Léčba kraniocerebrálních traumat

Léčba kraniocerebrálního traumatu začíná už v místě nehody. Ale před přepravou pacienta je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest a zastavit vnější krvácení. Zvláště důležité je vyvarovat se přemístění kostních struktur páteře nebo jiných kostí, které mohou způsobit poškození míchy a cév. Nezbytnou imobilizaci celé páteře zajišťuje krční fixační límec a pevný dlouhý štít, dokud není stabilita celé páteře potvrzena vhodným vyšetřením zahrnujícím vizualizační metody vyšetřování. Po počátečním rychlém neurologickém vyšetření je třeba úlevu od bolesti ulevit pomocí opioidních analgetik krátkého účinku (např. Fentanyl).

V nemocnici po rychlého počátečního vyšetření po dobu několika hodin, že je často nutné stanovit neurologické dat (GCS, pupilární reakce), krevní tlak, puls a tělesné teploty, jako jakýkoliv degradace vyžaduje okamžitý zásah. Výsledky opakovaných vyšetření CT a SCG nám umožní klasifikovat závažnost léze, což pomůže orientovat léčbu správným směrem.

Základním kamenem léčení kraniocerebrálního traumatu je udržování normální výměny plynů v plicích a plné přivádění krve do mozku, aby se zabránilo sekundárním mozkům. Aktivní předčasná léčba hypoxie, hyperkapnie, arteriální hypotenze a zvýšeného intrakraniálního tlaku pomáhá předcházet sekundárním komplikacím. Mezi další komplikace, které je třeba vzít v úvahu a kterým je třeba zabránit, patří hypertermie, hyponatrémie, hyperglykémie a tekutinová nerovnováha v těle.

Pro udržení normální dodávky krve do mozku krvácení před poškozením (vnější nebo vnitřní), poslední se musí zastavit rychle, intravaskulární objem musí také rychle naplnit příslušné roztoky (0,9% roztok chloridu sodného, někdy transfuze krve). Zavedení hypotonických roztoků (zejména 5% roztoku glukózy) je kontraindikováno kvůli přebytku volné vody v nich. Hypertermie musí být také opravena.

Léčba kraniocerebrálního trauma mírného stupně

Poškození mírného stupně (podle GCG) jsou pozorovány u 80% pacientů s CCI, které byly dodány na pohotovostním oddělení. V případě, že ztráta vědomí bylo krátké a nebylo-li se životní funkce jsou stabilní, míra CT, normální kognitivní a neurologický stav, pak tito pacienti mohou být propuštěn domů s doporučeními pro příbuzné potřeby domácího sledování všech postižených do 24 hodin. Příbuzní varovali potřebu vrátit pacienta do nemocnice při výskytu: poruchy vědomí; ohniskové neurologické příznaky; zvýšená bolest hlavy; zvracení nebo narušená kognitivní funkce.

Pacienti, kteří mají minimální nebo žádné neurologické změny, ale mají malé změny v CT, by měli být hospitalizováni, tito pacienti jsou sledováni následně a opakovaně CT.

Léčba kraniocerebrálního trauma mírné a závažné závažnosti

Mírný stupeň poškození je pozorován v průměru 10% pacientů s kraniocerebrálním traumatem přiváděným do pohotovosti. Často nepotřebují intubaci a umělou ventilaci (při absenci dalších úrazů) nebo sledování nitrolebního tlaku. Nicméně vzhledem k možnosti zhoršení by tito pacienti měli být hospitalizováni a sledováni, a to iv případě, že nedošlo ke změnám CT.

Silné léze jsou pozorovány u 10% pacientů s kraniocerebrálním traumatem přiváděným do pohotovosti. Jsou hospitalizováni v jednotce intenzivní péče. Vzhledem k tomu, že respirační ochranné reflexy jsou obvykle potlačeny a intrakraniální tlak je zvýšený, tito pacienti jsou intubovaní a současně přijímá opatření ke snížení nitrolebního tlaku. Je nutné dynamicky sledovat použití ShCG a určit odpověď pupilů, opakované CT.

