Léčba nazálního krvácení

Účel léčby nazálního krvácení

Zastavení krvácení z nosu.

Lékařské léky k epistaxi

Nejčastější příčinou krvácení z nosu u dospělých je arteriální hypertenze. Nosní krvácení se nejčastěji vyskytuje na pozadí hypertenzní krize, která vyžaduje vymezení antihypertenzní terapie.

Opakující se krvácení z nosu esenciální hypertonie vznikají v důsledku přítomnosti chronické DIC a relativního nedostatku krevní plazmy koagulačních faktorů v důsledku erythrocytózy - polycythemia (tj., Nedostatek koagulačních faktorů na jednotku krevních buněk), což vede k tvorbě sraženiny volné erythrocytů. Při odstraňování tamponů z nosní dutiny se snadno odtrhne. Chcete-li tyto poruchy musí nitrožilní kapka činidla proti destičkám a prostředky poskytující hemodiluci: aktovegin (400 mg na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a 250 ml infuzního roztoku), {pentoxifylin 100 mg na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného chlorid), reomakrodex (200 ml). Při perzistujícím opakovaném nazálním krvácení lze podat čerstvě zmrazenou plazmu a koagulační faktor VIII. Zavedení 5% roztoku kyseliny aminokapronové u této skupiny pacientů je kontraindikováno.

Hlavním způsobem léčby hemofilních krvácení je substituční léčba. Je třeba poznamenat, že faktor VIII je labilní a prakticky není konzervován v konzervované krvi a nativní plazmě, a proto pro krvácení jsou vhodné pouze hemopreparace připravené s ohledem na podmínky, za kterých je zajištěna konzervace.

Výběrovým prostředkem pro léčbu masivního krvácení u pacientů s hemofilií je faktorem srážlivosti aktivovaný etakakog alfa - rekombinantní VIIa.

Tento léčivý přípravek ve farmakologických dávkách je spojen s velkým množstvím tkáňového faktoru, který tvoří komplex eptaktorového tkáňového faktoru, který zvyšuje počáteční aktivaci faktoru X. Dále eptakog alfa v přítomnosti iontů vápníku a aniontové fosfolipidy může aktivovat faktor X na aktivovaný povrch destiček, působí „obchází“ koagulační kaskády systém, který se o univerzální hemostatického činidla činí. Eptakog alfa působí pouze v centru krvácení a nezpůsobuje systémovou aktivaci procesu srážení krve. Je k dispozici ve formě prášku pro přípravu injekčních roztoků. Po zředění se lék podává intravenózně po dobu 2-5 minut jako bolusová injekce. Dávka léku je 3 až 6 KED / kg tělesné hmotnosti. Léčba se podává každé 2 hodiny až do počátku klinického účinku. Nežádoucí účinky: zimnice, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, slabost, změny krevního tlaku, zarudnutí, svědění. Kontraindikace Hypersenzitivita na proteiny u krav, myší, křečků. V těhotenství, jmenování do života. Případy předávkování a interakce s léčivými přípravky nejsou indikovány.

Léčba trombocytopenie by měla být přísně patogenetická, mezi získanou trombocytopenií se nejčastěji vyskytují imunitní léze, které vyžadují určení glukokortikoidů. Denní dávka prednizolonu je 1 mg / kg tělesné hmotnosti: dělí se na 3 podané dávky. Po normalizaci počtu krevních destiček se začne snižovat dávka glukokortikoidů až do úplného zrušení hormonů.

Náhradní terapie trombocytopenického hemoragického syndromu naznačuje transfúzi hmoty destiček. Indikace pro transfúzi hmoty destiček určuje lékař na základě dynamiky klinického obrazu. Při absenci spontánního krvácení a chirurgické plánování perspektivním minimum, i kritické úrovně krevních destiček (méně 30h10 ⁹ / l) neslouží jako indikace pro transfuzi krevních destiček. V případě, že krvácení z nosu v trombocytopenie nemůže být zastavena po dobu 1 hodiny. Nutné nalít 15-20 dávek destiček (I dávky destiček obsahuje 10 ⁸ destiček), bez ohledu na počet krevních destiček v testu.

