Adenom nadledvin

Adenom nadledvin je benigní nádor, který se vyvíjí v nadledvinách, párových orgánech umístěných nad ledvinami.

Nadledvinky, umístěné nad ledvinami, produkují hormony. Skládají se z dřeňové i kortikální tkáně. Tkáň dřeně nadledvin, která tvoří přibližně 15 % hmoty nadledvin, reaguje na cirkulující dopamin během stresových situací produkcí a uvolňováním katecholaminů jako součást sympatické reakce na stres. [1]Kůru nadledvin lze rozdělit na odlišné oblasti známé jako medulární zóna, snopcová zóna a retikulární zóna. Každá zóna je zodpovědná za produkci určitých hormonů, jmenovitě mineralokortikoidů, glukokortikoidů a androgenů.

Adenomy produkující androgeny jsou extrémně vzácné a jsou častěji kombinovány s adrenokortikálním karcinomem. [2], [3]Nadměrná produkce kortizolu může být kategorizována podle množství produkovaného hormonu a souvisejících příznaků. Adenomy produkující kortizol spojené se systémovými příznaky jsou považovány za typické projevy Cushingova syndromu. Na druhé straně adenomy, které produkují kortizol v menším množství, bez zjevných známek hyperkortizolismu, se nazývají mírné nádory autonomní sekrece kortizolu (MACS).

Zde je více informací o příčinách, příznacích, diagnóze, léčbě a prognóze samostatně:

důvody:

• Příčiny adenomů nadledvin se mohou lišit, ale přesné příčiny často zůstávají neznámé. V některých případech mohou být adenomy nadledvin spojeny s genetickými mutacemi nebo dědičnými faktory.
• Je důležité si uvědomit, že v některých případech může být adenom nadledvin funkční, což znamená, že produkuje nadbytek hormonů, což vede k rozvoji souvisejících příznaků a onemocnění.

Příznaky:

• Příznaky adenomu nadledvin mohou záviset na typu hormonů, které produkuje, a na nadměrném množství hormonů. Příznaky mohou zahrnovat například vysoký krevní tlak (hypertenze), nadváhu, svalovou slabost, úbytek kostní hmoty (osteoporóza), menstruační nepravidelnosti u žen, zvýšené ochlupení na obličeji a těle (hirsutismus) a další.

Diagnóza:

• Diagnostika adrenálního adenomu může zahrnovat různé metody, jako je počítačová tomografie (CT), zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a krevní testy k určení hladin hormonů.
• Přesná diagnóza určuje typ nádoru a jeho funkční aktivitu.

Léčba:

• Léčba adenomů nadledvin může zahrnovat chirurgické odstranění nádoru (adenomektomie), zejména pokud je nádor velký, funkční nebo způsobuje závažné příznaky. Chirurgický zákrok lze provádět pomocí laparoskopických technik, které obvykle umožňují kratší dobu zotavení.
• V některých případech, pokud je nádor nefunkční a nepředstavuje vážnou hrozbu, se lékař může rozhodnout jej jednoduše sledovat.

Předpověď:

• Prognóza závisí na mnoha faktorech, včetně velikosti a typu nádoru, přítomnosti příznaků, úspěšnosti operace a dalších faktorech. Ve většině případů, pokud je adenom nadledvin detekován včas a úspěšně odstraněn, je prognóza obvykle příznivá.
• Je však důležité sledovat svůj stav po léčbě a pravidelně se hlásit u svého lékaře, abyste hledali recidivy nebo jiné problémy.

Epidemiologie

Rostoucí používání počítačové tomografie (CT) vedlo ke zvýšení hlášeného výskytu adenomu nadledvin. Hlášená prevalence incidentalomu nadledvin se liší v závislosti na použitých kritériích. Na základě CT vyšetření studie uvádějí prevalenci adrenálních incidentalomů v rozmezí od 0,35 % do 1,9 %. Série pitev však ukázala mírně vyšší prevalenci 2,3 %. [4]

Adrenální adenomy tvoří přibližně 54 % až 75 % incidentalomů nadledvin. [5]Ačkoli většina studií naznačuje vyšší prevalenci adenomu nadledvin u žen než u mužů, [6], [7]existuje několik případů s převahou mužů, zejména ve velké korejské studii. [8]Průměrný věk diagnózy je 57 let, přičemž hlášené případy zahrnují široké věkové rozmezí od 16 do 83 let.

