Vícečetné těhotenství: management

Pacienti s vícečetného těhotenství se musí zúčastnit předporodní kliniku častěji než po jednom: 2 krát za měsíc až 28 týdnů (jakmile je poskytnuta nemocenské a mateřské dovolené), po 28 týdnech - 1 time v 7-10 dnů. Konzultace terapeuta by měla být provedena třikrát během těhotenství.

Vzhledem k rostoucí potřebě obsahu kalorií v potravinách, bílkovinách, minerálních látkách a vitamínů u vícečetných těhotenství by měla být věnována zvláštní pozornost výcviku těhotných žen s vyváženou stravou. Optimální pro více těhotenství, na rozdíl od jednoho těhotenství, uvažte o celkovém zvýšení o 20-22 kg.

Těhotné s vícečetného těhotenství se 16-20 minut protivoanemicheskim týdnů stanovené terapii (požití přípravků s obsahem železa v dávce 60-100 mg / den, a kyseliny listové, 1 mg / den po dobu 3 měsíců).

Aby se zabránilo předčasnému porodu, doporučuje se těhotným ženám s vícečetným porodem omezit fyzickou aktivitu, prodloužit denní odpočinek (třikrát po dobu 1-2 hodin). Rozšiřte údaje o vydání listu nemocenské dovolené.

Pro predikci předčasného porodu je nutné vyšetřit stav děložního čípku. V tomto případě je metoda volby - transvaginální cervikografie, která kromě hodnocení délky děložního čípku určuje stav vnitřního hltanu, což není možné s manuálním vyšetřením. Termíny gestace od 22 do 24 do 25 až 27 týdnů jsou považovány za "kritické" pro těhotné ženy s vícečetným porodem, pokud jde o riziko předčasného porodu. Při délce děložního čípku ≤34 mm ve věku 22-24 týdnů se zvyšuje riziko předčasného porodu na 36 týdnů; Kritéria pro riziko předčasného porodu v 32-35 týdnů - cervikální délka ≤27 mm a kritériem rizika „brzy“ předčasného porodu (před 32 týdnů) - ≤19 mm.

Pro včasnou diagnostiku opožděného růstu plodu / plodu je nutné pečlivé dynamické sledování ultrazvukem.

S cílem rozvíjet taktiku těhotenství a porodu, kromě fetometry s vícečetného těhotenství, jakož i pro ojedinělým těhotenství je velmi důležité posouzení ovoce (kardiotokografie, Doppler průtok krve v mateřském-placenta-plod biofyzikální profil). Značný význam má stanovení počtu plodových plodů (mnoho zbytků) v obou amniích.

[1], [2], [3], [4], [5]

Léčba transfuze fetální krve

Metodou volby v léčbě se dvěma oddělenými transfúzní plodu těžkou - endoskopická laserové koagulace anastomosing cévy placenty pod echografické kontrolou ( „sonoendoskopicheskaya“ technika). Účinnost endoskopické laserové koagulační terapie SFFG (narození alespoň jednoho živého dítěte) je 70%. Tato metoda zahrnuje transabdominální zavedení fetoskopu do dutiny plodu příjemce plodu. Kombinace ultrazvukového pozorování a přímé vizuální kontroly skrz fetoscope umožňuje přezkoušení choriový desku podél celé mezhplodovoy oddíly, identifikovat a produkovat koagulace anastomosing cévy. Chirurgický zákrok končí odtokem plodové vody před normalizací jejich množství. S endoskopické laserové koagulace možné pokračování těhotenství v průměru 14 týdnů, což vede ke snížení úmrtí plodu od 90 do 29%.

Alternativní strategie pro těhotné ženy se závažnou SFFG bez možnosti laserového koagulace anastomosing cév placenty - amniodrenirovanie nadměrné množství plodové vody z amniotické dutiny přijímající plodu. Tato paliativní léčebná metoda, která může být opakovaně použit v těhotenství dynamice, i když ne odstranit příčinu SFFG, ale pomáhá snižovat intraamniální tlaku a tím - komprese obvykle meningeální připojena šňůra a povrchové cévy placenty, která do jisté míry zlepšuje stav fetální -donor a plod příjemce. Pozitivní účinky amniodrenirovaniya by měla rovněž zahrnovat pokračování těhotenství jako důsledek snížení objemu uvnitř dělohy.

