Ischemická choroba srdeční: léčba

Především je nutné pacientovi vysvětlit podstatu jeho nemoci, vliv hlavních lékařských opatření, zejména důležitost změny způsobu života.

Je žádoucí vypracovat jasný plán aktivit: přestat kouřit, zhubnout a začít trénovat.

Současně normalizace životní styl je léčba rizikovými faktory a eliminaci onemocnění, zvýšení spotřeby kyslíku myokardu: arteriální hypertenze, anémie, hypertyreóza, infekčních onemocnění, atd. Bylo prokázáno, že snížení hladiny cholesterolu na výši 4,5-5 mmol / l nebo 30% z původní stupeň stenózy doprovázen poklesem (snížením velikosti aterosklerotických plátů), snižování frekvence anginy pectoris a infarktu myokardu a pacientů s redukcí CHD úmrtnosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Léčba ischemické choroby srdeční

Hlavní antianginální léky zahrnují dusičnany, beta-blokátory a antagonisty vápníku.

Dusičnany. Efektivita dusičnanů je dobře známa při léčbě záchvaty anginy pectoris a při předcházejících cvičeních. Avšak s konstantním příjmem dusičnanů, například denně 3-4krát denně, je tolerance k dusičnanům s poklesem nebo zmizením antiischemického účinku. Aby se zabránilo rozvoji tolerance, doporučuje se přestávku trvat nejméně 10-12 hodin během dne, tj. Předepisujte nitráty, a to buď převážně denní dávku, nebo pouze přes noc (v závislosti na konkrétní situaci) a pro pravidelné užívání léků z jiných skupin.

Je třeba si uvědomit, že použití dusičnanů nezlepšuje prognózu, ale pouze eliminuje anginu, tj. Je symptomatická.

Beta-blokátory. Beta-blokátory jsou prostředkem volby při léčbě anginy pectoris. Vedle antianginálního účinku je známkou dostatečné beta blokády snížení srdeční frekvence kratší než 60 minut a bez významné tachykardie s cvičením. Při počáteční bradykardie, jako je srdeční frekvence nižší než 50 minut, použití beta-blokátorů s vnitřní sympatomimetické aktivity (beta-blokátory s ICA), jako je například pindolol (whisky).

Antagonisté vápníku. Antagonisté vápníku jsou prostředkem volby pro spontánní ("vazospastickou") anginu pectoris. U anginy pectoris jsou antagonisté vápníku, jako je verapamil a diltiazem, téměř stejně účinné jako beta-blokátory. Je třeba připomenout, že použití krátkodobě působících forem nifedipinu se v současné době nedoporučuje. Přednost by měla být věnována verapamilu, diltiazemu a prodlouženým formám dihydropyridinových antagonistů vápníku (amlodipin, felodipin).

Jmenování jiných léků je odůvodněno refraktérní "standardní" terapií, přítomností kontraindikací pro jmenování skupiny antianginózních léků nebo jejich intolerance. Například pokud existují kontraindikace beta-blokátorů a verapamilu, můžete zkusit používat cordaron.

Existují zprávy o antianginózní efekt eufillina: příjem aminofylin redukuje projevy ischemie ve vzorku se zatížením. Mechanismus antianginálního působení euphylinu je vysvětlen tzv. „Robin Hood efekt“ - snížení vazodilatace nepostižené koronárních tepen (antagonismu adenosinu) a přerozdělení toku krve do ischemické oblasti myokardu (jev opak „ukrást jev“). V posledních letech, je prokázáno, že přidání léků na antianginální terapii nebo cytoprotektivní akční mildronata trimetazidiia může zvýšit antiischemické účinek antianginózní drogy. Navíc tyto léky mají své vlastní antiischemické účinky.

Aby se zabránilo výskytu infarktu myokardu a náhlé smrti, všem pacientům je předepisován aspirin 75-100 mg / den a pokud je netolerantní nebo jestliže jsou kontraindikace - klopidogrel. Mnozí odborníci se domnívají, že jmenování statinů je také indikováno u všech pacientů s IHD, a to i při normální hladině cholesterolu.

