Cryptorchidismus

Cryptorchidismus je stav, kdy jedno nebo obě varlata nejsou spuštěny do šourku. Cryptorchidismus je často příčinou narušení hormonální a reprodukční funkce varlat. Při normálním fyziologickém vývoji jsou již v šourku, když se narodí dítě nebo do konce prvního roku života. To je předpokladem pro jejich normální fungování.

[1]

Epidemiologie

Cryptorchidismus je běžnou formou poruchy sexuálního vývoje v dětství. Podle literatury se to vyskytuje u 2-4% novorozenců a u 15-30% předčasně narozených dětí při narození. S věkem se jeho frekvence snižuje a u dětí do 14 let se pohybuje od 0,3 do 3%. Podle Shahbazyanu dochází k pravostrannému kryptorchidizmu ve výši 50,8%, levostranné - u 35,3%, oboustranné - u 13,9% pacientů.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Příčiny kryptorchidismus

Faktory, které způsobují kryptochidizmus, lze rozdělit do 3 skupin.

1. Mechanické faktory: omezenosti tříselného kanálu, hypoplazie processus vaginalis pobřišnice a šourku, zkracování a hypoplazie z chámovodu a jeho plavidla, žádný průvodce vazů a jeho nitrobřišní srůsty, spermatické hypoplazie tepna, špatný přívod krve do varlat, kýla.
2. Hormonální nedostatečnost, v závislosti na mnoha příčinách. Porušení procesu snižování varlat závisí na nedostatečné stimulaci Leydigových buněk mateřským chorionickým gonadotropinem. Změna gonadotropní funkce hypotalamo-hypofyzárního systému vede k nedostatečné diferenciaci hormonů ak gonadální dysgenezi. Později, během postnatálního vývoje, dysplastické-dystrofické jevy v nedokončené vývoji varlat. Dalšími faktory jsou porušení teplotního režimu a zkreslení enzymatických procesů v varlatovém tkáni. Trvalá traumatizace těchto stavů vede k akumulaci protilátek v krvi a k rozvoji autoagrese. Autoimunitní konflikt zhoršuje porušení varlatního parenchymu.
3. poruchy vnitřní rozvoj varlat, snižuje jejich citlivost na hormony. Proces snižování varlat závisí nejen na stimulaci, ale i na citlivosti plodu na matku Leydigovy buňky gonadotropin, jako je například syndrom neúplného maskulinizaci, nebo nedostatečnou citlivost prováděcí subjekty „cíle“ na androgeny (syndrom testikulární feminizace) a z snímání stavu jiných orgánů (vodicího svazku, chámovodu, a další.).

[9], [10], [11], [12]

Patogeneze

Experimentálně bylo prokázáno, že snížení varlat do se šourek regulována hormony: choriogonadotropin mateřská stimuluje sekreci androgenů ve varlatech embrya, a androgeny jsou vylučovány fetálních Leydigových buňkách, což způsobuje růst chámovodu a semenných kanálků nadvarlete, varlat a vodicí šňůry. To znamená, že celý proces tvorby a normální varlete sestupu do šourku, počínaje od správné záložek podlaze definované sadu chromozomů, hormony, fetální pohlavních žláz, choriový gonadotropin luteinizačního hormonu matku i plod. Celý proces je dokončen v období 6 měsíců života plodu až do 6 týdnů po narození života.

Vzhledem k akumulaci klinických zkušeností se objevuje stále více a více údajů, což naznačuje možnost kombinace různých onemocnění s kryptochidizmem. V současné době existuje více než 36 syndromů (jako je například Callmanův syndrom) a choroby doprovázené kryptochidizmem. Pouze v případech, kdy je (nebo ektopie varlat) jedinou vývojovou vadou, je kompetentní diagnostika kryptorchismu jako nezávislé choroby.