Přibližně 15 % případů adrenálních incidentalomů má hypersekreci hormonů. Hlášená prevalence hyperkorticismu se pohybuje od 1 % do 29 %, hyperaldosteronismu od 1,5 % do 3,3 % a feochromocytomu od 1,5 % do 11 %. [9]

Příčiny adenomy nadledvin

Příčiny adenomu nadledvin se mohou lišit a mohou zahrnovat:

1. Genetická predispozice: Určité genetické mutace jsou spojeny s hormonálně aktivními i hormonálně neaktivními adenomy nadledvin. Přesné mechanismy jejich patogeneze však zůstávají nejasné. [10]Některé případy adenomu nadledvin mohou být spojeny s přítomností dědičných genetických mutací nebo s rodinnou anamnézou onemocnění. Například dědičné syndromy adrenální hyperplazie, jako je Mendelsonův syndrom, mohou zvýšit riziko rozvoje adenomu. [11]

Mutace v genu CTNNB1, který poskytuje instrukce pro produkci beta-kateninu (Wnt/beta-catenin dráha), jsou spojeny se vznikem větších, nesecernujících adenomů kůry nadledvin. [12]

Mutace spojené s makronodulárními adrenálními uzly produkujícími kortizol zahrnují PRKACA (spojené s adenomem produkujícím kortizol), [13], [14]GNAS1 (spojený s McCune-Albright syndromem), [15]MENIN (spojený s mnohočetnou endokrinní neoplazií typu 1). ARMC5 (spojená s primární bilaterální makronodulární adrenální hyperplazií), APC (spojená s primární bilaterální makronodulární adrenální hyperplazií) a FH (spojená s primární bilaterální makronodulární adrenální hyperplazií). [16]Mikronodulární adrenální hyperplazie produkující kortizol je důsledkem PRKAR1A (spojeného s primárním uzlinovým onemocněním pigmentu nadledvin v důsledku změněného Carneyho komplexu), PDE11A (spojeného s izolovaným mikronodulárním onemocněním nadledvin) a PDE8B (také spojeného s izolovaným mikronodulárním onemocněním nadledvin) . [17]

Mutace spojené s adrenálními adenomy produkujícími aldosteron zahrnují KCNJ5, který představuje přibližně 40 % takových případů. [18]Kromě toho jsou s tímto onemocněním spojeny také mutace v ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D a CTNNB1. [19]

1. Náhodné mutace: Ve vzácných případech se mohou vyvinout adenomy nadledvin v důsledku náhodných mutací v buňkách nadledvin.
2. Zvýšená sekrece hormonů: Zvýšená produkce určitých hormonů nadledvinami může přispět k rozvoji adenomu. Například nadledvinky produkují hormony jako kortizol, aldosteron a adrenalin a zvýšené uvolňování těchto hormonů může připravit půdu pro rozvoj nádoru.
3. Nekontrolované užívání hormonálních léků: Dlouhodobé a nekontrolované užívání některých hormonálních léků, jako jsou glukokortikosteroidy, může zvýšit riziko adenomu nadledvin.
4. Idiopatický adenom: V některých případech zůstává příčina vývoje adenomu neznámá a označuje se jako „idiopatický“.

Symptomy adenomy nadledvin

Příznaky adenomu nadledvin se mohou lišit v závislosti na jeho velikosti, funkční aktivitě a dalších faktorech. Zde jsou některé z možných příznaků:

1. Hypertenze (vysoký krevní tlak): V důsledku nadměrného uvolňování hormonů, jako je aldosteron nebo katecholaminy, může adenom nadledvin způsobit vysoký krevní tlak.
2. Přírůstek hmotnosti: Některé nádory mohou způsobit nadměrné hromadění tekutin a přírůstek hmotnosti.
3. Hyperpigmentace kůže: V důsledku nadměrné produkce ACTH (adrenokortikotropního hormonu) nadledvinami se může vyvinout pigmentace kůže, zejména na sliznicích a lemovaných oblastech těla.
4. Glukóza a metabolické poruchy: Nadměrná produkce hormonů nadledvinami může ovlivnit metabolismus a způsobit glukózovou a inzulínovou rezistenci.
5. Hormonální poruchy: Příznaky mohou zahrnovat hladiny hormonů, jako je kortizol (kortikosteroidy), které mohou vést k Icenko-Cushingovu syndromu, nebo androgeny (mužské pohlavní hormony), které mohou u žen způsobit příznaky spojené s hyperandrogenismem.
6. Bolest břicha nebo zad: V některých případech může adenom nadledvin způsobit nepohodlí nebo bolest v oblasti břicha nebo zad.

Komplikace a důsledky

Cushingův syndrom vyplývající z adenomu nadledvin produkujícího kortizol je spojen s širokou škálou komplikací, mezi nimiž jsou zvláště pozoruhodné metabolické a kardiovaskulární poruchy. [20]Nežádoucí účinky jsou primárně připisovány mechanismu zvýšené inzulínové rezistence způsobené hyperkorticismem, což vede k následnému nárůstu abdominální obezity. [21]V posledních několika letech byly tyto komplikace hlášeny také u adrenálních adenomů s MACS. [22], [23]Nadprodukce kortizolu navíc potlačuje osu hypotalamus-hypofýza-štítná žláza a stimuluje somatostatin, který snižuje hladiny hormonů T3/T4. [24]Stejný mechanismus účinku je také zodpovědný za sníženou produkci růstového hormonu u těchto pacientů. [25]

Nejčastější komplikací spojenou s adenomy produkujícími aldosteron je nekontrolovaná arteriální hypertenze. Bez správné diagnózy a léčby může primární hyperaldosteronismus vést k zadržování sodíku a vody na úrovni nefronů, což má za následek komplikace, jako je přetížení tekutin, srdeční selhání, fibrilace síní a infarkt myokardu. [26]

Ve vzácných případech mohou nefunkční adenomy nadledvin vést k hromadným účinkům. Je však důležité poznamenat, že většina lézí dostatečně velkých na to, aby způsobily hromadné účinky, jsou obvykle maligní.

Diagnostika adenomy nadledvin

Diagnostika adrenálního adenomu zahrnuje různé metody a testy, které pomáhají při detekci přítomnosti nádoru, určení jeho velikosti, povahy a umístění. Zde jsou některé z hlavních metod diagnostiky adrenálního adenomu:

1. Klinické vyšetření a odběr anamnézy: Lékař provede celkové vyšetření pacienta a položí otázky týkající se příznaků, které mohou být spojeny s adenomem nadledvin, jako je hypertenze (vysoký krevní tlak), hyperpigmentace (zvýšená pigmentace kůže), nadměrné ochlupení a další.
2. Krevní testy:
   • Stanovení hladin hormonů nadledvin, jako je kortizol, aldosteron a dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Stanovení hladiny adrenokortikotropního hormonu (ACTH) v krvi.
3. Imunodiagnostika: Měření hladin 17-hydroxyprogesteronu v moči a/nebo v krvi, které mohou být zvýšené u některých forem adrenálních adenomů.
4. Vzdělávací metody:
   • Počítačová tomografie (CT) a/nebo magnetická rezonance (MRI) břicha a nadledvin pro zobrazení nádoru a charakterizaci nádoru.
   • Ultrazvuk břicha a nadledvinek.
5. Biopsie: Někdy je potřeba biopsie adenomu nadledvinek k určení jeho povahy (např. maligní nebo benigní). Biopsie může být provedena punkcí přes kůži nebo laparoskopií.
6. Funkční testy: V některých případech mohou být provedeny speciální testy, jako jsou testy sekrece hormonů nadledvin, aby se zjistilo, jak nádor ovlivňuje hladiny hormonů v těle.