Účinnost amniodravení, prováděné pod ultrazvukovým řízením, je 30-83%. Hlavní a nejdůležitější rozdíl v perinatálních výsledků s endoskopickou laserovou koagulaci a opakované amniodrenazhey je frekvence neurologických poruch u přeživších (18-37 versus 5%, v tomto pořadí).

Reverzní arteriální perfúze

Reverzní arteriální perfúze u dvojčat je patologie vlastní pouze v monochorionálním těhotenství a je považována za nejvýraznější projev SFFG. Jádrem této patologie je narušení vaskulární perfúze, v důsledku čehož se jeden plod (příjemce) vyvine kvůli plodu dárce kvůli přítomnosti pupečních arterio-arteriálních anastomóz. V tomto případě plod dárce ("pumpa") zpravidla nemá strukturální anomálie, ale existují známky poklesu. Přítomný plod ("parazitizující") je vždy s více anomáliemi neslučitelnými se životem: hlava a srdce mohou být chybějící nebo mohou být odhaleny významné defekty těchto orgánů (rudimentární srdce). Prognóza plodu dárce je rovněž nepříznivá: při absenci intrauterinní korekce úmrtnost dosahuje 50%. Jediným způsobem, jak zachránit život dárcovského ovoce, je fetocid plodu příjemce (ligace pupočních šňůrek).

Intrauterinní smrt jednoho z plodů

Fetální smrt jednoho plodu u vícečetného těhotenství může nastat v kterékoli fázi těhotenství, může být výsledkem „umírání“ v jednom vajíčku I trimestru (20% případů) a rozvoj takzvaný „papírový plod“ Ve druhé trimestru těhotenství. Průměrná frekvence úmrtí jednoho nebo obou plodů v časném těhotenství je 5% (2% pro jednofetální). Frekvence pozdě (v II a III trimestru) nitroděložního úmrtí plodu je 0,5-6,8% u dvojčat a trojčat u 11-17%. Hlavními důvody pro pozdní úmrtí plodu zahrnují SFFG monochoriální placenty a na bihorialnoy - fetální retardace růstu / ovoce a příloh shell šňůru. Frekvence nitroděložní úmrtí plodu s monochorionálním dvojitým účinkem je 2krát vyšší než u bikorické vícečetné těhotenství.

Po smrti jednoho z plodů v prvním trimestru těhotenství může dojít k usmrcení druhého plodu ve 24% pozorování nebo k potratu. Ve většině případů však nemusíte mít žádný vliv na vývoj druhého plodu.

Když smrt plodu během trimestru II-III možné předčasné potrat kvůli izolaci „mrtvé“ placenta cytokinů a prostaglandinů. Velkým rizikem pro přeživší plod jsou i poškození mozku v důsledku těžké hypotenze v důsledku redistribuce krve ( „krvácející“) z obývacího plod fetoplacentární komplexu zesnulého.

Když plodová smrt jednoho z plodů s bihorionickou dvojitou optimální taktikou zvažuje prodloužení těhotenství. Pokud typ monochoriální placenty jediný způsob, jak zachránit životaschopný plod - císařský řez vyrobenou co nejrychleji po smrti jednoho z plodů, které ještě nestalo poranění mozku přeživší plod. Když intrauterinní smrt jednoho z plodů z monochoriálních k dřívějšímu datu (k dosažení životaschopnosti) metodou volby je považován za bezprostřední occlusion pupečníku mrtvého plodu.

Vrozené malformace plodu

Klinické řízení mnohočetných těhotenství nesouhlasný s ohledem na vrozených vývojových vad plodu závisí na stupni závažnosti vady, gestační stáří plodu v době diagnózy a, co je nejdůležitější, typ placenty. Když bihorialnoy dvojnásobně možné selektivní fetotsid plod pacient (správa intrakardiální chloridu draselného pod ultrazvukovou kontrolou), ale vzhledem k tomu, nezabezpečeným provedeny invazivní postup, kdy se vada absolutní úmrtnost (např anencephalie), by měla být považována a nastávající řízení snížit riziko postupu pro druhý plod.