Četné zprávy, které se objevily v posledních letech, naznačují, že onemocnění je charakterizováno nejen abnormální pozicí varlat, ale také výrazným porušením hypofyzárně-gonadálního komplexu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Symptomy kryptorchidismus

Cryptorchidismus je rozdělen na vrozená a získaná, jednostranná a oboustranná; na místě varlat - na břišních a inguinálních formách. Pravdivá kryptorchidismus je vždy doprovázena nedostatečným rozvojem jedné poloviny nebo celého šourku. Tento příznak byl popsán v roce 1937 Hamiltonem. Varle je přilepená na způsob, jak snížit a může být umístěna v dutině břišní (břišní kryptorchizmu), nebo, což je častější - v tříselného kanálu (tříselné kryptorchizmu). U 1-3% všech trpících kryptorchizmu existuje monarchie a anarchismus.

Při jednostranné kryptorchidizaci je reprodukční a hormonální funkce prováděna jediným varlustem, který je pubescent v šourku.

Tříselné kryptorchidismus pravý tvar je třeba odlišovat od psevdokriptorhizma (migrující vajec), ve kterém je obvykle vynechat vejce může pravidelně být mimo šourku pod vlivem silného svalové kontrakce, zvedl (silný kremasterického reflex). Při hmatání se toto varlata snadno redukuje na šourku. V blízkosti cryptorchidismus je ektopie varlat. Je-li neúplné migrace vede k kryptorchizmu odchylka od cesty sestupu vede k mimoděložní, t. E. Jeho neobvyklé umístění. Při procházení podkožního kanálu se varhany nespadají do šourku, ale nacházejí se pod kůží v některé z přilehlých oblastí.

Tato patologie je podporována vrozenými vadami řídícího vaziva. Rozlišujte mezi prefasciální (testis refluxus) a povrchní inguinální ektopií. Vrchlík má v tomto případě normální délku, ale varlata je přesunuta do oblasti před inguinálním kanálem. Diferenciální diagnostika kryptochidismu z ektopie je důležitá při volbě taktické léčby. Pokud je první použití hormonální léčby, pak druhá léčba je pouze chirurgická. Často bez operativního uvolnění varlat je nemožné diagnostikovat a odlišit ektopickou od pravého kryptorchizmu. Mezifázová, femorální a zkřížená ektopie jsou vzácné. Méně často se oba varlata mohou nacházet v jedné polovině šourku.

Jako vrozené kryptorchizmu a experimentálními výsledky byly získány, což ukazuje, že distopnyh testis degenerace procesy probíhají semenných kanálků epitel s klesajícím průměrem, počet spermatogonie a vaječné hmoty. Změny byly pozorovány ve všech buňkách spermatogenetických řad. Největšími vadami byly zárodečné buňky na vyšších úrovních diferenciace. S histomorfometrickými analýzy se nepodařilo prokázat, že v kryptorchizmu do konce 2. Roku života nenastane žádné vývojové poruchy ve varlatech. Z tohoto okamžiku však lze pozorovat zřejmou změnu počtu spermatogonií a zúžení semenných kanálků oproti normálním rozměrům. Takže s kryptorchidismem a ektopií dochází k poškození varlat po 2 letech života.

Normální  spermatogeneze se  provádí pouze při určité teplotě, která je u mužů v šourku o 1,5-2 ° C nižší než je tělesná teplota. Embryonální epitel je k němu velmi citlivý. Zvýšená teplota varlat může vést k zastavení spermatogeneze a neplodnosti. Jejich přemístění do břicha nebo inguinálního kanálu, horkých vany, horečnaté nemoci nebo velmi vysoká teplota okolí může vést k degenerativním změnám v zárodečném epitelu u mužů. Udržování optimální teploty varlat je zaručeno pouze umístěním do šourku, který provádí funkci termoregulace. Stupeň degenerativních změn embryonálního epitelu se zvyšuje s dobou přehřátí.

