Syndrom prodlouženého rozdrcení: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Rozdrtit syndrom (synonyma: traumatické toxikózu, rozdrtit syndrom, Syndrom zhmoždění, miorenalny syndrom „osvobození“ syndrom Bywaters syndrom) - konkrétní provedení poranění spojené s masivní crush měkkých tkání nebo stlačení hlavních cév končetin kmeny, vyznačující se tím těžkou klinický průběh a vysokou úmrtností.

Kód ICD-10

• T79.5. Traumatická anurie.
• T79.6. Traumatická ischémie svalu.

Epidemiologie syndromu prodlouženého drcení

Setkávejte se v 20-30% případů nouzového ničení budov, zemětřesení, padáků a v dolech.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Co způsobuje syndrom dlouhého rozdrcení?

Hlavními faktory patogeneze syndromu prodlouženého drcení jsou traumatická toxemie, ztráta plazmy a stimulace bolesti. První faktor vzniká vniknutím rozpadu poškozených buněk do kanyly krve, což způsobuje intravaskulární koagulaci krve. Plazmatické ztráty jsou důsledkem výrazného zduření končetin. Faktor bolesti narušuje koordinaci procesů excitace a inhibice centrálního nervového systému.

Dlouhotrvající komprese vede k ischemii a žilní staze celé končetiny nebo její části. Nervové kmeny jsou traumatizovány. Existuje mechanická destrukce tkání s tvorbou velkého množství toxických produktů buněčného metabolismu, především myoglobinu. Metabolická acidóza v kombinaci s myoglobinem vede k intravaskulární koagulaci krve, zatímco filtrační kapacita ledvin je blokována. Konečným stupněm tohoto procesu je akutní renální selhání, které se jinak projevuje v různých obdobích onemocnění. Skládání Toxemia hyperkalemie (až 7-12 mmol / l), pocházející ze histaminu poškození rozkladu svalových bílkovin produktů, kreatininu, fosforu, kyseliny adenylové a další.

V důsledku ztráty plazmy, zesílení krve se objevuje masivní otok poškozených tkání. Plazmatické ztráty mohou dosáhnout až 30% objemu cirkulující krve.

Symptomy syndromu dlouhodobé námahy

Průběh syndromu prodlouženého drcení může být rozdělen do tří období.

I období (počáteční nebo časné), první 2 dny po uvolnění z komprese. Tato doba je charakterizována jako období lokálních změn a endogenní intoxikace. Klinický obraz je ovládán projevy traumatického šoku: silné bolesti, psycho-emocionální stres, hemodynamické nestability, hemoconcentration, kreatinemiya; v moči - proteinurie a cylindrii. Po konzervativní a operační léčbě se stav pacienta stabilizuje ve formě krátkého světelného intervalu,
po kterém se stav pacienta zhoršuje - vyvíjí se další období.

II období - období akutního selhání ledvin. Trvá od 3. Do 8. Do 12. Dne. Otok zraněné končetiny se zvětšuje, kůže se objevuje s puchýřky, krvácení. Hemokoncentrace je nahrazena hemodilucí, zvýšení anémie, diuréza drasticky klesá až na anurie. Maximální hyperkalémie a hyperkreatinémie. Navzdory intenzivní terapii dosahuje letalita 35%.

III období - zotavení, začíná 3-4 týden. Normalizovaná funkce ledvin, proteiny a krevní elektrolyty. Infekční komplikace přicházejí do popředí, možná vývoj sepsy.

Shrneme-li zkušenosti z pozorování obětem zemětřesení v Arménii, lékaři zjistili, že závažnost klinických projevů crush syndrom je především závislá na stupni komprese, dotčené oblasti a přítomnost sdružených poranění. Kombinace krátkého trvání stlačení zlomenin kostí končetin, traumatické poškození mozku, poškození vnitřních orgánů velmi komplikuje průběh traumatického onemocnění a zhoršuje prognózu.

Klasifikace syndromu dlouhodobého drcení

V závislosti na typu komprese se liší komprese (polohová nebo přímá) a drcení.

Lokalizací léze: hlava (hrudník, břicho, pánve, končetiny).

Kombinací poranění měkkých tkání:

• s poškozením vnitřních orgánů;
• s poškozením kostí, kloubů;
• s poškozením hlavních nádob a nervových kmenů.

Podle závažnosti stavu:

• lehký stupeň - komprese do 4 hodin;
• střední stupeň - rozvíjí se při stlačení až 6 hodin;
• závažná forma - nastane, když se celá končetina stlačí po dobu 7-8 hodin; charakteristické známky akutního selhání ledvin a hemodynamických poruch;
• extrémně těžká forma - stlačení jednoho nebo obou končetin s expozicí nad 8 hodin.

Pro období klinického průběhu:

• Doba komprese;
• období po kompresi: rané (1-3 dny), střední (4-18 dny) a pozdní.

Kombinací:

• s popáleninami, omrzlinami;
• s akutní radiační nemocí;
• s porážkou bojových agentů.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Komplikace syndromu dlouhého rozdrcení

Mezi nejčastější komplikace patří:

• Ze součástí orgánů a systémů těla - infarkt myokardu, pneumonie, plicní edém, peritonitida, neuritis, psychopatologické reakce atd.;
• nezvratné ischémie končetin;
• hnisavé septické komplikace;
• tromboembolické komplikace.