Hodnocení nádorů nadledvin se primárně zaměřuje na dva klíčové cíle: prvním cílem je rozlišit mezi benigními a maligními útvary, druhým cílem je určit, zda jsou nádory hormonálně aktivní nebo nefunkční. [27]

Jakmile je detekována masa nadledvin, je preferovanou zobrazovací metodou pro hodnocení adenomů nadledvin CT nebo magnetická rezonance (MRI). [28]Nádor nadledvin větší než 4,0 cm má vysokou citlivost na karcinom nadledvin. [29]Navíc adrenální léze vykazující méně než 10 Hounsfieldových jednotek (HU) na nekontrastním CT silně naznačují benigní adenom. [30]Některé benigní adenomy mohou mít hodnoty nad 10 HU. V takových případech může opožděné kontrastní CT pomoci odlišit benigní léze od maligních. [31], [32]

Absolutní vymytí kontrastu více než 60 % a relativní vymytí více než 40 % na opožděných CT obrazech byly hlášeny jako vysoce citlivé a specifické pro diagnostiku pacientů s adenomy ve srovnání s pacienty s karcinomy, feochromocytomy nebo metastázami. [33], [34]Nedávná studie však ukázala, že vymývání kontrastem má nižší senzitivitu a specificitu pro přesné rozpoznání benigních adenomů. [35]MRI lze použít k hodnocení novotvarů nadledvin jako alternativu k CT. MRI se zobrazením chemického posunu prokázala vysokou senzitivitu a specificitu v diagnostice adenomů nadledvin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika adenomu nadledvin zahrnuje identifikaci a odlišení tohoto stavu od jiných možných onemocnění nebo stavů, které mohou napodobovat příznaky adenomu nadledvin. Je důležité vzít v úvahu, že adenomy nadledvin mohou být funkční (produkující nadbytek hormonů) a nefunkční (neprodukující nadbytek hormonů), což také ovlivňuje proces diferenciální diagnostiky. Zde jsou některé z možných diagnóz a testů, které mohou být zahrnuty do diferenciální diagnózy adenomu nadledvin:

1. Glukokortikosteroidy: Vysoké hladiny kortizolu mohou být spojeny s adrenálním adenomem nebo Icenko-Cushingovým syndromem. Pro diferenciální diagnostiku lze provést srovnání s jinými příčinami zvýšeného kortizolu, jako je Addisonův syndrom (léze kůry nadledvin), endogenní deprese, steroidní léky atd.
2. Aldosteron: Zvýšený aldosteron může být spojen s adrenálním adenomem nebo primárním hyperaldosteronismem (Connův syndrom). Pro diferenciální diagnostiku lze provést hladiny reninu a aldosteronu v krvi a specializované testy.
3. Adrenalin a noradrenalin: Feochromocytom, nádor nadledvin, který produkuje nadměrné množství adrenalinu a noradrenalinu, může napodobovat adenom. Pro diferenciální diagnostiku lze použít profily methanfrinu a katecholaminů v moči nebo krvi.
4. Neuroendokrinní nádory: Některé neuroendokrinní nádory mohou být lokalizovány v blízkých tkáních a mohou napodobovat příznaky adrenálního adenomu. K detekci a lokalizaci nádorů lze použít studie, jako je počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI).
5. Metastáza: Ve vzácných případech může být adenom nadledvin výsledkem metastázování rakoviny z jiných orgánů. Vyšetření, jako je biopsie nebo pozitronová emisní tomografie (PET-CT), může pomoci určit původ nádoru.

Léčba adenomy nadledvin

[42]Při určování nejvhodnější léčebné modality jsou zásadní diskuse a sdílené rozhodování mezi pacienty a jejich poskytovateli zdravotní péče.

Medikamentózní léčba adenomů secernujících hormony je obvykle vyhrazena pacientům, kteří nejsou vhodní k operaci kvůli pokročilému věku, závažným komorbiditám nebo pacientům, kteří odmítají chirurgickou korekci. V takových případech je primárním cílem zmírnit příznaky a zablokovat hormonální receptory. Mifepriston, antagonista glukokortikoidních receptorů, lze použít při nadměrné sekreci kortizolu. Ketokonazol může být také potenciální možností kvůli jeho přímým účinkům na nadledvinky. [43]Pacienti s hyperaldosteronismem by měli být léčeni antagonisty mineralokortikoidních receptorů, jako je spironolakton nebo eplerenon.

