Akutní polymorfní psychotická porucha

Tento stav lidské psychiky se vyznačuje akutním nástupem a proměnlivými příznaky - příznaky různých typů známých duševních stavů různé intenzity se poměrně rychle střídají, což brání diagnostice kteréhokoli z nich. Takový polymorfismus nutil tuto psychózu vyčlenit jako samostatnou nozologickou jednotku. Polymorfní psychotická porucha se vyvíjí jako akutní psychóza u lidí, kteří se dříve nedostali do pozornosti psychiatrů. Je nemožné si jí nevšimnout, abnormální chování pacienta je nápadné pro každého - mechanismus vnímání, asociativní myšlení je narušeno, je patrná emoční nestabilita.

S předběžnou diagnózou „Akutní polymorfní psychotická porucha“ je většina pacientů poprvé hospitalizována v psychiatrické léčebně. Samotný termín „psychotický“ naznačuje, že osoba má těžkou duševní poruchu, která jí znemožňuje vykonávat profesní povinnosti a zajišťovat osobní život a vyvolává potřebu navštívit lékaře a podstoupit léčbu. Kromě akutního nástupu a těžkého průběhu se tato duševní patologie vyznačuje krátkým trváním a úplným zotavením.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny polymorfní psychotické poruchy

Francouzští psychiatři nazývali takové stavy deliriózními výbuchy, japonští – atypickými psychózami, sovětští je přiřazovali k některým typům reaktivních psychóz, protože již dlouho bylo zjištěno, že takový stav vzniká jako reakce na nedávnou akutní psychotraumatickou situaci, která nastala nejpozději dva týdny před projevem akutní psychózy. Dlouhodobý pomalý stres, prodloužený boj s problémy v každodenním životě nezpůsobují akutní psychotické reakce.

Rizikové faktory pro rozvoj této poměrně závažné duševní poruchy mohou být spojeny s neočekávanou ztrátou blízké osoby, jejím úmrtím nebo přerušením vztahů s ní, s finančním kolapsem, s nedávnou epizodou násilí, s jinými významnými ztrátami pro daného jedince, materiálními i duchovními. Psychotraumatické faktory mohou být spouštěči, které přispívají k realizaci individuálních osobnostních rysů formovaných pod vlivem genotypu nebo patologických rodinných vztahů v raném dětství. Příčiny přechodné akutní polymorfní duševní poruchy často zůstávají neznámé.

V současné době není dostatečně jasné pochopení patogeneze ani hlavních duševních onemocnění, natož polymorfních poruch. Existuje mnoho hypotéz, které se snaží vysvětlit mechanismy a podmínky vzniku akutních psychóz. Nejmodernější z nich spojují patogenezi jejich vývoje s poruchou výměny hlavních neurotransmiterů nervového systému (serotonin, dopamin, norepinefrin), které přenášejí nervové impulsy v různých částech mozkové kůry.

Světové lékařské statistiky odhadují podíl akutních polymorfních psychotických poruch na 4 % všech případů psychóz neorganického původu (včetně afektivních). Pacientky s touto konečnou diagnózou se vyskytují přibližně čtyřikrát častěji než pacienti mužského pohlaví. Věk většiny pacientů se pohybuje mezi 30 a 50 lety. Jak již bylo zmíněno, akutní polymorfní psychotická porucha je diagnostikována nejčastěji během primární hospitalizace, nicméně taková diagnóza není vždy potvrzena. Pokud nedojde k remisi do tří měsíců, je bezpodmínečně přezkoumána.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy polymorfní psychotické poruchy

První příznaky jsou ostatními zaznamenávány jako znatelné a významné narušení normálního chování. Příznaky se velmi rychle stupňují, doslova každý den se anomálie chování stávají výraznějšími: nestabilní nálada - mění se velmi rychle, někdy i několikrát během dne, řeč pacienta se stává bezvýznamnou, objevuje se intermitentní mnohostranné delirium, různé typy halucinací - pacient cítí doteky a čichy, slyší zvuky a hlasy. Produktivní příznaky poruchy jsou polymorfní a současně připomínají schizoafektivní nebo bludnou poruchu, paranoidní psychózu, manické a depresivní epizody, schizofrenii, ale obecně nesplňují jejich symptomatická kritéria.

Pacient nevykazuje žádnou výraznou časovou a prostorovou dezorientaci, sebeidentifikace je prakticky zachována. Pacient je často zmatený, jeho soustředění se snižuje, objevují se další příznaky částečně zastřeného vědomí, avšak ne tak závažné jako u organických onemocnění mozku, příznaky na ně nenaznačují. Psychózu také nelze přímo spojovat s užíváním psychoaktivních látek, není způsobena intoxikací ani abstinenčním syndromem.

