Korekce ztrát krve v chirurgii

Krevní ztráta v chirurgii je nevyhnutelným aspektem chirurgické intervence. Současně je důležité nejen lokalizovat chirurgický zákrok, ale také objem, diagnózu, přítomnost souběžné patologie, počáteční stav krevních indikátorů. Proto je nutné předpovědět objem předpokládaných ztrát krve, riziko krvácení, kompenzační možnosti organismu. Všechno výše uvedené ovlivňuje prognózu a výsledek onemocnění u tohoto pacienta. Proto je velmi důležitá strategie včasné a přesné korekce stavu krve v perioperačním období.

Řada operačních oblastí charakterizovaných zvýšenou ztrátou krve. Jedná se zejména o neurochirurgii, kardiochirurgii, onkologii, urologii, porodnictví, traumatologii. Proto existují určité aspekty, které je třeba vzít v úvahu při náhradě a nápravě homeostázy krve během chirurgických zákroků.

Úspěšné Řešení tohoto problému je dána potřebou orientace na řadě klíčových pozicích v této situaci - je včasné náhradu ztráty krve z dodržování fyziologického poměru plazmy a krevních buněk kompozice formována, aby se udržela oncotic rovnováhy mezi množstvím vaskulární a extravaskulární kanálu zabránění poškození cévní stěny, při prevenci a léčbě poruchy koagulace. Každá nozologická jednotka má své vlastní charakteristiky a mechanismy poškození, které vyžadují pozornost při výběru Transfusiologist akčních taktiku.

Jedním z nejvíce dostupných a běžných postupů je použití zmrazených autogenních červených krvinek. Dlouhodobé skladování kryokonzervované autologní erytrocyty, které jsou schopné zlepšit výsledky plánované operaci u pacientů se zvýšenými požadavky na kvalitu transfúzi média. Princip komponenta transfuzní terapie je zcela aplikovatelný na autologní transfúze. Frakcionace sklizeného autologní krve se získají červených krvinek autologní (auto EM) a čerstvé zmrazené autoplasma (auto FFP) výrazně zvyšuje terapeutický účinek jejich použití při doplňování operativní ztrátu krve. Sklízení z oddělení (nebo v kanceláři) transfuzi čerstvé mražené metody nemocnice autoplasma plazmaferézu umožňuje uložit v požadovaném množství a používat jako náhradu škody, pokud intravaskulární objem, a dohnat deficit plazma koagulační faktory. Dostupnost 1-3 dávky autologní čerstvé zmrazené plazmy dodává nastat dodatečné korekční funkce akutní poruchy koagulace, kdy masivní intraoperační ztráty krve a / nebo návrat intraoperačních červených krvinek. Rozmražené a promyté erytrocyty areaktogenny zbavena plazmatické bílkoviny, leukocytů a krevních destiček, a proto jsou obzvláště vhodné transfuzní pacientů reaktivní alloimmunizirovannym.

Doporučení ESMO (Evropská společnost pro lékařské onkologie) transfuze červených krvinek: snížená koncentrace hemoglobinu nižší než 80 g / l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - přítomnost kardiálních symptomů anémie (tachykardie), a adaptace na nízké ceny hemoglobinu (80 g / l ) tachykardie zde nemůže být hodnocen, se není nastaven referenční hodnoty, a na stavu pacienta.

Klinické použití erytropoetinu označilo nástup nové éry transfuzní medicíny se zahrnutím farmakologických látek do strategie krve. Rekombinantní lidský erytropoetin může hrát významnou roli v rutinních operacích se signifikantní ztrátou krve, včetně komplexní revize a bilaterální celkové artroplastiky. Předoperační užívání erytropoetinu (Epoetin alfa) zvyšuje možnost předoperační sklizně autologní krve a perioperační hmoty erytrocytů.