Hormonálně neaktivní adenomy se zpočátku léčí opakovaným zobrazením po 3–6 měsících, po kterém následuje každoroční zobrazení po dobu 1–2 let. Kromě toho by měla být každoročně po dobu 5 let prováděna opakovaná hormonální vyšetření. Pokud hmota přesáhne 1 cm nebo se stane hormonálně aktivní, doporučuje se adrenalektomie. [37]

1. Medikamentózní léčba: V některých případech, zvláště když operace není možná nebo před operací, mohou být použity léky ke snížení hladiny hormonů nebo zmenšení velikosti nádoru.
2. Pravidelné kontroly: Po úspěšné léčbě je důležité pokračovat v pravidelných lékařských kontrolách za účelem sledování hladin hormonů a sledování možných recidiv.
3. Dieta a životní styl: V některých případech mohou změny stravy a životního stylu pomoci kontrolovat příznaky a udržovat zdraví nadledvin.

Pooperační a rehabilitační péče

Rozhodnutí o chirurgické korekci je učiněno po rozsáhlé diskusi mezi pacientem a ošetřujícím lékařem s přihlédnutím k potenciálním komplikacím onemocnění a rizikům spojeným s operací. V případech, kdy důkladné vyšetření potvrdí, že adenom neprodukuje žádné hormony, není nutná chirurgická korekce. U jednostranných adenomů s hormonální aktivitou je však adrenalektomie považována za zlatý standard léčby.[38], [ 40]

V důsledku nadměrné produkce kortizolu u Cushingova syndromu a MACS dochází u pacientů k chronické supresi osy hypofýza-hypofýza-nadledviny (HPA). Po adrenalektomii budou pacienti vyžadovat přidání exogenních glukokortikoidů během obnovy osy HPA, což může trvat několik měsíců. Podle doporučení Endokrinní společnosti se doporučuje zahájit léčbu hydrokortisonem první den po operaci, počínaje dávkou 10–12 mg/m 2 denně, rozdělenou do 2–3 dávek během dne. [39]Ačkoli je podávání glukokortikoidů dvakrát denně standardním přístupem k substituční léčbě glukokortikoidy, nedávné studie ukázaly, že podávání glukokortikoidů 3krát denně může pomoci snížit hyperkortizolémii ráno a hypokortizolémii večer. [40]V případech, kdy pacienti netolerují vícenásobné denní dávky, je alternativní možností použití prednisolonu v denní dávce 3 až 5 mg. [41]Je však třeba poznamenat, že i po pooperační substituční terapii glukokortikoidy se u mnoha pacientů mohou stále rozvinout příznaky adrenální insuficience.

Předpověď

Dlouhodobá prognóza pacientů s adenomy nadledvin je obvykle příznivá. Nefunkční adenomy nadledvin často nevyžadují léčbu. Adrenální adenomy nadledvin bez nadměrné produkce hormonů mají riziko hormonální aktivity, odhadované na 17 %, 29 % a 47 % během 1, 2 nebo 5 let. [44]Transformace adrenálního adenomu na adrenokortikální karcinom je však extrémně vzácná.

Seznam autoritativních knih a studií souvisejících se studiem adenomu nadledvin

knihy:

1. "Kůra nadledvin" (1991) - Shlomo Melmed.
2. "Cushingův syndrom" (2010) - Lynnette Nieman.
3. "Adrenální poruchy" (2001) - Bruno Allolio a Wiebke Arlt.
4. "Nádory nadledvin" (2008) - Henning Dralle a Orlo H. Clark.

Výzkum a články:

1. „Adrenokortikální karcinom: Nedávné pokroky v základním a klinickém výzkumu“ (2018) – Wengen Chen et al. Článek byl publikován v Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinická a molekulární genetika adrenokortikálního karcinomu" (2020) - Tobias Else et al. Článek byl publikován v časopise Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushingův syndrom: patofyziologie, diagnostika a léčba" (2015) - Andre Lacroix. Článek byl publikován v časopise Seminars in Nuclear Medicine.

Literatura

Dedov, I. I. Endokrinologie : národní průvodce / ed. od I. I. Dedova, G. A. Melničenka. I. Dědov, G. A. Melničenko. - 2. vyd. Moskva : GEOTAR-Media, 2021.