Sepse: příčiny a patogeneze

Příčiny sepsy

Hlavními patogeny u pacientů se sepsou jsou vysoce virulentní gramnegativní a anaerobní bakterie, méně často grampozitivní flóra.

Zvláště při sepse jsou E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae a obligatorní anaeroby izolovány.

[1], [2], [3], [4]

Patogeneze sepsy

Po úvodu do klinické praxe pojmů a pojmů navržených na smírné konferenci R. Bonem a spoluautory v roce 1991 přišla nová fáze studie sepsy, její patogeneze, principy diagnostiky a léčby. Byla definována jediná sada pojmů a konceptů zaměřených na klinické příznaky. Vycházejíc z nich, nyní existují poměrně jisté názory o patogenezi generalizovaných zánětlivých reakcí. Vedoucími koncepty byly "zánět", "infekce", "sepse".

Vývoj syndromu systémové zánětlivé reakce je spojen s rozpadem omezující funkce lokálního zánětu a požití prozánětlivých cytokinů a zánětlivých mediátorů v systémovém oběhu. Klinický obraz odpovídající těmto mechanismům je zcela typický (teplotní reakce, leukocytóza (leukopenie nebo posun leukocytového vzorce doleva), tachykardie a tachypnoe). Tyto příznaky jsou podobné symptomům, které jsou spojeny s hyperegickým typem sepse u většiny pacientů. Léčebné režimy vyvinuté podle výsledků experimentů poskytují zpravidla velmi dobré výsledky v předklinické fázi testů. Současně najdete obrovské množství publikací o poruchách, které se při provádění klinických studií zdají být vynikající ve své myšlence léků (například monoklonálních protilátek proti cytokinu). To vše vede k závěru, že hyperegická reakce není jediný způsob, jak uskutečnit systémový zánět.

Dosud je známo poměrně málo skupin mediátorů, kteří vykonávají funkci stimulantů zánětlivého procesu a protizánětlivé ochrany. V tabulce. 23-2 jsou některé z nich.

Hypotéza R. Bon et al. (1997) o sbližování právních předpisů upravujících vývoje sepse, která byla přijata v současné době jako vedení, na základě výsledků studií ukazují, že aktivace chemoatraktantu a prozánětlivých cytokinů, jako induktory zánětu stimuluje uvolňování protistran - zánětlivých cytokinů, jejichž primární funkcí je snížit závažnost zánětlivé reakce.

Tento proces, který následuje ihned po aktivaci induktorů zánětu, se v původní transkripci nazýval "kompenzační protizánětlivý reakční syndrom (CARS)" nazvaný "protizánětlivá kompenzační reakce". Výrazem protizánětlivá kompenzační reakce může nejen dosáhnout stupně prozánětlivé reakce, ale také ji překonat. Bohužel je prakticky nemožné zjistit zřejmé klinické známky jednoho nebo jiného stupně aktivity těchto systémů. Je obzvláště obtížné to udělat v počátečních fázích procesu v souvislosti s probíhajícími neurohumorálními následky výbuchu "prozánětlivého mediátoru" s typickými příznaky systémové zánětlivé odpovědi těla. Tento stav je nazýván syndromem smíšené antagonistické reakce v původním transkripci - "smíšený antagonistický odpověď syndrom (MARS)".

Nedostatek jasných klinických příznaků je skeptikem argumentován, když vyvolává otázku, zda je vhodné vyloučit takovou reakci. Nicméně strávil studiem dynamiky činnosti některých prozánětlivých a protizánětlivých cytokinů na povrchu cirkulujících v periferních krevních monocytech povoleno definovat prudký nárůst aktivity IL-4 se sníženou aktivitou interferonu-y a IL-2. Ukázalo se, že z důležitých kritérií zánětlivé kompenzační reakce jsou k dispozici pro laboratorní stanovení může být: snížit expresi HLA-DR hladiny na povrchu monocytů a 30% nebo nižší, a snižuje makrofágů schopnost syntetizovat prozánětlivých cytokinů TNF-a a IL-6.

V návaznosti na to dnes nabízíme jako diagnostická kritéria:

• pro syndrom vyrovnávací anti-zánětlivé odpovědi - redukci HLA-DR úrovně exprese na povrchu monocytů a 30% nebo nižší, a snížení schopnosti syntézy TNF-a pro-zánětlivých cytokinů, a IL-6;
• pro syndrom smíšené antagonistické reakce - klinické příznaky systémové zánětlivé reakce u pacientů s imunologickými kritérii syndromu protizánětlivé kompenzační reakce.

Je známo, že při určování volně cirkulujících cytokinů pravděpodobnost chyby je tak velká (bez cytokinů na buněčném povrchu), že toto kritérium nemůže být použity jako diagnostický pro kompenzační syndrom proti-zánětlivé odpovědi.

