Mortonův neurom

Společný jev zhušťování nervů v mezitarzální a metatarsofalské oblasti dolní končetiny má mnoho jmen, z nichž jedním je Mortonův neurom nohy. Mortonova choroba nebo neuralgie, perineurální plantární fibróza, mezitarzální neuroma, Mortonův metatarsalgie syndrom atd. Všechny typy patologie jsou doprovázeny silnou bolestí při chůzi a omezením pohybů v oblasti nohou. Léčba je konzervativní i chirurgická v závislosti na indikacích. [1]

Epidemiologie

Mortonův neurom je spojen s lézí nervu špičky podrážky v oblasti hlavy metatarzální kosti. Nervový svazek může být pod tlakem příčného tarsálního vazu.

Ve většině případů je ovlivněn běžný nerv špičky ve třetím špičce jedné končetiny. Nerv v jiných prostorech nohou je méně často diagnostikován.

Mortonův neurom je převážně „ženskou“ onemocnění. Specialisté tuto skutečnost připisují pravidelnému používání bot s vysokým podpatkem ženami. Patologie je léčeno neurology a ortopedickými traumatology. Průměrný věk pacientů, kteří konzultují lékaře o Mortonově neuromu, je 45–55 let.

Termín „Mortonův neurom“ byl vytvořen díky příjmení Doktora, který poprvé popsal bolestivou patologii interfingorových nervů a nazval jej neuroma nohy. Mimochodem, „Neuroma“ v tomto případě - ne zcela správné jméno, protože syndrom nemá nic společného s benigním nádorem. Specialisté poukazují na to, že by bylo správnější nazvat tento syndrom metatarsalgie. V mezinárodní klasifikaci nemocí (ICD 10) je Mortonův neurom uveden pod G57.6 jako plantární nervovou lézi. [2]

Příčiny Mortonův neurom.

Nejpravděpodobnější příčinou Mortonova neuromu je nadměrné a pravidelné zatížení předních nohou, což je zase převážně způsobeno každodenním používáním boty s vysokým podpatkem. Méně běžní „viníci“ jsou:

• Nepříjemné, těsné, špatně padnoucí boty;
• Narušená chůze (také kvůli jiným patologickým příčinům);
• Nadváha (další zátěž na noze);
• Pracovní činnosti zahrnující dlouhé období na nohou.

Mortonův neurom se často vyvíjí u pacientů, kteří mají zakřivení nohy, trpí plochými nohama, deformitou plochého valgu. [3]

Přehrává se provokativní role:

• Všechny druhy traumatických lézí distální části dolní končetiny, včetně pohmoždění, dislokací, zlomenin a dalších zranění, která jsou doprovázena poškozením, kompresí nervu;
• Infekční procesy, jako je Tendovaginitida nebo burzitida kloubů nohy, vyhlazování endarteritidy nebo aterosklerózy, jakékoli nádorové procesy v oblasti nohou.

Rizikové faktory

K rozvoji Mortonova neuromu dochází pod vlivem určitých vnitřních a vnějších faktorů. Takové faktory mohou být:

• Nadváha, která nadměrně zatěžuje dolní končetiny a přispívá k neustálé kompresi nervových vláken v oblasti nohou.
• Poranění mechanismů měkké tkáně a kostí a kloubů distální nohy.
• Infekce (zejména chronická povaha) ovlivňující muskuloskeletální systém.
• Zakřivení nohou, ploché nohy.
• Časté používání nepříjemných bot (těsné, zakřivené, vysoké podpatky).
• Nádorové procesy distálních částí dolních končetin.
• Nadměrné napětí na nohou (sportovní, přetížení z povolání, pravidelné prodloužené postavení nebo chůze).

Patogeneze

Patogenetické mechanismy vývoje Mortonova neuromu jsou studovány pouze částečně, ale odborníci předložili několik nejpravděpodobnějších předpokladů v této záležitosti. V průběhu morfologické studie bylo tedy zjištěno, že v určitém okamžiku je na mezitarzální větvi tibiálního nervu vytvořeno zahušťování, což není ve skutečnosti neurom, ale falešný neurom, podobný tomu, který se vyskytuje v kmeni středního nervu nad oblastí komprese v karpálním tunelovém syndromu. Patologický proces je s největší pravděpodobností ischemický původ.

Dalším počátečním faktorem může být opakování nebo vícenásobná mikrotrauma nebo komprese nervu mezi třetí a čtvrtý metatarzální kosti. V důsledku těchto patologických procesů se vytváří příčný mezitarzální vaz nohou, delamináty a otoky. Střední plantární nerv a blízké cévy jsou přemístěny a vyskytuje se ischemie.

