Epizpadie a exstrofie močového měchýře: Léčba u dospělých

V primárních formách epizdádia je vždy zjištěna dorzální odchylka penisu s úhly nad 50 °. Při iatrogenních odchylkách je nejčastěji zaznamenána kombinovaná dorsolaterální deformita s axiální rotací kavernózních těles. Podle S. Woodhouse (1999), hřbetní deformace byla pozorována u 77% dospělých pacientů, jednostranné, fibrózy kavernózních těles - 9% případů a u 14% pacientů vykazují bilaterální léze cavernosa. Komplexní deformity u dospělých pacientů jsou považovány za výsledek předchozích rekonstrukčních intervencí včetně použití kavernózních těl, zejména břicho jako plastického materiálu.

Obecně se léčení extrophy močového měchýře (plastový přední břišní stěny, vznik močového měchýře) a eliminace močové inkontinence pracovat v raném dětství. Uretroplastika, oprava odchylky penisu - druhé fázi, prováděné v 5-7-let. Většina autorů dodržovat pojmu kompletní anatomické rekonstrukci pánevního kruhu během počátečního formování močového měchýře. Pouze takový přístup může zlepšit účinnost korekce močové inkontinence a zachovat kapacitu močového měchýře, který zase, uvolňuje pacienta ženského pohlavního zneužívání techniky -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii atd Podle P. Sponseller (1995), že nejlepších výsledků se dosahuje při použití boční příčný osteotomie. Existující metody plastické hmoty, které odstraňují močovou inkontinenci, jsou velmi početné. V Rusku, široce používané techniky VM. Derzhavina a plastový svěrač není Young-Dees. Ty v různých modifikacích jsou v Evropě široce používány. Někteří autoři doporučují posílení pánevního dna syntetické smyčky, tvořené obklopuje hrdlo močového měchýře silikonová manžeta, klapky a omentum chlopeň detruzoru pozastavení močovou trubici ve smyčce do přední břišní stěny. Aplikovat různé možnosti popruhů operace -. TVT, atd. Proveďte smyčka plastové hrdlo močového měchýře a svaly pánevního dna, přinesl pozitivní výsledky. Také použít transakci Gebel-Stäckel, posílení krku močového měchýře demukoznrovannoy klapku poslední. Poměrně uspokojivé výsledky byly získány za použití pánevní bederní pánve. Popsal implantace umělého močového svěrače u pacientů ve věku nad splatnosti, ale s ohledem na předchozí operaci, tento typ léčby je konjugovaná s rizikem eroze močové trubice a svěrače méněcennosti. U dětských pacientů au pacientů starších zralosti pro nápravu močové inkontinence použitého periuretrálních submukózní injekci teflonu a kolagenu. Nicméně, i přes významné pokroky v plastické rekonstrukční chirurgii pro nápravu ekstrofni epispadias a negativní výsledky funkčních rekonstrukci močového měchýře pozorovány poměrně často a problém inkontinence u těchto pacientů je stále relevantní.

V roce 1895 J. Cantwell poprvé provedl urethroplastiku s celkovými epizpádami. Tato technika byla kompletní mobilizace hřbetní uretrální deska a tubulyarizirovannogo umístění pod kavernózních těles močové trubice, které byly předem otáčí ve směru hřbetní a spojených ve střední třetině. Mnohé ze současně existujících technik jsou různé modifikace operace Cantwell. Výskyt komplikací u tohoto typu intervence je asi 29%.

V roce 1963 navrhli E. Michalowski a W. Modelski vícestupňovou verzi opravy epispadias. Od té doby se vyvinula řada variant fázované uretroplastiky pomocí kůže, předpubic a ostrůvkových chlopní. Různé techniky extrophy epispadias a korekce bylo převzato z oblasti techniky provést uretroplastika použitelný v hypospadií, například, za použití horního uretroplastika chlopeň bukální sliznice. Rozmanité operační léčba epispadias extrophy močového měchýře a smísí výsledky, nejsou bez nevýhod a jsou spojeny s komplikacemi pozorovaných na operační korekci hypospadií. Největší počet z nich nastane, když se použije metoda Tirsch-Yang a použije se vysunutá klapka ostrůvku. Podle P. Caione (2001) je výskyt komplikací 66% a 73%. Podle výsledků studií dosahuje výskyt komplikací s extrofií 64% oproti 33% s celkovou epizpadií v kombinaci s močovou inkontinencí.