Klinické postupy pro práci s erytropoetinem ukazují výhody použití je v úrovni hemoglobinu 90-110 g / l, při nižších předběžně transfuzi červených krvinek se zavedením následně erythropoietinu jako erytrocyty zavedena seritromassoy jsou zničeny a pacient vrátí k anémii. Taktiky tam včasné intervence, to znamená, že čím dříve (když hemoglobin 90-110 g / l) podávání erytropoetinu zahájena, tím lepší, aniž by čekala na index snížení hemoglobinu 80-90 g / l, zejména v kardiovaskulárních onemocnění, nebo v přítomnosti srdeční příznaky anémie (tachykardie). Intravenózní erythropoetiny nejen zvyšuje účinnost při léčbě anémie, ale také snižuje frekvenci trombózy. Existuje vztah mezi trombózami a anémií. Hypoxie těla zvyšuje frekvenci trombózy. Nicméně léčba epoetinem z nich je pouze jedním z faktorů rozvoje trombózy. Je nezbytné, 7-10 dnů léčby epoetin připojit intravenózní železa, protože železo nemá čas vyjít z depa do krve, a jeho vlastní železa v krvi již bylo vynaloženo, takže tam je funkční nedostatek železa. Tvořil plošinu - hemoglobinu, jak to se mrazí, to je považováno za selhání léčby erythropoietinu, a léčba přerušena. Hlavním smyslem erytropoetinu - neobnoví hladinu hemoglobinu, a odstranění dalších možných příčin anémie. V případě, že indikátor dosáhne úrovně endogenní erythropoetin 1 IU, zavedení jeho vnější neřeší problém jeho nedostatkem je to absolutní indikací pro její podání. Chudokrevnost problém - není to jen problém poklesem hemoglobinu, ale také přežití červených krvinek. To platí zejména u onkologických pacientů. Potenciální obavy o tom, že erytropoetinu proonkogenami, nepřiměřeně, z důvodu nedostatku erytropoetinu pro tento substrát a expresivní receptory.

Tři apologeti jsou tedy oprávněni v léčbě perioperačních krevních ztrát: erytroma, erytropoetiny a intravenózní železo.

Nicméně, jeden z nejvíce snadno implementovat, nenákladných a účinných metod krovosberezheniya isovolemické je akutní hemodiluce (IVGD). Isovolemické metoda hemodiluce je nyní široce a úspěšně používá v různých oblastech, včetně chirurgie neurochirurgie, že promítaný velký objem ztráty krve na základě komplexního klinického a radiologického dat - velký objem nádoru, blízkost velkých cév označeného hromadění kontrastní látky ( počítačová tomografie, magnetická rezonance), přítomnost vlastního vaskulatuře nádoru (cerebrální angiografie), intraventrikulární nádorů, a pacienti s obshi VLÁDNÍ kranioplasticheskimi rekonstrukce. Tato metoda může výrazně snížit množství skutečné ztráty krve a v důsledku toho potřebné transfuzní zátěž pacienta.

Tento problém je zvláště akutní při neurochirurgických zákroků u dětí - nízké absolutní hodnoty BCC a tolerance k ztrátě krve, rychlý vývoj oběhové dekompenzace, systémový hemodynamických a metabolických poruch. U dětí, v důsledku masivní kombinace ztráta krve isovolemické hemodiluci a způsob reinfúze autoerythrocytes hardware byl použit (Cell spořiče Fresenius CATS). Tato metoda vám umožní výrazně snížit množství skutečné provozní ztráty krve, a tedy i potřebné transfuzní zátěž pacienta.

Hemotransfúze a dnes zůstává jednou z hlavních metod léčby okraje cévy, neboť toto je jediné transfúzní médium obsahující hemoglobin.

Ze čtyř hlavních možností gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya a autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi nyní podle pořadí Ministerstva zdravotnictví Ruské federace № 363 je zakázáno. Reinfúze krve snižuje riziko komplikací, krevní transfúze, eliminuje riziko infekce pacienta krví infekcí, rozšiřuje možnosti provádět závažný chirurgický zákrok. Autogemotpansfuziya nebo ob.patno pepelivanie zapanee kpovi sklízí v posledních letech stále více ppiznanie v akushepskoy ppaktike. VARIANTY tento ppedusmatpivaetsya předlisek autoplasma (zabop obvykle začíná 1-2 měsíce před břišní podopazpesheniya metoda plazmafepeza) a kpiokonsepvatsiya epitpotsitov vytvořením bankovní autokpovi před bepemennosti.