Podle studií je průměrná velikost Mortonova neuromu na délku 0,95-1,45 cm a šířka 0,15-0,65 cm. Konfigurace patologického prvku je podlouhlý, ve tvaru vřetena. [4]

Symptomy Mortonův neurom.

Mortonův neurom může být asymptomatický, ale pouze tehdy, když jeho velikost nepřesahuje 5 mm. Jak patologie postupuje, „střelba“ se v oblasti třetího a čtvrtého prstu nohou objevují tahání bolesti. Bolest je spojena s fyzickým dopadem, obvykle kombinovaným s necitlivostí, alodynií. V období odpočinku (např. Noční odpočinek) nejčastěji chybí symptomatologie.

Při absenci léčby v této fázi Mortonova neuromu se klinický obraz postupně zhoršuje. Bolest je častější, intenzivnější, od bolavých až po ostré, pálení, začíná se obtěžovat nejen fyzickou aktivitou, ale také v klidu. Pacienti často také mluví o takovém pocitu, jako je pocit přítomnosti cizí částice v botě. Externě se noha nezměnila.

Když se snaží hmalit bolest, objeví se ostrá bolest. Postupem času se zhoršují smyslové poruchy, až do ztráty pocitu v oblasti patologického zaměření.

Počáteční bolestivé známky Mortonova neuromu se obvykle vyskytují na pozadí nebo bezprostředně po fyzické aktivitě (chůze, běh, prodloužené postavení):

• Svědění pocit, přesněné a po a rozlití bolesti v oblasti třetí a čtvrté špičky nohy;
• Brandling nepohodlí v oblasti nohou, což se zvyšuje s námahou;
• Částečná nebo úplná ztráta pocitu na nohou;
• Necitlivost, otok distálního dolní končetiny;
• Ostrá bolest v noze po námaze, s možným ozářením na jiných prstech, patě, kotníku.

První příznaky se často rychle ustupují, znovu se objevují až po několika měsících. Problém je často eliminován změnou z boty s vysokým podpatkem na ploché.

Komplikace a důsledky

Pokud ignorujete léčbu Mortonova neuromu, nekonzultujte lékaře nebo nesplňují ortopedické předpisy, proces nemoci se neustále zhoršuje. Riziko nepříznivých důsledků se zvýší:

• Zhoršení syndromu bolesti, noční bolest;
• Kulhání, poruchy chůze;
• Potřeba nosit pouze speciální boty (ortopedické boty);
• Zakřivení páteře;
• Zapojení jiných kloubů do patologického procesu, který je způsoben porušením společné biomechaniky;
• Vývoj neuróz, deprese, která je spojena s konstantní bolestí a neschopností provádět normální denní činnosti.

Postupem času se syndrom bolesti stává intenzivnější a útoky se prodlužují a častěji. V zanedbaných situacích je třeba použít konzervativní metody terapie a musí být použit chirurgický zásah, následovaný poměrně dlouhým rehabilitačním obdobím. [5]

Diagnostika Mortonův neurom.

Diagnostická opatření pro podezření na Mortonův neurom jsou relativně jednoduchá a jsou založena především na typickém umístění bolestivého zaměření (třetí až čtvrtá špička). Během palpatory stisknutí třetího mezitarzálního prostoru po asi půl minutu se pacient cítí hořící a otupělost. Kloubní funkce je normální. Smyslové poruchy naznačují přítomnost poškození nervového kmene.

Testy na Mortonův neurom jsou nespecifické, ale mohou být uspořádány jako součást obecných klinických vyšetřování.

Instrumentální diagnóza je reprezentována hlavně radiografií, v některých případech umožňující detekci kostního vzorování v oblasti komprese neuromu.

Navzdory skutečnosti, že ultrazvuk - metoda ultrazvukového vyšetření - se běžně a aktivně používá k posouzení stavu měkkých tkání, se zřídka používá při diagnostice patologie periferního nervu.

MRI také není vždy schopna potvrdit diagnózu Mortonova neuromu a v některých případech poskytuje zkreslené informace. Počítačová tomografie je také nedostatečně informativní kvůli nepřítomnosti minerálních ložisek v neuromu měkkých tkání.

Terapeutická a diagnostická blokáda pro Mortonův neurom je nejčastější metodou spolehlivé diagnózy. Poté, co se provádí v oblasti tarsálního nervu, syndrom bolesti ustupuje, což prokazuje přítomnost neuromu. [6]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza Mortonova neuromu se provádí s následujícími patologiemi:

• Metatarsophalangeální synovitida;
• Zlomenina metatarzálního napětí;
• Metatarsophalangeální artritida;
• Kostní novotvary;
• Patologie bederního páteře (bolest může zpětné vzpamatování v oblasti lokalizace tarsálních prostorů);
• Osteonekróza metatarzální hlavy.