V souladu s výše uvedeným bylo navrženo zahájit léčbu kryptorchidismu před koncem druhého roku života. Dobrá prognóza byla zaznamenána i v těch případech, kdy existuje kryptorchidismus před sedmým rokem života. Mechanismy, které vedou ke snížení nebo zmizení schopnosti embryonálního epitelu reprodukovat, nejsou dosud jasné. Bylo navrženo, že, navíc k škodlivým vlivům přehřátí mitotického spermatogonie schopnost dělení ve varlatech s kryptorchismem, autoimmunologicheskie procesy vedou k degenerativní poškození epitelu.

Výzkum A. Attanasio a kol. Byly věnovány studiu porušení hormonální regulace spermatogeneze. Hormonální funkce varlat během období periberace byla studována pod vlivem hCG (lidského chorionického gonadotropinu). Vylučování T normálních varlat bylo také porovnáno s kryptorchidismem. Byla zjištěna možnost stimulace sekrece T pomocí varlat s kryptochidismem pod vlivem hCG. Normální endokrinní funkce varlat je podmínkou pro jejich normální snížení. Při eliminaci patologie léčbou hCG měly varlata lepší schopnost hnojení než varlata, jejichž kryptorchidismus byl operativně eliminován. Až dosud nebylo zcela určeno, jak dlouho trvá abnormální pozice jednoho nebo obou varlat až do okamžiku jejich nevratných poruch.

Při kryptorchidismu existuje nebezpečí rozvoje řady komplikací, které vyžadují okamžitý chirurgický zákrok: porušení kýly doprovázející kryptorchidizmus; inverze nedotčeného varlatu. Dlouhodobá dystopie varlat přispívá nejen k porušení jeho funkcí, ale ik nástupu maligní degenerace. Často kryptorchidismus je doprovázen nedostatečným rozvojem sekundárních sexuálních charakteristik.

Symptomy kryptorchizmu jsou nepřítomnost jednoho nebo dvou varlat v šourku. Její hypoplazie (nebo polovina) je odhalena, absence reflexu cremaster. Mladí muži a muži mohou mít příznaky hypogonadismu, poruchy spermatogeneze a neplodnosti.

[20], [21]

Formuláře

V závislosti na stupni projevů změn ve varlatech se u chlapců před adherentním věkem rozlišují čtyři typy nereagujících varlat:

• I - s minimálními změnami; průměr tubulů odpovídá věku, obsahuje normální počet spermatogonií; počet buněk Sertoli, jejich morfologie a ultrastruktura se nezmění, zřídka se vyskytuje mírná hypoplázie tubulů; po pubertě nastává normální spermie a spermiogeneze;
• Typ II - se vyznačuje poklesem počtu spermatogonií, mírné nebo středně hypoplazie kanálků s normálním indexem Sertoliho buněk (počet Sertoliho smyková tubulů buňky); po pubertě dochází ke zpoždění spermatogeneze ve fázi spermatocytů prvního a druhého řádu; 
• III - výrazná hypoplázie tubulů: pokles jejich průměru na 140-200 μm, snížení počtu spermatogonií a indexu Sertoliho buněk; Po pubertě se ve tubulích vyskytují pouze zralé Sertoliovy buňky; 
• Typ IV - charakterizovaný difuzní hyperplázií Sertoliho buněk, normálním průměrem tubulů a několika pohlavními buňkami; Po pubertu se nevyvíjejí pohlavní buňky a Sertoliovy buňky zůstávají nediferencované; Bazální membrána a tunica propria zahušťují.

Při jednostranné kryptorchidizaci na opačném varlata zůstává struktura normální u 75% pacientů. V ostatních případech jsou změny stejné jako u nevyzkoušeného varlatu. Povaha těchto stavů závisí na umístění varlat: jejich struktura je blíže k normálu, nižší a blíže k šourku je varlata a naopak. Nejvýraznější změny se vyskytují ve varlatech lokalizovaných v místě obvyklého umístění.