Typy polymorfní psychotické poruchy identifikované v nejnovějším klasifikátoru nemocí (MKN-10) se liší především přítomností nebo absencí schizofrenních projevů, protože tato skupina duševních poruch má velmi heterogenní strukturu a není možné je kombinovat podle žádné jiné charakteristiky.

Rozlišují se následující typy:

• akutní polymorfní psychotická porucha bez příznaků schizofrenie - příznaky odpovídají výše popsaným, typy bludů a halucinací neodpovídají schizofrenním, násilné projevy nadšení, dosahující extáze, jsou nahrazeny depresí a apatií, polymorfismus a emoční nestabilita se projevují velmi expresivně (pokud jsou příznaky stabilní a dlouhodobé, měly by být interpretovány jako projev akutní bludné poruchy nebo cykloidní psychózy);
• akutní polymorfní psychotická porucha se symptomy schizofrenie - spolu s výše popsanými symptomy se objevují známky bludů schizofrenního typu - útlak, vliv (například silová pole), exaltace nebo přítomnost vážného onemocnění, formy bludů se neustále mění; sluchové halucinace - pacient slyší hlasy, které mu nařizují něco udělat, vyčítají mu, vyhrožují, odsuzují, je patrné paralogické uvažování, symbolika a diskontinuita myšlení, možné jsou pseudohalucinace a symptom otevřenosti myšlenek; v emocionální sféře převládá úzkost a strach, ale chybí emocionálně-volní negativní patologie, agitace se projevuje podrážděností, motorickou aktivitou (pokud jsou symptomy stabilní a dlouhodobé, měly by být interpretovány jako projev akutní bludné poruchy nebo cykloidní psychózy, ale již s příznaky schizofrenie);
• akutní psychotická porucha podobná schizofrenii - na pozadí všech stejných projevů převládají produktivní příznaky schizofrenie; pokud nezmizí do měsíce, diagnóza se změní na schizofrenii;
• Jiné typy přechodných poruch jsou mnohem méně časté, vyznačují se některými specifickými psychiatrickými příznaky a patří převážně k bludným a paranoidním typům.

Akutní polymorfní psychotická porucha je vždy léčitelná a příznaky se rychle zmírňují léky. Rychlý rozvoj, poměrně závažný průběh a krátké trvání (někdy dochází k regresi po několika dnech) jsou také známkami toho, že pacient má polymorfní poruchu osobnosti, a nikoli projevem jiného závažnějšího progresivního duševního onemocnění.

Komplikace a důsledky

Největším nebezpečím takového stavu je, že se může jednat o projev duševní choroby, zejména schizofrenie, takový vývoj událostí je indikován stabilitou symptomů a jejich přítomností po dobu delší než tři měsíce. Čím dříve je léčba takového onemocnění zahájena, tím příznivější bude jeho prognóza.

Akutní polymorfní psychotická porucha je zcela léčitelná, probíhá bez komplikací, následků a je považována za ojedinělou epizodu. Během akutního stavu je však pacient sociálně nepřizpůsobivý, může být nebezpečný pro sebe i ostatní, vyžaduje ochranu a péči.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika polymorfní psychotické poruchy

Lékař stanoví předběžnou diagnózu po vyslechnutí stížností pacienta nebo jeho příbuzných, a to na základě popisu symptomů, rychlosti vývoje psychózy (časový interval od objevení se prvních příznaků do rozvoje celého obrazu by neměl překročit dva týdny). Diagnostickou hodnotu má zpráva o traumatické události, která se stala v nedávné minulosti (až dva týdny).

Pomocí speciálních metod se provádí experimentální psychologické vyšetření k identifikaci poruch v procesech vyšší nervové činnosti.

Obecné diagnostické testy, které poskytují představu o stavu pacienta - krevní a močové testy, biochemické složení krve může být normální, odchylky od normy spíše naznačují přítomnost souběžných onemocnění. Může být předepsána konzultace s terapeutem, neurologem a dalšími specialisty.

Instrumentální diagnostika obvykle nevykazuje významné odchylky od normy a je předepsána k diferenciaci, aby se vyloučila onemocnění s podobným klinickým průběhem.

Tomografie, počítačová nebo magnetická rezonance umožňuje vyloučit aktuální organické patologie, elektroencefalografie je předepsána pro záchvaty, echoencefalografie - pro přítomnost zakaleného vědomí, elektrokardiografie se provádí pro sledování reakce těla na léčbu léky.

[ 17 ], [ 18 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s psychózami organického původu, schizoafektivní poruchou a projevy schizofrenie, deliriózními stavy v důsledku otravy nebo abstinenčními příznaky z odvykání psychoaktivních látek.