Aminokapronová kyselina v relativně malých dávkách (0,2 g / kg nebo 8,12 g na dospělého pacienta za den) snižuje krvácení v mnoha dizagregatsionnyh trombotsitopaty, zvyšuje uvolňování reakce intracytoplazmatická faktory snižuje kapilární krvácení. Hemostatický účinek aminokapronitrilu vysvětlit nejen jeho stimulační účinek na funkci krevních destiček a inhibiční účinek na fibrinolýzy, zvuku a další efekty - normalizování vliv na kapilární permeability a rezistence, inhibice Hagemanova faktoru a kallikreinu most mezi XII a faktor VII. To, zdá se, že je vysvětleno skutečností, že kyselina aminokapronová snižuje krvácení a to nejen v kvalitativní defekty krevních destiček, ale také pro trombocytopenie. Léčba tímto léčivem není indikována za přítomnosti makrogenní poruchy a syndromu DIC. Léčivo se podává intravenózně v 100 ml 5-6% roztoku.

Podobně jako farmakoterapeutické účinky aminokapronové kyseliny mají cyklické aminokyseliny: kyselina aminomethylbenzoová, kyselina tranexamová. Tyto léky výrazně snižují krvácení mikrocirkulačního typu (nazální, děložní krvácení). Nejběžnější byla kyselina tranexamová. Předepisuje se ústy 500-1000 mg čtyřikrát denně. V případě masivního krvácení se 1000-2000 mg léku zředěného v 0,9% roztoku chloridu sodného injektuje intravenózně. V budoucnu se dávka a způsob podávání léčiva určují klinickou situací a laboratorními parametry procesu srážení krve.

Při trombocytopatickém a trombocytopenickém krvácení se užívá ztamzilate. Lék nemá prakticky žádný účinek na počet a funkci krevních destiček, ale zvyšuje rezistenci membrány endotheliocytů, a tím koriguje sekundární vazopatii na pozadí hemostázy odvozené od trombocytů. Obvykle ztatzilat jmenuje nebo jmenuje uvnitř 0,5 g 3-4 krát denně; s masivním nazálním krvácením je předepsáno podávání intravenózní tekutiny s 12,5% roztokem 2 ml dvakrát denně a je přípustné zvýšení dávky na 4 ml (3-4 krát denně).

Při nazálním krvácení kvůli poškození jater (včetně alkoholismu) je nutné kompenzovat nedostatek vitaminu K. Nedostatek faktorů závislých na vitamínu K vyžaduje intenzivní terapii kvůli rychlému průběhu onemocnění. Dobrý vliv je dosaženo transfuzí donorové plazmy nebo intravenózním podáním koncentrátu závislého na vitamínu K. Současně je předepsáno podávání menadion-bisulfitu sodného v dávce 1 až 3 mg. Léčba tímto lékem jen nedostatečně, protože jeho vlivu na úrovni K-faktorů vitaminozavisimyh začíná po 10 hodinách a jejich výraznému nárůstu dochází po 16-24 hodinách a zlepšení protrombinového testu. - pouze 48-72 hodin po zahájení léčby. Proto probíhající krvácení vyžaduje vždy transfuzní terapii.

Při masivní krvácení způsobené příjmu nepřímých antikoagulancií, plazma transfúze produkce ve velkém množství (až do 1,0-1,5 l a den 2-3 hodiny e.), Při zvýšení dávky bisulfit menadion sodného na 20-30 mg na den ( závažné případy až do 60 mg). Působení menadionu bisulfitu sodného je potencován prednisolonem (až 40 mg denně). Vitamín P, kyselina askorbová a přípravky vápníku v těchto případech nejsou účinné.

V případě krvácení způsobeného předávkováním heparinem sodným je nutné snížit jeho dávku nebo vynechat 1-2 injekce a poté je zrušit, postupně snižovat dávku. Současně lze předepsat podávání 1% roztoku protamin sulfátu intravenózně v dávce 0,5-1 mg na každých 100 IU heparinu sodného.