Přepravci zemního plynu v krvi zahrnují červené krvinky a suspenze erytrocytů: kde jedna dávka dárcovských červených krvinek zvyšuje hladina hemoglobinu na 10 g / l, a hematokritu - 3-4%. Následující hodnoty hemogramu ukazují na dostatečně naplněný objem cirkulujících erytrocytů, který zajišťuje účinný transport kyslíku: hematokrit - 27%, hemoglobin - 80 g / l.

V současné době dává přednost, protože při eritrovzvesi epitpomassy variant aplikuje ošetření ostpoy kpovopotepi 2-3 Dnech hpaneniya difosfoglitsepata hladina 2,3-nd nich drasticky klesá; pod genepalizovannogo endoteliálního poškození oba mají prostor VARIATIONS dekompensipovannom šok, že se otáčí velmi rychle k intepstitsialnom ppostpanstve; pisk syndrom akutního poranění plic (ALI), pokud se používá v případě masivního kpovopotepi spavneniyu krve zvýší 2-3 krát za.

Plazma a albumin zaujímají zvláštní místo při výměně bcc. Zásluhy plazmy zahrnují skutečnost, že jde o univerzální nástroj pro hemokoagulaci. Špatnou zprávou - zanášení mikposgustkami pacienta plazmy, pomocí agregátu krevních buněk, a jsou fragmenty, a posílení dysfunkce opganov cíle blokáda mikpotsipkulyatsii; zvýšení koncentrace koagulačních aktivních fosfolipidových matric v plazmě, které podporují hyperkoagulaci i na pozadí intenzivní antikoagulační léčby; stejně jako zvýšení hladiny antiplazminu a tkáňového aktivátoru plazminogenu.

Albumin má vysokou onkotický aktivita hoposho poddepzhivaya koloidní osmotický tlak, což způsobuje vysoký efekt ppepapata hemodynamické. Schopnost ppepapata vázat různé látky, včetně bilipubin (v tomto směru zvláště účinný albuminu zvyšuje sopbtsionnoy kapacita), která je určena z jeho t.panspo.ptno funkce a učinit nezbytná pro odstranění chuzhepodnyh látek a dodání produktu rozkladu, ppichem akčních 100 ml 20% pastvopa albuminu odpovídá on-koticheskomu působení asi 400 ml plazmy. Je třeba připomenout, Aplikovaný s albuminem, že znehodnocených drasticky sát-kyanit pponitsaemosti kvůli změně úhlu odrazu výsledného vypazhennoy gipoppoteinemiii mohlo vést k plicnímu edému a zhoršit hypovolemii v důsledku migrace fluid, intepstitsy.

Z kpovozameniteley-pepenoschikov kislopoda největší význam pastvopy hemoglobinu bez stpomy (epigem) a ftopuglepody (pepftopan, pepfukol). Stále brání jejich použití takových nedostatků jako ppakticheski kislopodnaya kontejner nízkou se krátce Quaternary tsipkulyatsii v opganizma a peaktogennost. V napastayuschey ugpozy AIDS, stejně jako četné nedostatky konsepvipovannoy kpovi, budoucí tpansfuziologii pro pepenoschikami kislopoda.

VARIANTY léčení hypovolemii nebo koloidů kpistalloidov tselesoobpazno ppidepzhivatsya pravidel, následující: koloidní pastvopy by měla být alespoň 25% objemu infuzipuemogo.

Další hemodynamické a inotropní podpory agonisté dopaminu a dopaminu poskytuje pozitivní účinek na průtok krve ledvinami a snižuje mikrocirkulaci poruchy také nutné zahrnout krátký průběh glukokortikoidů na označení - inhibitory fibrinolýzy, rekombinantních koagulačních faktorů (NovoSeven).

Je důležité vzít v úvahu, že je třeba pro individuální jemné kombinaci optimálních metod pro léčbu pacientů anémie v operacích, což je schopnost kontinuální dynamické odezvy. Tak, korekce ztráty krve v perioperačním období je docela šperky skóre v schopných rukou transfuzní lékařství, jak je tomu často je anesteziolog, při zachování konstantní klasickou haemotransfusiology aniž by zasahoval, a organicky spojuje svobodu kreativní experimentování.

Doktor lékařských věd, profesor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Korekce ztrát krve v chirurgii // Praktická medicína. 8 (64) Prosinec 2012 / svazek 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]