Pro odstranění deformace během epispadias a extrophy zřídka používané korporoplastiki metod používaných v získaných deformací, jako Peyronieho choroby. Rozdíly spočívají ve skutečnosti, že se zpravidla používají pouze s vyjádřenou asymetrií kavernózních těles a jako plastové materiály se používají pouze kožní klapka a dura mater. V drtivé většině případů se provádí technika ventrální rotace kavernózních těles, poprvé navržená S. Koffem (1984). Později byla změněna. V současné době je známa jako korporoplastika Cantwell-Ransley a patří do otáčení corpora cavernosa a uložení kaverny kavernostomy bodu maximální výchylky.

Všechno se stává rozšířenější techniku navrženou M. Mitchell a D. Bagli v roce 1996 a spočívá v provedení kompletní pitvu penisu anatomie a vytváření nových vztahů mezi močovou trubicí a kavernózních těles.

Princip provozu epispadias Mitchell korekční metoda vychází ze skutečnosti, že anatomie penisu, kdy se tato anomálie je odlišná od situace v hypospadie v souvislosti s různými embryogeneze z těchto států.

Hypospadie je fixace na cestě normálního vývoje urogenitálního traktu, zatímco epispadia je hrubé zkreslení jeho normálního vývoje. Při epizpadiích je uretrální deska zcela tvořena, deformační proces vede pouze k narušení jejího uzavření. Cavernózní tělíska jsou rozdělena, ale mají normální inervaci a krevní zásobování, ačkoli vlastnosti těchto látek zůstávají předmětem dalšího studia.

Na rozdíl od metody S. Peroviča (1999), s použitím metody Mitchell-Bagli, nedochází k porušení glanuloapického vztahu. Zájmu je navrženo v P. Caione 2000 Mitchell Operace úprava, spočívající ve stanovení polovin spojky napodobující vnější svěrače rozkrokové paraprostaticheskih komplexu a tkání hrdla močového měchýře.

Výskyt komplikací po operaci Mitchellu a jeho různých modifikacích je 11% a frekvence vývoje fistuly neouretry je 2,4% oproti 5 až 42% u operace Cantwell-Ransley.

Problémy s korekcí délky penisu jsou poměrně komplikované a problémy s korekcí délky penisu zůstávají nevyřešeny. Bohužel, hrál v dětství intervence zaměřené na maximální možnou alokaci cavernosa, a to až do jejich oddělení od spodní větve stydkou kostí, ve spojení s korekcí zakřivení na Cantwell-Ransley, nedávají výrazný nárůst délky penisu. Navíc úplná mobilizace kavernózních těl je spojena s rizikem poškození kavernózních tepen.

[1], [2], [3], [4]

Metoda jednostupňové urogenitální rekonstrukce (operace Kovalev-Korolevy)

V roce 1998 byli V. Kovalevovi a S. Korolevovi u dospělých nabídnuta operační léčba epispadií a extrofie močového měchýře. Jeho charakteristickým znakem je současná realizace prodloužené uretry. Tělesné, glanulo-, spongio, svěrače a abdomenoplastiku.