Antianginální léky

Lék	Průměrné denní dávky (mg)	Frekvence příjmu
Dusičnany
Nitroglycerin	Podle potřeby
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Masť s niroglycerinem	1-4 centimetrů	1-2
Isoket (karta) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-mono (monochromní, ethox)	20-50	1-2
Nitrodermová omítka	25-50	1
Molsidomine (poháněný, ventilátor)	8-16	1-2
Beta-blokátory
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methokardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (viskózní)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolol (bez lístku)	5 mg	1
Antagonisté vápníku
Verapamil (izoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmanském halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia sro)	5-10 mg	1
Amlodipin (norvask)	5-10 mg	1
Další léky
Kočky	200 mg	1
Aminofylin	450 mg	3
Mildronát (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Vlastnosti léčby různých variant anginy pectoris

Angina stresu

Poměrně nízká aktivita u pacientů se středně těžkou anginu pectoris, zvláště u starších pacientů, dost často se Vám nitroglycerin, kdy útok neprojde spontánně po ukončení zatížení po dobu 2-3 minut, a / nebo profylaktické podávání isosorbid dinitrát do zátěže, např., 10 mg nitrosorbid (pod jazyk nebo uvnitř), nebo isosorbid-5-mononitrátu 20-40 mg perorálně.

Při závažnější námahové angine pectoris se k léčbě přidávají beta-blokátory. Dávka beta-blokátorů je vybrána nejen pro antianginální účinek, ale také pro vliv na srdeční frekvenci. Srdeční frekvence by měla činit přibližně 50 za minutu.

V přítomnosti kontraindikace beta-blokátorů nebo s nedostatečnou účinností léčby betablokátory se používají antagonisté vápníku nebo dusičnany s prodlouženým účinkem. Navíc může být místo beta-blokátorů použit amiodaron. Angina III-IV FC často používají kombinaci 2-3 přípravků, například chronické podávání beta-blokátorů a antagonisty vápníku a dusičnanů prodlouženým profylaktické podávání k zátěži.

Jednou z nejčastějších chyb při předepisování antianginálních léků je jejich použití v nedostatečných dávkách. Před výměnou nebo přidáním léčiva je nutné vyhodnotit účinek každého léčiva na maximální tolerovanou dávku. Další chybou je jmenování trvalého příjmu dusičnanů. Dusičnany by měly být předepsány pouze před plánovaným zatížením, což způsobuje anginu pectoris. Konstantní příjem dusičnanů je zbytečný nebo dokonce škodlivý, protože způsobuje rychlý rozvoj tolerance - progresivní snížení nebo úplné vymizení antianginálních účinků. Účinnost léků je neustále sledována, aby se zvýšila tolerance fyzické aktivity.

Pacienti se závažnou anginy konzervačních látek (FKIII-IV), a to i přes léky, znázorněné drží koronární angiografie objasnit podstatu a rozsah lézí koronárních tepen a posoudit možnost chirurgické léčby - balónek koronární angioplastice nebo operaci koronárního bypassu.

Charakteristiky léčby pacientů se syndromem X. Syndrom X se nazývá angina pectoris u pacientů s normálními koronárními tepnami (diagnóza je stanovena po koronární angiografii). Příčinou syndromu X je snížení schopnosti vazodilatace malých koronárních artérií - "mikrovaskulární anginy".

U pacientů s X syndromem není chirurgická léčba možná. Farmakoterapie pro syndrom X je také méně účinná než u pacientů se stenózami koronární arterie. Vyskytuje se často reakce na dusičnany. Antianginální účinek je pozorován u přibližně poloviny pacientů. Léčba léčiva se vybírá pokusem a omylem, především účinností dusičnanů a antagonistů vápníku. U pacientů s tendencí k tachykardii je léčba zahájena beta-blokátory a u pacientů s bradykardií lze pozorovat pozitivní účinek při jmenování eufilinu. Kromě antianginálních léků s X syndromem mohou být účinné a-1-blokátory, například doxazosin. Dále se používají léčiva, jako je mildronát nebo trimetazidin. Vzhledem k velmi dobré prognóze u pacientů s X syndromem je důvodem pro terapeutické intervence racionální psychoterapie - vysvětlení bezpečnosti této nemoci. Přidání imipraminu k antianginózním lékům (50 mg / den) zvyšuje účinnost léčby.

Spontánní angina pectoris

Pro úlevu od záchvatů spontánní anginy se primárně používá sublingvální podávání nitroglycerinu. Není-li účinek, použije se nifedipin (tableta je žvýkána).