Kromě instrumentálních diagnostických metod jsou zapojeni další subspecialisté pro konzultace jako součást diferenciace: neurolog, ortopedista, traumatolog, podolog. Konečná diagnóza Mortonova neuromu je provedena poté, co byly provedeny všechny potřebné testy a teprve potom je vybrána vhodná terapeutická taktika.

Léčba Mortonův neurom.

Většina pacientů s Mortonovým neuromem je úspěšně léčena konzervativně, což primárně zahrnuje:

• Vykládání nohy;
• Použití metatarsálních polštářků, vložek, supinátorů, ortopedických vložek;
• Použití retrokapital zastávky (při chůzi snižuje tlak na nerv).

Různá ortopedická zařízení normalizují zátěž na noze, vyvažují příčný oblouk, snižují tlak aparátu kosti a vazu na postiženém nervovém kmeni, což pomáhá zpomalit progresi patologického procesu. Současně zánětlivá reakce ustupuje, bolest zmizí, funkce nohou je obnovena a zlepšuje se chůze.

Kromě toho je možné použít komplexní komprese s lokálními anestetickými a nesteroidními protizánětlivými léky, dimexid, myorelaxanty. Kromě toho jsou také zahrnuty manuální terapie, injekce kortikosteroidů do tarsálního prostoru z vnější části nohy. Tento přístup již vedl k zotavení každého třetího pacienta a u jiných způsobuje trvalé zlepšení zdraví.

Pokud jsou tyto metody neúčinné, hledají chirurgové. [7]

Léky

Pro zvládnutí bolesti nohou jsou pacienti s Mortonovým neuromem předepisovány nesteroidní protizánětlivé léky, myorelaxanty, analgetika, injekce kortikosteroidů, [8], [9], sklerotizující injekce ethanolu. [10] Tyto léky jsou úspěšné při zmírnění bolesti, zmírňování svalových křečí a zmírňování průběhu zánětlivé reakce. Léky mohou být použity ve formě tablet, injekcí, vnějších příprav (masti, gely), čípky.

Nejoblíbenější nápravná opatření jsou:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - odebrána v jedné dávce 10 mg a v případě opakovaného použití - 10 mg až čtyřikrát denně, v závislosti na intenzitě bolesti. Maximální denní dávka je 40 mg. Nejpravděpodobnější vedlejší účinky: problémy s trávicími orgány, hematologické komplikace, renální dysfunkce.
• Zaldiar (tramadol s acetaminofen) - předepsaný lékařem podle indikací. Maximální dávka za den je 8 tablet. Interval mezi dávkami je nejméně šest hodin. Vedlejší účinky: Bolest hlavy, nespavost, alergie, nevolnost, hypoglykemický stav.
• Ibuprofen - vezměte si 200-400 mg každých 5 hodin, podle potřeby. Během dne neberte více než šest tablet. Léčba by měla být dokončena do pěti dnů. Při dlouhodobém používání jsou možné problémy s gastrointestinálním traktem.
• Diclofenac-předepsat 75-150 mg denně, rozdělený do 2-3 dávek. Dlouhodobé použití může způsobit závratě, zvonění v uších, nevolnost, břišní nadýmání.

Pro intramuskulární podání se podává převážně:

• Meloxicam - podáván intramuskulárně 15 mg jednou denně, jednou nebo po dobu 2-3 dnů. Při dlouhodobém použití se může vyvinout dyspepsie, exacerbace kolitidy, gastritida.
• Flexen - podáván intramuskulárně po předběžném zředění lyofilizátu rozpouštědlem. Dávka je 100-200 mg za den. Po odstranění akutního bolestivého procesu se doporučuje přepnout z injekcí na tobolky nebo doplňky. Maximální denní dávka je 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan jsou vhodné pro jednotlivé podávání pro úlevu od bolesti.

Externí agenti ve formě masti, gelů, krémů jsou předepisovány pouze v kombinaci s jinými léky systémového účinku. Nezávislé použití masti je nevhodné a neúčinné. Seznam externích přípravků je přibližně následující:

• Indomethacin mast je lokálně aplikována na postiženou oblast až čtyřikrát denně, jemně tření. Je optimální aplikovat mast každých šest hodin.
• Ketoprofen - používaný 2-3krát denně a nanáší tenkou vrstvu s dalším pečlivým třením. Lze použít pro fonoforézu. Nepoužívejte v případě přecitlivělosti na ketoprofen nebo jiné nesteroidní protizánětlivé léky.
• Finalgon - Po stanovení citlivosti a při absenci alergické reakce se vztahuje na postiženou oblast 2-3krát denně pomocí speciálního aplikátoru. Po aplikaci by měly být ruce důkladně promyty.