Ve všech případech byla použita metoda plné přípravy penisu. Když se bezpečnostní desky močové trubice provádí jeho oddělení od kavernózních těles, k mobilizaci na osiva pahorky nebo močového měchýře. Následně vyrobené disekce cavernosa s excize tětivě a jizvy. Vlastní uretrální deska tubularize, provádějí bilaterální corpototomy. Předpokládá se, že oprávněná a výhodné provádění dvoustranných korporotomii několika (nejméně dvou), protože po uvolnění uretrální deska excize akord a jizvy střední korporotomii jednotka pro plnou korekci deformací penisu nestačí. To je vzhledem k kombinovaného charakteru penisu odchylky, jakož i přímou účast intracorporal faktorů při jejich vytváření u dospělých pacientů. Jako plastového materiálu použitého pro korporoplastiki autovenous klapky (v. Saphena magna), který je určen pro použití vhodného přístupu k mediálním stehna. Po provedení korporotomii rozdíl v délce močové trubice tubulyarizirovannoy deska a cavernosa zřejmé. Za účelem prodloužení močové trubice se provádí plot ostrůvků vaskularizované pediklovaným chlopeň. Mezonet korporoplastika může současně eliminovat odchylky a zvýšení délky penisu. Izolovaný ostrůvků štěpu tubulyariziruyut a provádět anastomózy s tubulyarizirovannoy vlastním močové trubice desky (uretro-neouretroanastomoz). Délka kumulativní části močové trubice (neouretry) závisí na přítomnosti plastového materiálu a délka kavernózních těles po korporoplastiki v rozmezí od 2 do 6 cm. Tvorba umělého svěrače náhodný močového měchýře se provádí pomocí rotačního vaskularizované sval klapky rectus abdominis, a její provedení v oblasti hrdla močového měchýře Bublina s vytvořením svalové spojky kolem ní. Abdomenoplastiku pracují stanovením chlopní rectus abdominis v pubikalnoy zóně, čímž se doplňování dostupné vlivem Diastáza stydké kosti defekt dělohy další těsnící švy močového měchýře a močové trubice, pro zlepšení tkáně trofismus a dává svislý směr svalových vláken při jejich provedení v oblasti krku . Na konci rotace operace produkují corpora cavernosa a ventrální provedení neouretry s tvorbou vnějšího otvoru v žaludu penisu. V některých případech je nedostatek plastový materiál a nedostatečná délka neouretry vnější příčně vytvořeným podle typu koronárních hypospadie. Močové trubice pediklovaným klapku při posunutím do polární povrch penisu, a to nejen zlepšuje trofismus neouretry a utěsňuje švy po tubulyarizatsii klapkou a močové trubice anastomózy, čímž se zabrání tvorbě píštěle, ale také poskytuje kosmetický účinek přítomnosti močové trubice houbovitého tělesa (spongioplastika). Kosmetické účinek je výraznější, čím silnější přívodní nohy. Defekt kůže naplnit s pomocí místních tkání a vysídlených vaskularizovaných štěpů.

Po operaci se předepsané antikoagulancia, disaggregants, angioprotectors, antioxidanty, terapie ozonem, laser, vakuová terapie pro zlepšení mikrocirkulace a trofismus klapky. Alfa-adrenoblockery byly použity k odstranění hyperreflexie močového měchýře a sympatického konstrikčního vlivu. Navíc byl proveden výcvik libovolného oficiálního svěračku močového měchýře. Rehabilitační program zahrnoval sexologický trénink, různé metody psychoterapie, léčbu psychoemotických poruch.

Výsledky a diskuse

Vyhodnocení výsledků chirurgické léčby epispadias a exstrophy močového měchýře byla provedena, pokud jde o jednoho do deseti let. Celkem 34 pacientů bylo operováno. Kritéria pro vyhodnocení výsledků chirurgické zákroky byly funkční a estetické výsledky. Sphincteroplasty byla provedena v 73,5% pacientů s intaktní nádrže měchýře a prodlužování uretro- korporoplastiku a u všech pacientů, včetně různých typů střevní podstoupili derivaci moči, protože i v nepřítomnosti přirozené močení formace močové trubice jako ejakulačních vývodů - důležitý součást sociální a sexuální rehabilitace. Kosmetický účinek byl hodnocen na základě vzhledu penisu, jeho délka, tvar hlavy, v přítomnosti nebo nepřítomnosti deformace. S prodlužování penisu do 2-2,5 cm, bylo dosaženo za použití této metody, což umožnilo v některých případech použít nástavec a provádět další prodloužení 1 cm.

Vizuální rektifikace penisu v uvolněném stavu byla dosažena u všech pacientů. U 80% pacientů úhel erektilní deformace nepřekročil 20%, což bylo považováno za funkčně nevýznamné, nevyžadující korekci. V několika případech bylo relapsu odchylky 30 až 45 °. Tři pacienti byli reoperovaní (prodloužení koroplasty). Kónická hlava je označena ve 36% pozorování. Toto není považováno za komplikaci, nýbrž za charakteristický rys operativního léčení epizpádia a extrofie močového měchýře. Všichni pacienti byli spokojeni s estetickým výsledkem léčby epispadií a extrofie močového měchýře.

Funkční výsledek byl hodnocen zachování erektilní funkce a ejakulace, kvality močení, konzistence kontinentnogo mechanismu. Absence pooperační erektilní dysfunkce s rozsáhlou a komplexní chirurgická léčba epispadias extrophy a močového měchýře může být vysvětleno neobvyklých vlastností architektonické vaskulatuře penisu a operační technika, který se skládá v zajistit přístup k tunica albuginea v kroku korporoplastiki vaskulární zóny. V 47,1% pacientů označen astenická ejakulaci, 20,6% je uvedeno retardirovannuyu ejakulace.