Počet buněk Leydigu se obvykle zvyšuje v pubertě a dospívání. Existují 4 typy buněk:

• Typ I - normální;
• Typ II - se zaoblenými jádry, velkým počtem cytoplazmatických lipidů a sníženým GER; tvoří až 20-40% celkového počtu Leydigových buněk v varlatu;
• III - patologicky diferencované buňky s parakrystalickými inkluzemi a
• Typ IV - nezralé buňky. Obvykle převládají buňky Leydig typu I.

[22], [23], [24], [25]

Léčba kryptorchidismus

Léčba cryptorchidismu s gonadotropiny, užívanou před pubertou, je 50% účinná. Prognóza reprodukční funkce závisí na věku, kdy je léčba zahájena.

Na konferenci o problému cryptorchidismu, kterou svolala WHO v roce 1973, bylo učiněno doporučení pro včasné ošetření dystopických varlat. Mělo by skončit do konce druhého roku života dítěte. Optimální doba léčby je od 6. Do 24. Měsíce.

V prvním roce života děti dostávají HC 250 jednotek dvakrát týdně po dobu 5 týdnů. Ve druhém roce se 500 jednotek léku podává 2krát týdně po dobu 5 týdnů. Pokud dojde k vynechání časné léčby, léčba pokračuje ve stejných dávkách až do 6 let. Začíná od 7 let, HC se vstříkne na 1000 jednotek dvakrát týdně po dobu 5 týdnů. Léčba lékem je kontraindikována výskytem sekundárních sexuálních charakteristik. Opakovaná léčba HC se doporučuje pouze tehdy, jestliže po prvním kurzu je zřejmý, ale nedostatečný úspěch. Provádí se 8 týdnů po skončení prvního kurzu. Dospělý samec HG se injektuje 1500 UU dvakrát týdně s měsíčními kurzy s měsíčními přerušeními.

Při nepřítomnosti účinku konzervativní léčby je indikována chirurgická léčba. Nejvhodnější doba pro toto je 18-24 měsíc života dítěte.

Operace je nutná v případech, kdy dochází k ektopii varlat, při současné kýly nebo kryptochidismu po opravě herny. Je třeba vzít v úvahu, že možnost maligní degenerace varlat je 35krát vyšší než v normální poloze.

V posledním desetiletí se objevila možnost léčby kryptochidismu v raném věku pomocí kryptocurků. Aktivními principy kryptocuru je gonadorelin (hormon uvolňující gonadotropin). Jedná se o fyziologicky uvolňující hormon (způsobující sekreci obou gonadotropinů hypofýzy - LH a FSH). Stimuluje nejen tvorbu LH a FSH v hypofýze, ale také jejich sekreci. Denní vícedávková kriptokura napodobuje fyziologické sekrece hypotalamu, je nastavitelný cyklus: hypothalamus - hypofýza - gonády specifické, pokud jde o věk a pohlaví, a zbytek je upravena supragipotalamicheskimi center.

Koncentrace T v krvi zůstává v normálním rozmezí charakteristickém pro dětství. Léčba kryptokuriem by měla být zahájena co nejdříve, nejlépe mezi 12. A 24. Měsícem života dítěte. Léčba u starších dětí je možná. Neexistují žádné kontraindikace pro toto. Léčba se aplikuje intranasálně: injektuje se do každé nosní dírky třikrát denně po dobu 4 týdnů. Po 3 měsících může být léčba opakována. Runny nos není překážkou použití cryptocure.

1 lahvička kryptocuru obsahuje 20 mg syntetického gonadorelinu jako aktivní složky v 10 g vodného roztoku. Obsah injekční lahvičky odpovídá přibližně 100 dávkám aerosolu (1 dávka obsahuje 0,2 mg gonadorelinu). Někdy se během léčby u dětí zvyšuje excitabilita. Nepoužívejte současně gonadrelin a gonadotropiny nebo androgeny.