Při léčbě streptokinázou nebo urokinázou se může krvácení z nosu vyskytnout při rychlém poklesu fibrinogenu v krvi pod 0,5-1,0 g / l. V těchto případech je při zrušení streptokinázy nutné podávat heparin sodný a infuzi s náhradním účelem čerstvě zmrazené plazmy, která obsahuje významné množství plazminogenu a antitrombinu III. Taková terapie vyžaduje denní sledování hladiny antitrombinu III v krvi.

Pro zlepšení přípravky hemostáza vápníku jsou také používány, protože přítomnost Ca ²⁺ je nutné pro přeměnu protrombinu na trombin, polymerizace fibrinu a agregaci krevních destiček a adheze. Avšak vápník v krvi je obsažen v dostatečném množství pro koagulaci krve. Dokonce ani s hypokalcemickými křečemi není narušení krevní sraženiny a agregace trombocytů. V tomto ohledu zavedení vápenatých solí neovlivňuje koagulační vlastnosti krve, ale snižuje propustnost cévní stěny.

[1], [2]

Metody zastavení nazálního krvácení

V prvé řadě je třeba uklidnit pacienta a ulevit mu od všech utahování na krku a trupu objekty (kravata, pásek, obojek), dát mu napůl vsedě. Pak položte na zadní stranu nosu bublinu s ledem nebo studenou vodou a u nohou ohřívací podložky. S menší krvácení z nosu v přední části nosní nosní přepážky jedné z polovin je zaveden do něj bavlněný tampon s roztokem 3% peroxidu vodíku a komprimovaných prsty nosních dírek několik minut. Pokud je nastaven lokalizace přesně krvácení nádobu (v bodě pulsování „fontány“), po aplikaci anestézie dikaina 3-5% roztoku ve směsi s několika kapkami epinefrinu (1: 1000), tato nádoba spoušťová páka (kauterizace) lyapisnoy takzvaný „šperk“ elektrická kaučuk nebo laser YAG-niodim; je také možné použít metodu kryogestrukce. Udělat „perly“ takto: špička hliníkových drátů získávají dusičnanu stříbrného krystaly a mírně zahřívá na jejich alkohol lampou plamene k roztavení a vytvoření zaobleného patkou, která je pevně priplavlyaetsya konec hliníkového drátu. Kauterizace se provádí pouze na straně krvácející nádoby, ale v případě potřeby, tento postup a, na druhé straně, aby se zabránilo tvorbě nosní přepážky perforace se provádí nejdříve po prvních 5-8 dnů po kauterizace. Po poleptání pacient by neměl čas, vysmrkat, a poskytovat své vlastní mechanické namáhání kůry vytvořenou na stěně nosu. Po cautery do nosní dutiny 2-3 krát denně, držet bavlněné tampony namočené v tekutém parafinu, karotolin nebo Rakytníkový olej.

Pokud je zakřivení nosní přepážky nebo její hřeben překážkou k zastavení nazálního krvácení, je možné provést předběžnou resekci její deformované části. Často, pro radikální zastavení nazálního krvácení se uchýlí k oddělení sliznice s perichondrií a odříznutí cév přepážky nosu. Pokud je zjištěna přítomnost krvácího polypu septa, je odstraněna společně s podkladovou chrupavkou.

K zastavení nazálního krvácení se často přistupuje k přední, zadní nebo kombinované tamponádě nosu.

Přední tamponáda nosu se používá v případech, kdy je zřejmé, že lokalizace zdroje krvácení je zřejmá (přední části septu nosu) a zastavení nazálního krvácení jednoduchými metodami je neúčinné.

Existuje několik způsobů přední tamponády nosu. Pro jeho provádění je potřebná impregnována vazelínového oleje a širokém spektru antibiotikum gázy 1-2 cm a různé délky (od 20 cm do 1 m), nosních zrcadla různých délek, nosních nebo ušních kleště, roztok kokainu (10%) nebo tetrakain (5 %) ve směsi s několika kapkami chloridu adrenalinu (1: 1000) pro aplikaci anestezie.