Hlavním diagnostickým markerem je délka trvání klinických příznaků. Pokud patologické příznaky byly pozorovány déle než jeden měsíc a skončily zotavením, je diagnóza polymorfní psychotické poruchy plně potvrzena. Pokud jsou klinické příznaky přítomny v období od jednoho do tří měsíců, je diagnóza již považována za nejistou, nicméně ji lze stále potvrdit. Delší průběh onemocnění vyžaduje revizi diagnózy.

[ 19 ]

Léčba polymorfní psychotické poruchy

Akutní polymorfní psychotická porucha má krátkodobý, ale závažný průběh. Po vyšetření a stanovení diagnózy může být pacient ponechán doma, pokud příznaky poruchy nejsou ohrožující a příbuzní mohou pacientovi poskytnout řádnou péči, včasnou medikaci a podporu při sledování léčby.

Ve většině případů jsou pacienti hospitalizováni v psychiatrické léčebně. Kritéria pro hospitalizaci s polymorfní poruchou, která jsou dobrovolná, zahrnují antisociální chování pacienta, jehož projevy nelze zmírnit ambulantní léčbou. Druhá možnost dobrovolné hospitalizace se provádí, když je nutné neustálé pozorování k předložení materiálů k posouzení odbornými komisemi k určení pracovní schopnosti pacienta.

V případě psychopatologických projevů pacienta, které představují nebezpečí pro ostatní nebo pro sebe sama, je násilně umístěn do psychiatrické léčebny. Také pokud je nutné poskytovat stálou psychiatrickou lékařskou péči, aby se zabránilo zhoršení příznaků poruchy, je pacient hospitalizován bez jeho souhlasu. Pokud je pacient v bezmocném stavu a není mu kdo poskytnout řádnou péči, souhlas pacienta s hospitalizací není vyžadován.

V případech, kdy pacient již spáchal protiprávní čin, může být na základě soudního příkazu umístěn do psychiatrické léčebny.

K úlevě od symptomů akutní polymorfní psychotické poruchy se používá standardní léčebný protokol. Hlavními léky používanými k eliminaci produktivních projevů psychózy jsou neuroleptika. V současné době jsou léky volby atypická neuroleptika, která mají příznivější bezpečnostní profil než typická. Jejich účinnost je přibližně stejná, takže volba léku je založena na nejlepší snášenlivosti pacienta (alergické reakce, souběžná onemocnění, možná rezistence). Volbu léku ovlivňuje také struktura nejvýraznějšího syndromu, přítomnost patologických předpokladů (dědičná predispozice, stres, somatoneurologická onemocnění).

Akutní psychózu s primárně produktivními příznaky podobnými schizofrenii lze zmírnit amisulpridem. Atypické neuroleptikum nové generace má schopnost vyvíjet antipsychotické účinky - snižuje závažnost deliria a halucinací, stejně jako depresi a inhibici. Má sedativní účinek. Nežádoucí účinky jsou zaznamenány zejména při dlouhodobém užívání vysokých dávek. Mohou se vyvinout epileptické záchvaty, poruchy spánku, sexuální poruchy, přibývání na váze a další nežádoucí účinky. Zesiluje účinek léků, které tlumí centrální nervový systém. Nekompatibilní s alkoholem a levodopou.

Risperidon se používá k úlevě od produktivních symptomů (bludy, halucinace) různých struktur. Agonista serotoninových a dopaminových receptorů snižuje podrážděnost, způsobuje inhibici abnormální motorické aktivity. Kontraindikován u pacientů s epilepsií a Parkinsonovou chorobou. Tento lék způsobuje extrapyramidové poruchy častěji než ostatní zástupci této skupiny. Jako vedlejší účinky se mohou vyskytnout i negativní příznaky schizofrenie. Často se pozoruje hyperprolaktinémie, proto je lék, stejně jako předchozí, kontraindikován u rakoviny prsu.

V případech převládajícího psychomotorického neklidu lze předepsat typické neuroleptikum Aminazin. Má rozmanitý a komplexní, na dávce závislý účinek na fungování centrálního a periferního nervového systému. Zvýšení dávky způsobuje zvýšení sedace, uvolňuje se tělesné svaly pacienta a snižuje se motorická aktivita - stav pacienta se blíží normálnímu fyziologickému stavu spánku, který se od narkotického spánku liší tím, že postrádá vedlejší účinky anestezie - stupor a vyznačuje se snadným probuzením. Proto je tento lék lékem volby pro zastavení stavů motorického a řečového neklidu, hněvu, vzteku, nemotivované agrese v kombinaci s halucinacemi a deliriem, zejména ve fázi první pomoci.