Když Monochorionic přítomnost placentace mezhplodovyh transplacentární anastomózy eliminuje možnost selektivní fetotsida za použití chloridu draselného vzhledem k riziku jejich pádu z oběhu plodu nebo krvácení pacienta do krevního řečiště živého plodu.

Když monochoriálních použít jiné metody, fetotsida plodu pacienta: injekci alkoholu do čistého intraperitoneální část pupečníkové tepny ligační pupeční šňůry na fetoskopie, endoskopické laserové koagulaci, injekce pod echografickém řídicí trombogenní šroubovice embolizačním plodu pacienta. Optimální taktika monochoriálních s nesouhlasný v souvislosti s vrozených vad je považováno za uzávěr cév pupečníku plodu pacienta.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Fúzované dvojčata

Tato patologie je typická pro monochorionální monoamniotické těhotenství. Jeho četnost je 1% monochorionických dvojčat.

Nejběžnější typy spoje jsou torakopagi (koalescenci v hrudi), omfalopagi (fúze pupku a chrupavek xiphoid) janiceps (fúze homologních částí lebky), pigopagi a ischiopagus (boční připojení a spodní části kostrč a křížová kost), a také neúplný nesoulad: bifurkace pouze v jedné části těla.

Prognóza intergrovaných dvojčat závisí na umístění a rozsahu spojení, stejně jako na přítomnosti souběžných malformací. Proto, aby se přesněji stanovit potenciál pro přežití dětí a jejich oddělení, kromě USA, je nutné provést další studie, takové metody, jako je echokardiografie a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).

Řízení těhotenství u utero-diagnostikovaných fúzovaných dvojčat je ukončení těhotenství, pokud je diagnostika stanovena v časném těhotenství. S možností chirurgického oddělení novorozenců a souhlasu, matky dodržují očekávanou taktiku, dokud ovoce nedosáhne vitality.

Chromozomální patologie ve dvojitě plodném těhotenství (u každého plodu) je pozorována se stejnou četností jako v těhotenství s jediným plodem, a tak se zdvojnásobuje možnost poškození alespoň jednoho z plodů.

U stejných dvojčat je riziko chromozomální patologie stejné jako v případě jednoho těhotenství a ve většině případů jsou postiženy oba plody.

V případě, že taktika těhotná s dvojčaty diagnostikován s trizomií oba plody je jednoznačný - ukončení těhotenství, kdy plody discordance ve vztahu k chromozomálních aberací může být selektivní nebo fetotsid nemocný plod, nebo prodloužení těhotenství bez jakéhokoliv zásahu. Taktika je zcela založena na relativním riziku selektivního fetocidu, který může způsobit potrat, předčasné porod a smrti zdravého plodu. Otázka prodloužení těhotenství v souvislosti s vědomě nemocným dítětem by měla být rozhodnuta s přihlédnutím k přání těhotné ženy a její rodiny.

Kurz a řízení práce

Průběh porodu u vícečetných těhotenství je charakterizován vysokým výskytem komplikací: primární a sekundární slabost práce, předčasné vypouštění plodové vody, prolaps smyček pupeční šňůry a malé části plodu [18]. Jednou z vážných komplikací intranatálního období je předčasné oddělení placenty prvního nebo druhého plodu. Příčinou abrupce placenty po narození prvního plodu je rychlý pokles objemu dělohy a pokles nitroděložního tlaku, který je obzvláště nebezpečný u monochorionálních dvojčat.

Vzácné (1 z 800 těhotenství dvojčat), ale těžká intranatální komplikace je kolize plodů s panvovou prezentací prvního plodu a hlavou prezentace druhého. V tomto případě se hlava jednoho plodu drží na hlavě druhé a současně vstoupí do vchodu do malé pánve. Se srážkou dvojčat je zvolená metoda nouzový císařský řez.

V poporodním a raném poporodním období může vznikající hypotonické krvácení způsobené nadměrným růstem dělohy.

Způsob dodání v dvojnásobku závisí na prezentaci ovoce. Optimální způsob podání v hlavové prezentaci obou plodů se považuje za dodání do přirozeného narozeného kanálu s příčnou polohou prvního plodu - císařský řez. Panvová prezentace prvního plodu u primiparů je také přičítána indikacím pro císařský řez.