Pokud pacient pozoruje odpočinek v posteli, pak jsou pro něj například rektální doplňky s analgetickým a protizánětlivým působením:

• Voltaren se používá před spaním a během dne (podle potřeby), jednoho čípku. Optimální léčba je až 4 dny.
• Oki (ketoprofen) je předepsán lékařem a používá se jako odlehčovač bolesti. Zpravidla je jeden čípkový (160 mg) umístěn denně před spaním.

Bude masírovat pomoc?

V mnoha případech může masážní ošetření pomoci zmírnit bolest a relaxovat křečené svaly - zejména při provádění profesionálního masážního terapeuta.

Pacienti s Mortonovým neuromem mají nohy denně masáž po dobu dvou týdnů. To umožňuje:

• Uvolnit napjaté svaly;
• Zmírnit bolest snížením tlaku na postižený nerv;
• Zastavit zánětlivou reakci z rozvoje;
• Zlepší funkce kloubu.

Během masáže je důležité nevyvíjet příliš velký tlak na hlavy kostí nohy. Hrubý a nesprávný (nekonzistentní) tlak často vede k zhoršení problému a ke zvýšení bolesti.

Dobrý efekt je zaznamenán z použití „studené“ masážní. Pro postup vezměte malou plastovou láhev, nalijte do ní kostky ledu a masírujte (role) bolestivou nohu na podlaze.

Chirurgická léčba

Existuje několik možností pro chirurgickou léčbu Mortonova neuromu. Nejběžnějším zásahem pomocí lokální anestézie je skutečné odstranění patologického zaměření. Protože neurom je hypertrofovaná část nervové šňůry, je izolován a vyříznut. Tato operace obvykle vede k eliminaci syndromu bolesti, ale v oblasti nohou zůstává malá oblast ztráty senzace. Všechny funkce dolní končetiny a nohy jsou zachovány, proces zotavení trvá asi jeden měsíc.

Mnoho specialistů se domnívá, že tento zásah je v mnoha případech příliš radikální a často může stačit k rozdělení (uvolnění) příčnýho vazu mezi metatarzálními kostími, které osvobodí nerv. Dalším „plusem“ této techniky je absence zbytkových smyslových poruch v noze. Radikálnější metody jsou vhodné, pouze pokud je uvolnění neúčinné.

Osteotomie čtvrté metatarzální kosti nebo nervová dekompresní chirurgie pro Mortonův neurom se poměrně zřídka používá. Nervová dekomprese se provádí posunutím hlavy čtvrté metatarzální kosti po osteotomii. Intervence se provádí malým řezem nebo vpichem tkáně pod dohledem radiologa. [11]

Prevence

Preventivní opatření k zabránění vývoji Mortonova neuromu jsou poměrně jednoduchá a zahrnují následující body:

• Nosit pohodlné boty, ne příliš úzké, správně velikosti, bez vysokých podpatků;
• Komplexní a včasná léčba jakékoli patologie nohou, s použitím léčby, fyzioterapie, fyzikální terapie, fyzikální terapie, ortopedických zařízení, jak je uvedeno;
• Vyhýbání se přetížení a podchlazení dolních končetin;
• Kontrola hmotnosti;
• Prevence zakřivení nohou a nohou;
• Prevence zranění.

Pokud nebylo možné vyhnout se zvýšenému stresu na nohou, doporučuje se okamžitě provést relaxační masáž prstů a celé nohy, udělat kontrastní nožní koupel. Lidé trpící plochými nohama nebo jinými zakřiveními chodidla by se měli konzultovat specialistu na výběr ortopedických bot nebo speciálních zařízení (vložky, nápravné vložky, supinátory).

Předpověď

Prognóza může být příznivá, pokud se pacient včas změní na lékaře - při prvních bolestivých příznacích, když stále existuje příležitost zastavit patologický proces a zabránit vývoji nevratných změn v tkáních.

Pozdější léčba je obvykle komplikovanější. Často je nutné hledat pomoc chirurgů, aby se zabránilo rozsáhlému zhoršení neurologické funkce a vzhledu výrazných omezení na motorické schopnosti člověka.

V pokročilých případech to může vést k přetrvávajícímu poškození motoru v důsledku těžké bolesti. Pacient se ve skutečnosti stane deaktivován a vyžaduje naléhavou chirurgickou intervenci.

Existuje pouze jeden závěr: Mortonův neurom nohy je v počáteční fázi úspěšně léčen konzervativně, takže pokud se objeví první znaky, měli byste se bezpodmínečně poradit s lékařem. Zanedbané onemocnění je také přístupné léčbě, ale složitější a složitější: může být vyžadována chirurgie.