Při hodnocení klinického průběhu septického procesu lze rozlišit čtyři skupiny pacientů:

1. Pacienti se závažnými poraněními, popáleninami, hnisavými nemocemi, u nichž nejsou k dispozici žádné klinické příznaky syndromu systémové zánětlivé reakce a závažnost základní patologie, určují průběh onemocnění a prognózu.
2. Pacienti se sepse nebo závažnými onemocněními (trauma), kteří vyvinou mírnou závažnost syndromu systémové zánětlivé reakce, vykazují dysfunkci jednoho nebo dvou orgánů, které se dostatečnou rychlostí obnovení při odpovídající léčbě.
3. Pacienti, kteří rychle vyvinou závažnou formu syndromu systémové zánětlivé reakce, což je závažná sepse nebo septický šok. Úmrtnost u této skupiny pacientů je maximální.
4. Pacienti, kteří mají zánětlivou reakci na primární poškození není tolik vyjádřená však několik dní po objevení příznaků infekčního procesu postupuje orgánové selhání (takové dynamiku zánětlivého procesu, který má tvar dvou vrcholů (dva-hit), se jmenuje „double-hrbatý křivka“) . Úmrtnost u této skupiny pacientů je také poměrně vysoká.

Každý lékař, který má zkušenosti s prací s pacienty s těžkými formami chirurgických infekcí, může považovat takovou představu o typech toku sepsy za rozumnou. Každá z těchto variant průběhu infekčního procesu se v klinické praxi velmi často setkává. Je však možné vysvětlit takové významné rozdíly ve variantách klinického průběhu sepsy s aktivitou prozánětlivých mediátorů? Odpověď na tuto otázku je dána hypotézou patogeneze septického procesu, kterou navrhli R. Bonn a kol. V souladu s tím se rozlišují pět fází sepsy:

1. Místní reakce na zranění nebo infekci. Primární mechanické poškození vede k aktivaci prozánětlivých mediátorů, které se liší vícenásobnými vzájemně se překrývajícími účinky interakce. Hlavním biologickým významem této odpovědi je objektivní určení objemu léze, její místní omezení, vytvoření podmínek pro následný příznivý výsledek.

Biologický význam protizánětlivé reakce, která se vyvine krátce po zahájení aktivace kompenzační odpovědi, je poskytnout mechanismy pro omezení zánětu tak, aby zánětlivá reakce byla konstruktivní, nikoli destruktivní povahy. Mezi protizánětlivé mediátory patří IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, rozpustný receptor pro TNF-a, IL-1 receptorový antagonista a další látky. Zmenšují expresi monocytového hlavního histokompatibilního komplexu třídy II, zastavují antigen prezentující aktivitu, snižují schopnost buněk produkovat prozánětlivé cytokiny.

2. Primární systémová reakce. U těžkého stupně primárního poškození do prokrvení vstoupí prozánětlivé a později protizánětlivé mediátory. Biologický význam získávání prozánětlivých mediátorů v systémovém oběhu je mobilizovat obranné systémy těla již na místní, ale na systémové úrovni. Je třeba poznamenat, že tento proces je součástí normální zánětlivé odpovědi těla. Prozánětlivé mediátory zajišťují účast polymorfonukleárních leukocytů, T- a B-lymfocytů, destiček, koagulačních faktorů v zánětlivé kaskádě pro lokalizaci lézí. Kompenzační protizánětlivá odpověď snižuje závažnost zánětlivé reakce dostatečně rychle. Poruchy orgánů, ke kterým došlo během tohoto období kvůli přílivu prozánětlivých mediátorů do systémového krevního oběhu, jsou zpravidla dočasné a rychle se vylučují.
3. Masivní systémový zánět. Snížení účinnosti regulace prozánětlivé odezvy vede k výrazné systémové odpovědi, která se klinicky projevuje jako příznaky syndromu systémové zánětlivé odpovědi. Základem těchto projevů mohou být následující patofyziologické změny:
   • progresivní endotelová dysfunkce vedoucí ke zvýšení mikrovaskulární permeability;
   • stasis a agregace krevních destiček, což vede k zablokování mikrocirkulačního ložiska, k redistribuci krevního oběhu a po ischemii - postperfúzním poruchám;
   • aktivace koagulačního systému;
   • hluboká vazodilatace, transudace tekutiny do mezibuněčného prostoru, doprovázené přerozdělováním průtoku krve a vývojem šoku. Počátečním důsledkem je dysfunkce orgánů, která narůstá na selhání orgánu.
4. Nadměrná imunosuprese. Nadměrná aktivace protizánětlivého systému není neobvyklá. V domácích publikacích je známá jako hypoergie nebo anergie. V zahraniční literatuře se tento stav nazýval imunoparálností nebo "oknem v imunodeficienci". R. Bon a jeho spoluautoři naznačili, že tato podmínka nazývá syndrom protizánětlivé kompenzační reakce, čímž dává širší význam ve svém smyslu než imunoparalita. Převaha protizánětlivých cytokinů neumožňuje vznik nadměrného, patologického zánětu, stejně jako normální zánětlivý proces, který je nezbytný pro dokončení procesu rány. Je to taková reakce těla - příčina dlouhodobých hojivých ran s velkým počtem patologických granulací. V tomto případě se zdá, že proces regenerační regenerace se zastavil.