[14], [15], [16]

Diagnóza syndromu dlouhotrvajícího záchvatu

Anamnéza

V počátečním období - stížnosti na bolest v oblasti trauma, slabosti, nevolnosti. V závažných případech - zvracení, silná bolest hlavy, možná deprese, euforie, poruchy vnímání atd.

Toxické období. Stížnosti zůstávají stejné, bolesti v bederní oblasti se spojují.

Doba pozdních komplikací. Stížnosti závisí na rozvinutých komplikacích.

Zkouška a fyzikální vyšetření

V počátečním období je kůže bledá, v těžkých případech - šedá. AD a CVP jsou obvykle sníženy, někdy významně (krevní tlak - 60/30 mm Hg, indexy CVP jsou negativní). Identifikujte tachykardii, arytmie, případně vývoj asystolie. E až L a poraněné končetiny byl propuštěn bez škrtidlo, dochází k prudkému zhoršení stavu oběti, pokles krevního tlaku, ztráta vědomí, nedobrovolné močení a defekace. Lokálně na kůži jsou vidět oděny, puchýře se serózními a hemoragickými poruchami. Extrémně studená, kyanotická barva.

Toxické období. Pacient je inhibován, ve vážných případech dochází ke ztrátě vědomí. Vyvinutý edém, anasarca. Teplota těla se zvýší na 40 ° C, s vývojem endotoxinového šoku lze snížit na 35 ° C. Hemodynamika je nestabilní, krevní tlak je často snížen, CVP - výrazně zvýšený (až 20 cm vody), charakteristická tachykardie (až 140 za minutu). Vyvinuté arytmie (kvůli závažné hyperkalemii), toxická myokarditida a plicní edém. Průjem nebo paralytická střevní obstrukce. Kvůli nekróze renálních tubulů, výrazné oligurie až na anurie. Lokálně - ložiska nekrózy v místech stlačování, hnojení ran a erodovaných povrchů.

Doba pozdních komplikací. Při odpovídající a včasné léčbě se významně snižuje intoxikace, symptomy akutního selhání ledvin, kardiovaskulární nedostatečnost. Hlavním problémem - celá řada komplikací (např imunity, sepse, atd.) A místními změnami (např hnisavé rány, svalová atrofie životaschopné končetin kontraktury).

Laboratorní a instrumentální diagnostika syndromu dlouhého drcení

Výsledky laboratorních testů závisí na době syndromu prodlouženého rozdrcení.

• Počátečním obdobím je hyperkalemie, metabolická acidóza.
• Toxické období. Krev - anémie, leukocytóza se značným posunu leukocytů vlevo hypoproteinemie, hyperkalémii (až do 20 mmol / l), kreatininu - 800 pmol / l, močovina - 40 mmol / l, bilirubin - 65 pmol / l, aktivita transferázy zvýšené 3 krát více, myoglobin, bakteriální toxiny (léze a střeva), poruchy krevní koagulace (DIC do vývoje). Moč lak červené nebo hnědé (vysoký obsah myoglobinu a Hb), albumin, a vyjádřil creatinuria.
• Doba pozdních komplikací. Údaje o laboratorních a přístrojových studiích závisí na typu vývoje komplikací.

[17], [18], [19], [20]

Léčba syndromu prodlouženého drcení

Indikace pro hospitalizaci

Všechny oběti jsou hospitalizovány.

První pomoc první pomoci

Po odstranění komprese je končetina bandážována, imobilizována, aplikována za studena a jsou předepsány léky proti bolesti a sedativy. Je-li končetina stlačena po dobu delší než 10 hodin a dotazuje se na životaschopnost, musí se turnaj použít podle úrovně komprese.

První pomoc

První lékařská pomoc spočívá v nápravě nebo provádění manipulací, které nebyly provedeny v první fázi, a úpravě infuzní terapie (bez ohledu na hemodynamické parametry). Pro infuzi je žádoucí dextran [Mol. Hmotnost 30 000 až 40 000], 5% roztok dextrózy a 4% roztok hydrogenuhličitanu sodného.

Konzervativní léčba syndromu prodlouženého drcení

Léčba syndromu prodlouženého drcení je složitá. Jeho charakteristika závisí na době onemocnění. Je však možné vymezit obecné principy konzervativní léčby.

• Infuzní terapie s infuzí čerstvé zmrazené plazmy do 1 L / D, dextran s molekulovou hmotností [30 000-40 000], detoxikačních látek (hydrogenuhličitan sodný, octan sodný, chlorid sodný +). Plasmaferéza s extrakcí postupu do 1,5 litru plazmy.
• Hyperbarooxygenní terapie ke snížení hypoxie periferních tkání.
• Předčasná aplikace arteriovenózního zkratu, hemodialýza, hemofiltrace - v období akutního renálního selhání denně.
• Sorpční terapie - povidon uvnitř, místně po operaci - uhelná tkáň AUG-M.
• Přísné dodržování asepsy a antiseptiků.
• Dietní režim - omezení vody a vyloučení plodů během akutního selhání ledvin.