Metoda Mikulicha

Tampón o délce 70-80 cm ve směru choana se vloží do nosní dutiny a hustě se položí ve formě smyček. Přední konec tamponu je navinut na vatu, která tvoří "kotvu". Nadvážejte obvaz podobný závěsům. Když jsou obvazy namočené krví, jsou nahrazeny bez odstranění tamponu. Nevýhodou tohoto typu tamponády je to, že zadní konec tamponu může proniknout do hltanu a způsobit zvracení a pokud se dostane do hrtanu, znamení jeho překážky.

Cesta Lawrence - Likhachev

Je to zdokonalená metoda Mikulicha. K vnitřnímu konci tamponu je spojen závitem, který zůstává mimo společně s předním koncem tamponu a je připojen na kotvu, a tím brání prokluzování zadního konce tamponu do hltanu. A.G.Lihachev zlepšil cestu do Lawrence, který navrhuje zpřísnit zadní konec tamponu v zadní části nosu, a tedy nejen zabránit jejímu pádu do nosohltanu, ale také k utěsnění nosu tamponádu v zadní části páteře.

Metoda V.Voyachek

V jedné z polovin nosu v plné hloubce je vložen smyčkový tampon, jehož konce zůstávají venku. Ve výsledné smyčce jsou krátké (vložené) tampony důsledně vkládány do celé hloubky nosní dutiny, aniž by byly shromažďovány do záhybů. Tudíž se do dutiny umístí několik vložených tamponů, rozšiřující tampon a vyvíjení tlaku na tkáně vnitřního nosu. Tato metoda může být uvedená nejvíce omezující, neboť následné odstranění vloženého tamponu není připojen k jejich „oddělení“ od nosní tkáně, jak se vyskytuje v prostředí, jiné tampony. Před odstraněním smyčky tampon svém vnitřním povrchu se nastříká anestetikum a 3% roztoku peroxidu vodíku, přičemž po určité expozici se snadno odstraní za boční trakční konec.

Při přední tamponádě nosu se tampony uchovávají 2-3 dny, poté se odstraní, v případě potřeby se tamponáda opakuje. Je také možné částečně odstranit tampon (nebo tampony podle metody Voyacheka), aby se uvolnil a následně bolest bez dalšího odstranění.

Jak Seyffert. R.Zeyffert (R.Seiffert), a později další autoři navrhli jemnější cestu k přední nos tamponády, spočívá v tom, že polovina jeho krvácení nafouknuté pryžového vaku (např., Prst z chirurgické rukavice, který je vázán ke kovovému nebo pryžové hadice se zamykacím zařízením), který naplnil všechny nosní průchody a stlačil krvácející nádoby. Po 1-2 dnech byl z balónu uvolněn vzduch a pokud se krvácení neobnovilo, bylo odstraněno.

Pokud je přední tamponáda nosu neúčinná, provede se zadní tamponáda nosu.

Zadní tamponáda nosu

Často se zadní tamponáda nosu provádí v nouzovém ošetření pacienta s těžkým krvácením z úst a obou polovin nosu, takže postup vyžaduje lékaři určité dovednosti. Metoda vyvinutá Zh.Bellok (J.Bcllock 1732-1870.) - velký francouzský chirurg, který navrhl pro zadní části nosu tamponáda speciální ohnuté trubky, která je umístěna uvnitř dlouhé ohebné zavaděče s tlačítkem na konci. Trubice s trnem je vstřikována přes nos do khoanu a mandrón je zasunut do úst. Pak, aby vázaly mandrony, jsou nitě tamponu připevněny a trubka, společně s trnem, je vytažena z nosu spolu s vlákny; při tahání nití se tampon vloží do nosohltanu. Namísto trubičky Belloc se používá neurální neurální katétr. Tato metoda byla upravena na dnešní den.