Zvýšený nitrolební tlak

Pacienti s kraniocerebrálním traumatem, kteří potřebují udržovat průchodnost dýchacích cest nebo ventilaci, jsou intubovány ústy, stejně jako při intubaci nosem je pravděpodobnost zvýšeného intrakraniálního tlaku vyšší. Aby se minimalizovalo zvýšení nitrolebního tlaku intubací tímto způsobem, měly by být použity vhodné léky, například někteří odborníci doporučují intravenózní lidokain v dávce 1,5 mg / kg po dobu 1-2 minut před svalovými relaxanci. Jako svalový relaxant se chlorid suksamethonium obvykle používá v dávce 1 mg / kg intravenózně. Dobrou volbou pro úvodní anestezii je etomidát, protože její účinek na krevní tlak je minimální (dávka pro dospělé je 0,3 mg / kg nebo 20 mg pro dospělé průměrné velikosti u dětí 0,2-0,3 mg / kg). Alternativně, pokud není arteriální hypotenze a její výskyt je nepravděpodobný, je k dispozici propofol, s intubací se používá v dávce 0,2 až 1,5 mg / kg.

Přiměřenost okysličení a větrání se odhaduje plynovým složením krve a pulzní oximetrie (pokud je to možné, koncentrace CO2 na konci výdechu). Cílem je udržet normální p (38-42 mm Hg). V minulosti byla doporučena profylaktická hyperventilace (p 25 až 35 mm Hg). Přestože nízká p snižuje intrakraniální tlak způsobený zúžením mozkových cév, to zase snižuje intracerebrální zásobení krve a může způsobit ischemii. V tomto ohledu se hyperventilace používá pouze v prvních hodinách k potlačení zvýšeného intrakraniálního tlaku, který nelze korigovat jinými metodami, až na p od 30 do 35 mm Hg. A na krátkou dobu.

U pacientů se závažným kraniocerebrálním traumatem, kteří nevykonávají jednoduché příkazy, zvláště u pacientů s CT abnormalitami, se doporučuje dynamické monitorování a kontrola nitrolebního tlaku a MTD. Hlavním cílem je udržet intrakraniální tlak <20 mmHg. A MTD na 50-70 mm Hg. Posílejte žilní výtok z mozku (čímž snižujete intrakraniální tlak) zvýšením hlavového konce lůžka na 30 ° a umístěním hlavy pacienta do prostřední linie. Pokud je nainstalován ventrikulární katétr, odvodnění CSF také pomůže snížit nitrolební tlak.

Prevence míchání, nadměrná svalová aktivita (například v případě deliria) a bolest pomohou také zabránit zvýšenému intrakraniálnímu tlaku. U většiny dospělých pomocí sedace propofol, vzhledem k rychlému vývoji a rychlé ukončení jeho činnosti (dávka 0,3 mg / kg za hodinu kontinuálně intravenózně, titrována na 3 mg / kg za hodinu), je potřeba podávání nakládací bolus. Možným vedlejším účinkem je arteriální hypotenze. Pro sedaci se také používají benzodiazepiny (např. Midazolam, lorazepam). Antipsychotika zpomaluje probuzení, takže pokud je to možné, je třeba se jim vyhnout. V deuriu lze haloperidol užívat několik dní. Pokud je prodlouženo delirium, mohou být užívány trazodon, gabapentin, přípravky s kyselinou valproovou nebo kvetiapin, i když není jasné, jaké jsou tyto léky lépe než haloperidol. Někdy mohou být potřebné svalové relaxanci; v takových případech je nutné zajistit odpovídající sedaci, protože za těchto podmínek je klinicky nemožné posoudit excitabilitu. Pro odpovídající analgezií jsou často vyžadovány opioidní analgetika.

Je nezbytné udržovat normální objem cirkulující krve a její osmolaritu, i když je přípustný mírný nárůst této koncentrace (cílová hladina osmolality v plazmě je od 295 do 320 mOsm / kg). Intravenózní osmotické diuretika (například mannitol) jsou předepsány pro snížení nitrolebního tlaku a udržení osmolality krevní plazmy. Toto opatření by však mělo být ponecháno u pacientů, jejichž stav se zhoršuje, stejně jako v předoperačním období u pacientů postižených hematomy. 20% roztok mannitolu se podává v dávce 0,5-1,0 g / kg po dobu 15-30 minut a opakuje dávku 0,25-0,5 g / kg tak často, jak to vyžaduje klinická situace (obvykle do 6 čas po dobu 8 hodin). Tím se snižuje intrakraniální tlak po dobu několika hodin. Mannitol by měl být používán s velkou péčí u pacientů s těžkou koronární chorobou srdce, srdeční a renální insuficiencí nebo žilním kongescí v plicích, protože mannitol může velmi rychle zvýšit intravaskulární objem. Vzhledem k tomu, že osmotické diuretika zvyšují vylučování tekutiny vzhledem k iontům Na ⁺, může prodloužené užívání manitolu vést k depleci vody a k hypernatrémii. Furosemid v dávce 1 mg / kg intravenózně také pomáhá snížit celkovou tekutinu v těle, zvláště pokud je nutné vyhnout se dočasné hypervolemii spojené s použitím mannitolu. Voda a elektrolytová rovnováha by měla být monitorována především při použití osmotických diuretik. 3% fyziologický roztok je zkoumán jako alternativní prostředek pro kontrolu nitroočního tlaku.