Specifická léčba syndromu prodlouženého rozdrcení každého pacienta závisí na stupni péče a klinickém období syndromu prodlouženého rozdrcení.

I období.

Velké katetrizační žíly, stanovení krevní skupiny a Rh faktoru. Infuzní-transfúzní terapii alespoň 2000 ml / den: čerstvé zmrazená plazma 500-700 ml, 5% roztokem dextrózy až s kyselinou askorbovou, vitamínů skupiny B 1000 ml, albumin 5-10% - 200 ml, 4% roztokem hydrogenuhličitanu sodného - 400 ml , směs dextroseprokainu - 400 ml. Počet a typ transfuzních prostředků se určuje podle stavu pacienta, laboratorních parametrů a diurézy. Přísný popis přiděleného moči je povinný.

Sezení HBO-terapie - 1-2 krát denně.

Plazmaferéza je indikována pro zjevné známky intoxikace, vystavení kompresi více než 4 hodiny, vyjádření lokálních změn v poškozené končetině.

Léčba syndromu dlouhého drcení:

• furosemid do 80 mg / den, aminofylin 2,4% 10 ml (stimulace diurézy);
• heparin sodný pro 2,5 tisíc pod kůží břicha 4krát denně;
• dipyridamolu nebo pentoxifylinu, nandrolonu jednou za 4 dny;
• kardiovaskulární léky, antibiotika (po vysetí mikroflóry pro citlivost na antibiotika).

Po operaci crush syndrom (je-li provedena) infuzní objem terapie za den zvýšil na 3000-4000 ml, je obsažen v prostředku na 1000 ml čerstvého zmrazené plazmy, 500 ml 10% albuminu. HBO-terapie - 2-3x denně. Detoxikace - infúze hydrogenuhličitanu sodného na 400 ml, příjem povidonu a aktivního uhlí. Místně naneste uhlíkovou tkaninu AUG-M.

II období. Zadejte omezení příjmu kapaliny. Hemodialýza je indikována poklesem diurézy na 600 ml / den. Anurie, hyperkalémie více než 6 mmol / l, plicní edém nebo otok mozku se považují za pohotovostní indikace. Při závažné hyperhydrataci se hemofilie projevuje po dobu 4-5 hodin s deficitem kapaliny 1-2 litry.

Během interdialyzační periody se infúzní terapie provádí se stejnými léky jako v prvním období s celkovým objemem 1,2-1,5 l / den a za přítomnosti chirurgických zákroků až do 2 l / den.

Při včasné a odpovídající léčbě je selhání ledvin zastaveno do 10. Až 12. Dne.

III období. Léčba spočívá v léčbě lokálních projevů syndromu prodlouženého drcení, hnisavých komplikací a prevence sepse. Léčba infekčních komplikací se provádí podle obecných zákonů purulentní chirurgie.

Chirurgická léčba syndromu dlouhodobého drcení

Obecné zásady chirurgické léčby - přísné dodržování asepsy a antiseptiků, fasciotomie ("řezání žárovek"), necrektomie, amputace (podle přísných indikací).

Chirurgická léčba syndromu prodlouženého drcení závisí na stavu a rozsahu ischémie poškozené končetiny.

• Stupeň I - mírně indukovatelný edém. Kůže bledá, převyšující zdravé na okraji komprese. Konzervativní léčba je účinná, takže chirurgická intervence není nutná.
• Stupeň II - středně výrazný edém tkání a jejich napětí. Kůže bledá, s oblastmi cyanózy. Mohou to být bubliny s průhledným nažloutlým obsahem, pod nimi vlhký růžový povrch.
• III stupeň - výrazný indukční edém a napětí tkání. Kůže je kyanotická nebo "mramorovaná", její teplota je snížena. Po 12-24 hodinách jsou bubliny s hemoragickým obsahem, pod - vlhkým tmavě červeným povrchem. Známky mikrocirkulačních poruch se postupně zvyšují. Konzervativní terapie je neúčinná, což vede k nekróze. Zobrazeny jsou zářezy žárovek s disekcí fasciální vagíny.
• IV stupeň - mírný edém, tkáně jsou ostře napjaté. Kůže je kyano-fialová, studená. Bubliny s hemoragickým obsahem, pod nimi - kyanoticky černý suchý povrch. V budoucnosti se edém nezvyšuje, což svědčí o hluboké poruchě oběhu. Konzervativní léčba je neúčinná. Široká fasciotomie poskytuje maximální možnou obnovu krevního oběhu, umožňuje omezit nekrotický proces v distálních oblastech, snižuje intenzitu absorpce toxických produktů. V případě následné amputace bude její hladina mnohem nižší.

Odhadovaná doba pracovní neschopnosti a předpověď

Pojem postižení a prognóza závisí na včasné pomoci poskytované, objem lézí, průtokové charakteristiky a rozdrtit syndrom individuální charakteristiky (například věk, přítomnost závažné chronické onemocnění) každého konkrétního pacienta.