V zadní části nosu tamponády vyžaduje kaučuk katétr Nelatona № 16 a speciální nosohltanu tampon z hustě gázy ve formě rovnoběžnostěnu vázané příčně dva silné tloušťce hedvábí délka závitu 60 cm, které tvoří po výrobě tamponu 4 až. Průměrné rozměry tamponu pro muže je 2x3,7x4,4 cm pro ženy a mládež 1,7x3x3,6 viz. Individuální velikost tamponu odpovídá dvěma složené dohromady I distální falanga prstů. Nosohltanu tampon napuštěné tekutým parafinem, a vzdálenosti po lisování poslední z jeho dále impregnuje roztokem antibiotika.

Po aplikaci anestezie sliznice příslušné poloviny nosní dutiny se katétr do ní zavede, dokud se její konec v hltanu nezobrazí v důsledku měkkého patra. Konec katétru je vytažen kleštěmi z ústní dutiny a pevně jej k sobě pevně spojují dvě struny tamponu, které jsou pomocí katétru vedeny přes nos. S jemným dotekem se do úst vloží tampon. S pomocí druhého prstu levé ruky je tampon spuštěn měkkou oblohou a současně tažen pravou rukou nitěmi k hoanu. Proto je třeba dbát na to, že při zavedení tamponu spolu s ním nebo jeho měkkým patra nebylo zabaleno do nosohltanu, jinak může dojít k nekróze. Když je nasofaryngeální tampon těsně uchycený k otvoru khohanu, asistent drží řetězce v napnutém stavu a lékař drží přední tamponádu nosu, ale VI Voyachekovi. Nicméně, přední tamponáda nosu nemůže být provedena. V tomto případě jsou vlákna fixovány třemi uzly na gázovou kotvu pevně připevněnou k nosním dírkám. Ostatní dvě vlákna, které vycházejí z úst (nebo jedna, pokud je druhá odříznutá), jsou upevněny v nepodložené poloze s pomocným pásem do oblasti lícní kosti. Tyto vlákna budou později sloužit k odstranění tamponu, který se obvykle provádí po 1-3 dnech. Pokud je to nutné, může být tampon uložen v nosohltanu další 2 až 3 dny pod "krytem" antibiotik, avšak v tomto případě se zvyšuje riziko komplikací z trubice a středního ucha.

Odstranění tamponu se provádí následovně. Nejprve vyjměte kotvu řezáním upevňovacích závitů. Pak odstraňte zaváděcí tampóny z nosní dutiny a zavlažte je 3% roztokem peroxidu vodíku. Po jejich odstranění je smyčkový tampón zevnitř hojně impregnován peroxidem vodíku a nechá se po nějakou dobu nasáknout, aby se namočil a oslabil spojení z nosní sliznice. Potom suchý tamponový tampon usušte dutinu vloženého tamponu a zavlažte 5% roztokem dikainu a několik kapek roztoku hydrochloridu adrenalinu (1: 1000). Po uplynutí 5 minut, když pokračujete v tamponu smyčky s peroxidem vodíku, opatrně jej vyjměte. Přesvědčena, že krvácení nebylo obnoveno (s menším krvácením je zastaveno peroxidem vodíku, roztokem adrenalinu apod.) A pokračuje odstranění nazofaryngálního tamponu. V žádném případě nemůže být silně vytáhnut vlákny vystupující z ústní dutiny, protože je možné zranit měkké patra. Je nutné pevně uchopit nit, visící z nosohltanu, pod kontrolou vidění a tahat dolů sestupným pohybem, vytáhnout tampón do hltanu a rychle jej odstranit.

Krevní poruchy v různých etiologií nosu zapojování a poleptání z krvácejících cév jsou často neúčinné. V těchto případech, někteří autoři doporučují napuštěné tampóny koně nebo záškrtu sérum, vloženo do nosní dutiny gázou tašky hemostatické houby nebo fibrinu filmu, ve spojení s ozařováním rentgenových paprsků z nosu a sleziny, jednou každé tři dny, pouze 3 krát. Když jsou výše popsané neúčinnosti techniky uchýlit k podvázání vnější krkavice a v krajních případech, ze zdravotních důvodů - k podvázání vnitřní krkavici, s vážnými neurologickými komplikacemi (hemiplegií) a dokonce smrt na operačním stole.

Předpověď počasí

Předpověď je obvykle příznivá.

[3]