Úplné fungování oficiálního svalového svěrače bylo zaznamenáno u 80% pacientů. Ve 20% případů byly zaznamenány úniky a částečná močová inkontinence při ortostáze, což bylo také považováno za pozitivní výsledek (ve srovnání s počáteční celkovou inkontinencí). Operační léčba epizpádia a extrofie močového měchýře umožnila pacientům trvale přestat používat pleny a přecházet na epizodickou (s fyzickou aktivitou) aplikaci penisní svorky.

Ischemie hlavy (20,5%) a nekrotické změny kůže penisu (11,8%) byly nejčastější komplikace výše uvedeného specifického typu chirurgie a epispadias extrophy močového měchýře a přirozený důsledek poruchy trofických tkáně pocházející z více předchozích operací a skutečným rekonstrukci. Nicméně, nejsou považovány za funkčně významné, protože na pozadí plné komplexní terapie ve všech případech podařilo udržet hlavu a kůži penisu, aniž by se uchylovat k dodatečné plastické chirurgie.

Byly zjištěny uretrální píštěle (jako pooperační komplikace) v 6% pacientů. To je nižší než v jiných provedeních korporouretroplastik, ale vyšší než primární operací provedených na extrophy a epispadias v dětském věku, které mohou být vysvětleny, jako pravidlo, plnivo reoperace a epispadias extrophy močového měchýře.

Sociální adaptace byla dosažena u všech pacientů. Všichni pacienti měli heterosexuální orientaci. 88% pacientů po komplexní léčbě epizpadií a extrofie močového měchýře bylo schopno provést koitus, tj. Plně sexuálně přizpůsobené. Zbývající pacienti používali alternativní metody sexuálních vztahů. Trvalý sexuální partner měl 44% pacientů. Čtyři z nich vytvořily rodiny, tři z nich měly děti. Průměrné skóre spokojenosti za život bylo 17 ± 2,5 (70,8% z maximálního dosažitelného skóre).

Závěr

Full jednostupňový urogenitální rekonstrukci (chirurgie Kovalev Koroleva) s exstrophy močového měchýře a celkových epispadias u dospělých pacientů považovaných patogeneticky vhodnou metodou. Z hlediska zachování erektilní funkce, je to bezpečné a oprávněné. Properties ventralization močová trubice pomůže snížit výskyt komplikací (např., Uretrální píštěle), často setkáváme při použití jiných metod. Používání penisu plnou pitvu a více druhů orgánových štěpů pro rekonstrukci nabízí možnost volně otáčet protáhlé jeskyni tělo spolu s hlavou penisu, aby posílily hrdla močového měchýře, močové trubice a prodloužit výkon jejího provedení, které vám umožní vytvořit nové poměr sintopicheskie co nejblíže k normálním Anatomic

Je třeba poznamenat, že tato metoda se nevyskytuje poruchami rekonstrukci glanuloapikalnyh vztah, což jistě snižuje počet komplikací spojených s trofickými poruchami hlavou. Současná realizace kompletní urogenitální rekonstrukce umožňuje maximální využití plastického materiálu a poskytuje uspokojivý kosmetický a funkční výsledek. Vytvoření umělé svěrače transpozicí chlopní rectus odůvodněnou nejen z funkčního (kontinence mechanismu a zlepšení místní trofiku), ale také z kosmetického hlediska. Po provádí současným urogenitálního rekonstrukcí u všech pacientů s exstrophy epispadias a bylo významné zvýšení úrovně sociální a sexuální úprava, která se odráží v rozšíření rozsahu sociálních a sexuálních kontaktů, jakož i zvýšit rozsah komunikace. To je založeno nejen na eliminaci primárního psychotraumatického faktoru, ale také na zvyšování sebeúcty po úspěšném chirurgickém zákroku. U pacientů, kteří podstoupili různé léčebné derivační epispadias a exstrophy močového měchýře, obnovu močovou trubici jako ejakulace potrubí, s přihlédnutím k bezpečnosti libida, ejakulace a orgasmu je považován za důležitý a nezbytný krok v rehabilitaci.

Sociální a sexuální adaptace pacientů s extrofií a totální epispadií vyžaduje kombinovanou aplikaci metod plastické rekonstrukční chirurgie a psychologické rehabilitace. Použití psycho- a farmakoterapie k dosažení optimálního psycho-emocionálního prostředí umožňuje rychle dosáhnout sexuální a sociální adaptace této kategorie pacientů.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]