S hlavou prezentace první a panvové prezentace druhého výběrového způsobu - narození přírodním porodním kanálem. Při porodu je možný vnější obrat druhého plodu s přenosem na hlavu pod dozorem ultrazvukového vyšetření.

Boční poloha druhého plodu je nyní považováno mnoho porodníků jako indikace k císařským řezem do druhého plodu, i když stačí lékař dovednost v kombinaci otáčení druhého ramene na plod následuje odstranění to nepředstavuje žádné zvláštní obtíže.

Význam pro stanovení taktiky rody má jasnou znalost typu placenty, jelikož monochoriálních spolu s vysokou frekvencí předporodních Feto-plodu transfúze existuje vysoké riziko závažné intrapartum transfuzi, která může být fatální pro druhý plod (těžký akutní hypovolémie s následným poškozením mozku , anémie a intrapartum smrt), takže existuje možnost dodání pacientů s monochoriálních císařským řezem.

Největší riziko perinatální úmrtnosti jsou narození v monoamniotic monochoriálních které vyžadují zvláště opatrné ultrazvuk monitorování růstu a stavu plodu, ve kterém se kromě specifických komplikací spojených s monochoriálních, často pozorovaných kroucení pupeční šňůry. Optimální způsob dodání pro tento typ vícečetného těhotenství je považováno za císařský řez v 33-34 týdnech těhotenství. Císařský řez se také provádí dodáním s roztavenými dvojčaty při pozdní diagnostice této komplikace.

Kromě toho indikací pro plánovanou císařského řezu na dvojitý věřit výrazné hyperextenze dělohy vzhledem k velkým dětem (celkové hmotnosti plodu 6 kg a více) nebo polyhydramnios. Během těhotenství se třemi nebo více plody projeví i císařským porodem během 34-35 týdnů.

Při provádění práce prostřednictvím přirozeného růstového kanálu musí být provedeno pečlivé sledování stavu pacienta a průběžné sledování srdeční činnosti obou plodů. Je výhodnější mít porod u vícečetných porodů v postavení porodní ženy na straně, aby se zabránilo vzniku syndromu komprese dolní vény cava.

Po porodu prvního dítěte se provádějí externí porodní a vaginální vyšetření, aby se objasnila porodnická situace a pozice druhého plodu. Rovněž je vhodné provádět ultrazvukovou studii.

V podélné pozici plodu se otevře plodový měchýř, který pomalu uvolňuje plodovou tekutinu; další porod je prováděn jako obvykle.

Problematika císařským řezem během porodu ve vícečetných těhotenství může stát z jiných důvodů: přetrvávající slabost práce, ztráta malé části plodu, pupeční šňůra smyčky s hlavové prezentaci příznaky akutní hypoxie jednoho z plodů, odtržení placenty a další.

Během několika narozenin je povinné zabránit krvácení v po sobě jdoucích a po porodních obdobích.

Školení pacientů

Každý pacient s vícečetným těhotenstvím by si měl být vědom významu plnohodnotné racionální stravy (3 500 kcal denně) a zvláštní pozornost musí být věnována potřebě preventivního používání přípravků na bázi železa.

Pacienti s vícečetného těhotenství by si měli uvědomit, že celkový přírůstek hmotnosti během těhotenství by měla být nejméně 18-20 kg je důležitý přírůstek hmotnosti v první polovině těhotenství (nejméně 10 kg), čímž fyziologický růst ovoce.

Všichni pacienti s více těhotenstvím by měli být informováni o hlavních možných komplikacích, především o potratu. Je nutné ženě vysvětlit nutnost dodržování ochranného režimu, který zahrnuje snížení fyzické aktivity, povinný denní odpočinek (třikrát po dobu 1-2 hodin).

Těhotné ženy s monochorionálními dvojčaty by měly podstoupit systematické vyšetření, včetně ultrazvuku, častěji než s bichorickým vyšetřením, aby identifikovaly časné známky syndromu feto-fetální transfuze krve. Tito pacienti by měli být informováni o možnosti chirurgické korekce této komplikace.