Všechna antipsychotika mají přímý vliv na výskyt a vedení nervových impulsů, které přenášejí excitaci v různých částech centrálního i autonomního nervového systému. Pod jejich vlivem se zpomalují metabolické procesy v mozkových tkáních, zejména v neuronech jeho kůry. Neuroplegické účinky léku jsou proto spojeny s kortikálními typy aktivity. Léky této skupiny potlačují téměř všechny typy psychomotorické agitace, zmírňují halucinační a bludné příznaky, ale nejsou to léky na spaní. Pacient pod vlivem léku této skupiny je schopen adekvátně reagovat a odpovídat na otázky.

Mohou být užívány samostatně i v kombinaci s anxiolytiky a jinými psychotropními léky. Absolutní kontraindikace pro užívání antipsychotik jsou závažné systémové patologie mozku a míchy, dysfunkce jater a ledvin, hematopoetických orgánů, myxedém, sklon k tromboembolii, dekompenzované srdeční onemocnění.

Používá se k léčbě pacientů jakéhokoli věku, dávkování je individuálně, podle věkových norem a závažnosti onemocnění. Perorální podání je možné, stejně jako parenterální (obvykle v nemocnici).

Po použití neuroleptik, zejména v injekční formě, je možný pokles krevního tlaku, proto se pacientovi doporučuje, aby si několik hodin lehl a zaujal svislou polohu bez náhlých pohybů. Kromě toho jsou možné i další nežádoucí účinky - alergie, dyspepsie, neuroleptický syndrom.

Antipsychotická terapie se provádí podle obecných zásad. Preferuje se perorální podávání jednoho léku po dobu minimálně deseti dnů až dvou týdnů. Poté se vyhodnotí dosažený léčebný účinek. Stav může být již zmírněn, pokud však existuje rezistence na léčbu, předepisují se současně dvě atypická antipsychotika. Volí se léky s různou chemickou strukturou.

Po deseti dnech, pokud nedojde k žádnému účinku, se zahajuje léčba silnějšími typickými antipsychotiky. Souběžně se nepředepisují více než dva léky této skupiny, a to ani dva léky stejné chemické struktury.

Korekční léčba se doporučuje zahájit až po rozvoji nežádoucích účinků. Například při projevech extrapyramidových poruch - třesu končetin, necitlivosti, dyskineze - se předepisuje Cyclodol (trihexyfenidyl). Lék má silný centrální a periferní anticholinergní účinek, eliminuje pohybové poruchy, hypersalivaci (až do sucha v ústech), hyperhidrózu. V důsledku užívání Cyclodolu se zrychluje puls, zvyšuje se nitrooční tlak, může se vrátit delirium a halucinace.

Léčebný režim může zahrnovat léky k odstranění souběžné duševní patologie:

• normotymické látky (finlepsin, lamotrigin) – ke stabilizaci biorytmů, normalizaci emočního pozadí a zároveň k zastavení epileptických záchvatů (vedlejší účinek antipsychotik);
• anxiolytika (fenazepam, diazepam) – k úlevě od příznaků úzkosti a strachu;
• antidepresiva - přednost se dává selektivním inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu (fluoxetin, sertralin); pokud jsou neúčinné, lze předepsat tricyklická antidepresiva (amitriptylin).

Léčebný režim je doplněn léky, které mají příznivý vliv na funkci mozku - předepisují se nootropika a vitamíny skupiny B, stejně jako pro játra (hepatoprotektory).

Po úlevě od příznaků akutního stavu je pacientovi předepsána psychoterapeutická léčba. Pacient může být hospitalizován.

Neuroleptická terapie pokračuje i po propuštění, postupným snižováním dávky nebo jejich nahrazováním léky s prodlouženým uvolňováním. Léčbu lze ukončit pouze se souhlasem lékaře.

Prevence

Předběžná prevence akutní polymorfní psychotické poruchy se neprovádí, protože ji nelze předvídat. Doporučení týkající se zdravého životního stylu, správné výživy, proveditelné fyzické aktivity a pozitivního myšlení jsou však i v tomto případě relevantní. Jsou klíčem ke zvýšení odolnosti vůči stresu.

Prevence relapsu lze dosáhnout autogenním tréninkem, jógou a psychoterapeutickými skupinami. Homeopatická léčba a bylinná medicína také pomohou předejít vzniku opakované akutní psychózy.

[ 20 ], [ 21 ]

Předpověď

Polymorfní psychotická porucha, a to jak s příznaky schizofrenie, tak i bez nich, je léčitelná až do úplného uzdravení. Toto tvrzení se týká konečné diagnózy. Pokud byl takový lékařský závěr předběžný, pak prognóza závisí na onemocnění, které se projevilo pod rouškou této psychózy.