Aby se zabránilo výskytu opakovaných záchvatů spontánní anginy pectoris, volí se antagonisté vápníku. Antagonisté vápníku jsou účinné u asi 90% pacientů. Často se však nutné použít maximální dávku antagonisty vápníku nebo kombinaci několika léků této skupiny současně, až na použití všech tří podskupin současně: + verapamil, diltiazem, nifedipin +. Pokud je účinek nedostatečný, do léčby se přidávají prodloužené dusičnany. Během několika měsíců se většina pacientů vyznačuje výrazným zlepšením nebo úplnou remisi. Velmi často rychlé zmizení tendencí k spastickou reakcí a dlouhodobé remisi je pozorována u pacientů s anginou pectoris izolované spontánní, bez současné anginy pectoris (u pacientů s normálními koronárními tepnami nebo maloizmenennymi).

Beta-blokátory mohou zvýšit tendenci k vazospastickým reakcím koronárních tepen. Pokud se však u pacientů s těžkou angínou objevují spontánní angina pectoris, jsou v kombinaci s beta-blokátory používány antagonisté vápníku. Nejvhodnější použití nibivololu. Existují zprávy o poměrně vysoké účinnosti kordaronu. U některých pacientů je podávání doxazosinu, klonidinu nebo nikodendilu účinné.

Noční angina pectoris

Existují tři možnosti: minimální stres angina (angina vyskytující se v poloze na zádech - «angina proleženiny» a angina během snění se zvýšením tepové frekvence a krevního tlaku), anginou pectoris z důvodu oběhové nedostatečnosti a spontánní angíny. V prvních dvou případech je angina ekvivalentní paroxyzmální noční dušnosti. Když jsou všechny 3 varianty mohou být účinné dlouhodobě působící přiřazení dusičnanů přes noc (prodloužené formy izosorbiddinitrát a mononitrát, náplasti nitroderma, nitroglycerin mast). Pokud je předpokládaný diagnóza anginy nízké napětí - je vhodné posoudit účinek beta-blokátorů. U spontánní anginy jsou antagonisté vápníku nejúčinnější. Při selhání oběhu jsou předepsány nitráty a inhibitory ACE. Důsledným vyhodnocováním účinnosti jmenování různých léků a jejich kombinací vyberte nejvhodnější léčbu.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Chirurgické metody léčby IHD

Hlavním znakem chirurgického zákroku u IHD je zachování závažné anginy pectoris (FC III-IV), navzdory intenzivní léčbě (refrakterní anginy pectoris). Samotná přítomnost anginy pectoris III-IV FC znamená, že farmakoterapie není dostatečně účinná. Indikace a povaha chirurgické léčby jsou rafinovány na základě výsledků koronární angiografie, v závislosti na stupni, prevalenci a charakteristikách léze koronárních tepen.

Existují 2 hlavní způsoby chirurgické léčby IHD: balonková koronarangioplastika (CAP) a bypass koronární arteriální štěp (CABG).

Absolutní indikace pro CABG jsou stenóza levé kosti koronární arterie nebo léze tří cév, zejména pokud je snížená ejekční frakce. Kromě těchto dvou indikací je CABG u pacientů s lézemi s dvěma cévami užitečný, jestliže existuje proximální stenóza levé přední sestupné větve. CABG u pacientů se stenózou onemocnění levé hlavní koronární tepny zvyšuje délku života pacientů, ve srovnání s léčby drogové závislosti (přežití 5 let po CABG - 90%, při léčbě drogové - 60%). To je poněkud méně účinné k provedení CABG v lézích tří cév v kombinaci s dysfunkcí levé komory.

Koronarangioplastika je metoda tzv. Invazivní (nebo intervenční) kardiologie. Při provádění koronarangioplastiky se stenty obvykle vkládají do koronárních tepen - endovaskulárních protéz z kovu nebo plastu. Na pozadí použití stentů došlo k poklesu výskytu reokluzí a restenóz koronárních artérií o 20-30%. Není-li po SPP žádná restenóza po dobu 1 roku - prognóza pro příští 3-4 roky je velmi dobrá.

Dlouhodobé výsledky KAP nejsou dostatečně studovány. V každém případě je u většiny pacientů zaznamenán symptomatický účinek - zmizení anginy pectoris.