové dutiny pomocí jehly na tuberkulinové stříkačce. Sklivec v objemu 0,1-0,3 ml se přidá do krevního agaru, tekutého thioglukolátu a Sabourandova agaru. Pokud nejsou k dispozici hotová média, dobrou alternativou je umístění vzorku do speciálních hotových destiček na odběr krve. Několik kapek se také umístí na sklo s Gramovým nebo Giemsovým barvením.
2. Vitrektomie je indikována pouze v případě akutního infekčního procesu a snížení zrakového vnímání světla. Při vyšší zrakové ostrosti (z pohybů rukou a výše) není vitrektomie nutná.
3. Antibiotika volby jsou amikacin a ceftazidin, které jsou citlivé na většinu grampozitivních a gramnegativních bakterií, a vankomycin, který je citlivý na koaguláza negativní a koaguláza pozitivní koky. Amikacin má synergický účinek s vankomycinem, ale je potenciálně retinotoxickější než ceftazidin a s vankomycinem synergický účinek nemá.
   • Intravitreální podávání antibiotik začíná ihned po identifikaci typu patogenu a snížení hustoty oční bulvy. Amikacin (0,4 mg v 0,1 ml) nebo ceftazidin (2,0 mg v 0,1 ml) a vankomycin (1 mg v 1,0 ml) se pomalu injektují do střední sklivcové dutiny pomocí jehly. Zkosení jehly by mělo směřovat dopředu, aby se zajistil minimální kontakt léku s makulou. Po první injekci by měla být stříkačka odpojena a jehla ponechána v dutině pro podání druhé injekce. Pokud je pravděpodobnost tvorby precipitátu vysoká, měly by být použity dvě různé jehly s různými antibiotiky. Po vytažení jehly se aplikuje parabulbární injekce antibiotika;
   • Parabulbární injekce vankomycinu 25 mg a ceftazidinu 100 mg nebo gentamicinu 20 mg a cefuroximu 125 mg umožňují dosažení terapeutických koncentrací. Předepisují se denně po dobu 5-7 dnů v závislosti na stavu;
   • lokální terapie se používá střídmě, s výjimkou případů doprovázených infekční keratitidou;
   • Systémová terapie je sporná. Studie Endoftalmitis Vitrectomy Group ukázala, že obecné podávání ceftazidinu a amikacinu je neúčinné. Tato antibiotika, která jsou rozpustná ve vodě, mají slabou aktivitu proti grampozitivním bakteriím a nízkou propustnost pro zrakový orgán. Možná jsou účinnější jiná antibiotika, jako jsou chinolony rozpustné v lipidech (např. ciprofloxacin, ofloxacin) a imepenem, které mají lepší propustnost a široké antimikrobiální spektrum. Odpověď na tuto otázku bude zjištěna v průběhu budoucích studií.
4. Steroidní terapie se podává po antibiotikách ke snížení zánětu. Steroidy jsou méně nebezpečné pouze tehdy, pokud jsou bakterie na antibiotikum citlivé.
   • parabulbární betamethason 4 mg nebo dexamethason 4 mg (1 ml) denně po dobu 5-7 dnů v závislosti na stavu;
   • perorálně prednisolon 20 mg 4krát denně po dobu 10-14 dnů v závažných případech;
   • lokálně dexamethason 0,1%, zpočátku každých 30 minut, poté méně často.
5. Další terapie a její rozsah se určují v závislosti na izolované bakteriální kultuře a klinickém obrazu.
   • Mezi známky zlepšení patří oslabení buněčné reakce a pokles hypopyonu a fibrinózního exsudátu v přední komoře. V této situaci se léčba nemění bez ohledu na výsledky testů.
   • Pokud jsou izolovány rezistentní bakteriální kultury a klinický obraz se zhorší, je třeba změnit antibiotickou terapii.
6. Výsledky léčby jsou i přes energickou a správnou terapii špatné (v 55 % případů je dosažena zraková ostrost 6/60 nebo nižší).

V některých případech může být snížené vidění spojeno s retinotoxicitou antibiotik, zejména aminoglykosidů. FAG vykazuje hypofluorescenci v důsledku ischemie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferenciální diagnostika

1. Zbytkový materiál čočky v přední komoře nebo sklivci může způsobit akutní přední uveitidu.
2. Může se objevit toxická reakce na irigační tekutinu nebo cizí materiály použité během operace. Méně často se na přední ploše nitrooční čočky vytvoří výrazný fibrinózní film. V tomto případě jsou účinné vysoké dávky steroidů (lokálně nebo parabulbárně) v kombinaci s cykloplastiky, ale mohou se vyvinout synechie s nitrooční čočkou.
3. Složitá nebo prodloužená operace vede k edému rohovky a uveitidě, které jsou detekovány ihned v pooperačním období.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prevence

Optimální prevence dosud nebyla stanovena. Následující opatření však mohou být užitečná.

1. Předoperační léčba stávajících infekcí, jako je stafylokoková blefaritida, zánět spojivek, dakryocystitida, a u osob s protézami sanace kontralaterální dutiny.
2. Instilace povidon-jodu před operací:
   • Komerčně dostupný 10% roztok betadinu používaný k přípravě pokožky se zředí fyziologickým roztokem, aby se dosáhlo 5% koncentrace;
   • Dvě kapky zředěného roztoku se vstříknou do spojivkového vaku několik minut před operací a jemnými pohyby se roztok rozprostře po povrchu oka. Tento roztok lze použít k ošetření očních víček před aplikací zrcátka na oční víčka;
   • Před operací se oční bulva propláchne fyziologickým roztokem.
3. Pečlivé umístění zrcátka na oční víčko, které zahrnuje izolaci řas a okrajů očních víček.
4. Profylaktické podávání antibiotik
   • Pooperační podávání antibiotik do subtenonového prostoru je široce používáno, ale důkazy o účinnosti této metody nejsou dostatečné;
   • Intraoperační irigace přední komory s přidáním antibiotik (vankomycin) do infuzního roztoku může být účinným opatřením, ale zároveň může přispět ke vzniku rezistentních kmenů bakterií.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]