Hyperventilace (tj. P _a C0 ₂ z 30 až 35 mm Hg), může být nutné po velmi krátkou dobu, kdy zvýšený nitrolební tlak nereaguje na standardní terapii. Alternativním způsobem léčby kraniocerebrálního traumatu, který je doprovázen nepoddajným vysokým intrakraniálním tlakem, je dekompresní kraniotomie. Během této intervence je odstraněna klapka lebky (která je následně vrácena) a je prováděna duralová plastika, která umožňuje, aby se opuch rozšířil za lebku.

Dalším způsobem, jak léčit kraniocerebrální trauma, je pentobarbitální kóma. Kdo je indukován podáním pentobarbitalu v dávce 10 mg / kg po dobu 30 minut, pak 5 mg / kg za hodinu do 3 dávek a následně 1 mg / kg za hodinu. Dávka může být kontrolována zpomalením výbuchu aktivity EEG, která musí být neustále sledována. Arteriální hypotenze se často vyvine, léčba spočívá v injektáži kapaliny nebo v případě potřeby vazopresorů.

Účinnost léčebné systémové hypotermie nebyla prokázána. Glukokortikoidy pro sledování intraarteriálního tlaku jsou zbytečné. V nedávné mezinárodní studii došlo k zhoršení výsledku jejich užívání.

Léčba kraniocerebrálního trauma a konvulzivního syndromu

Dlouhodobé křeče, které mohou zhoršit poškození mozku a zvýšit intrakraniální tlak, by měly být zabráněny a co nejdříve potlačeny při jejich výskytu. Pacienti s významnou strukturální poškození (např, velké pohmožděniny nebo hematomů, poranění mozku, depresí fraktur lebky) nebo <10 bodů na GCS, antikonvulziva mohou být podávány profylakticky. Při použití fenytoin úvodní dávku 20 mg podávaných intravenózně (maximální rychlostí ne vyšší než 50 mg / min, aby se zabránilo kardiovaskulární vedlejší účinky, jako je hypotenze a bradykardie). Počáteční udržovací dávka pro dospělé je 2-2,7 mg / kg třikrát denně; děti potřebují více: až 5 mg / kg 2krát denně. Chcete-li vybrat dávku, změřte koncentraci léčiva v krevní plazmě. Doba trvání léčby se liší a závisí na druhu poškození a výsledcích EEG. Pokud během týdne nebyly záchvaty, měly by být zrušeny antikonvulzí, protože jejich význam pro prevenci záchvatů v budoucnu není stanoven. Studie nových antikonvulzí pokračují.

Léčba kraniocerebrálního traumatu s zlomeninou lebky

Uzavřené zlomeniny lebky bez zkreslení nevyžadují zvláštní léčbu. U depresivních zlomenin je chirurgický zákrok někdy indikován k odstranění kostních fragmentů, ligace poškozených cév mozkové kůry, obnovení dura mater a léčba mozkové tkáně. Při otevřených zlomeninách je indikována chirurgická léčba. Použití antibiotické profylaxe je nejednoznačné vzhledem k omezenému množství údajů o jeho účinnosti a v souvislosti s problémem vzniku mikroorganismů odolných vůči antibiotikům.

Chirurgická léčba kraniocerebrálních traumat

Při intrakraniálních hematomech se chirurgicky evakuuje vylitá krev. Rychlá evakuace hematomu může zabránit nebo eliminovat posunutí a stlačení mozku. Nicméně, mnoho hematomů nevyžaduje chirurgický zákrok, včetně intracerebrálních hematomů malé velikosti. Pacienti s malými subdurálními hematomy mohou být často léčeni bez operace. Indikace pro chirurgickou léčbu jsou:

• posunutí mozku ze střední čáry o více než 5 mm;
• komprese bazálních cisteren;
• progrese neurologických příznaků.

Při chronickém subdurálním hematomu může být vyžadována chirurgická drenáž, ale jeho naléhavost je významně nižší než u akutního subdurálního hematomu. Velké nebo arteriální hematomy jsou léčeny chirurgicky a pomocí CT mohou být dynamicky sledovány malé žilní epidurální hematomy.