Vedená výzkumné studie ekpressii HLA-DR na povrchu monocytů u pacientů, kteří podstoupili těžké popáleniny ukázaly, že ve skupině pacientů, kde úroveň exprese HLA-DR byla nižší než 30%, a pro léčbu použitého interferonu-y, byly získány povzbudivé výsledky: Stav pacientů výrazně zlepšila, a imunologické testy prokázaly obnovu hladinou exprese HLA-DR a schopnost monocytů k expresi TNF-a a IL-6. Výsledky naznačují, že obnovení imunologické rovnováhy mezi syndromu systémové zánětlivé odpovědi a syndrom kompenzační protizánětlivé odpovědi.

5. Imunologická dissonance. Konečná fáze insolvence u více orgánů byla nazývána "fází imunologické disonance". V tomto období může být progresivní zánět a opačný stav - hluboký syndrom protizánětlivé kompenzační reakce.

Nejcharakterističtějším rysem této fáze je absence stabilní rovnováhy. Můžete pozorovat poměrně rychlou změnu vedoucích syndromů (zánětlivých a kompenzačních) doslova do 24 hodin, což naznačuje vyčerpání mechanismů odpovědných za paritu těchto systémů. To nepochybně vede k nerovnováze nejen prozánětlivých a protizánětlivých mechanismů, ale také na participační funkce orgánů a systémů těla.

Podle názoru autorů výše uvedené hypotézy lze narušit rovnováhu mezi prozánětlivými a protizánětlivými systémy v jednom ze tří případů:

• když infekce, těžká trauma, krvácení atd. Tak silná, že je dostatečná pro masivní generalizaci procesu, syndrom systémové zánětlivé reakce, selhání více orgánů;
• kdy v důsledku předchozího závažného onemocnění nebo traumatu jsou pacienti již "připraveni" na vývoj syndromu systémové zánětlivé reakce a selhání více orgánů;
• kdy je již existující (pozadí) stav pacienta úzce spjat s patologickou hladinou cytokinů.

Současně "připravenost" na vývoj syndromu systémové zánětlivé reakce nebo selhání více orgánů znamená, že pacient je v době traumatu, krvácení, akutní pankreatitidy atd. Má již ve své "anamnéze" významnou patologickou složku, a proto ji nelze považovat za původně zdravého pacienta.

Shrnující diskusi o moderních konceptech patogeneze sepse, je nutné se vrátit na základní pojmy problematiky, aby se zabránilo se nejasným výkladům často se vyskytující a jasněji vymezit úlohu a místo každého z konceptů v teoretickém konceptu všeobecných formy infekce a v klinické praxi s nimi zacházet.

Nejdříve mluvíme o systémové zánětlivé reakci. V publikacích je označována jako systémová zánětlivá odpověď nebo syndrom systémové zánětlivé odpovědi. V závislosti na účelu použití a kontextu diskuse jsou do těchto zápisů uvedeny různé významy. Syndrom systémové zánětlivé odpovědi, nebo SIRS, - screening kategorie umožňuje vybraných jedinců ze skupiny populace, ve které vykazují tři nebo čtyři známou funkci v kritériích stavových určení (nebo příslušně SIRSIII SIRSIV). Je chybou doplnit kritéria pro screening s různými laboratorními, funkčními nebo jinými ukazateli. Nesprávně také proti dva pojmy navrhované P. Bonhomme et al, - syndromu systémové zánětlivé reakce (SIRS) a vyrovnávací syndromu proti-zánětlivá odpověď (aut). Ten má mnohem větší a složitější sémantický obsah. Jako přirozená "protiváha" tato reakce řídí nadměrnou expresi systémové zánětlivé reakce, která je v nejhlubší podstatě multifaktoriální jako druhá. Nemůže být krátce a jasně vyjádřena jako syndrom, a proto by neměla být použita jako alternativa k syndromu systémové zánětlivé reakce (SIRS). Syndrom kompenzační protizánětlivé odpovědi (aut) projevuje nepřímo korelací s multifaktoriální mechanismy systémového zánětu, a přes jeden z zvolené fáze (formy), generalizované zánětlivé odpovědi na infekci.

Podle autorů koncepce patogenezí klinických projevů je závislá na poměru pro-zánětlivé kaskády (u systémového zánětu) a protizánětlivých mediátorů (u protizánětlivých kompenzačních reakcí). Forma klinického projevu této multifaktoriální interakce je stupeň závažnosti multiorgánového selhání, stanovený na základě jedné z mezinárodně dohodnutých stupnic (APACHE, SOFA atd.). V souladu s tím se rozlišují tři stupně závažnosti sepsy: sepse, těžká sepse, septický šok.

Takže každý ze zápisů navržených pro systematizaci moderních pojmů sepse má v celkové koncepci specifický účel.