Kompresní hrudní zlomeniny bederních těl obratlů: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Kompresní lobulární zlomeniny bederních těl obratlů jsou nezávislou a závažnější klinickou formou zlomenin bederních obratlových těl. Na rozdíl od kompresních klinových zlomenin jsou vždy doprovázeny poškozením sousedních meziobratlových disků a fragmentací těl obratlů do oddělených fragmentů. V podstatě jsou tato zranění spojena s trvalým poškozením.

Kompresní zlomenin bederní obratle tvoří 14,7% ve vztahu ke všem škody bederní páteře a 19,9% ve vztahu ke kompresní klínu zlomeniny bederních obratlů.

[1], [2], [3], [4]

Co způsobuje kompresní zlomeniny zlomenin bederních těl obratlů?

Tyto léze dochází, když obratle v pravém slova smyslu - kompresní mechanismus násilí, tedy v případech, kdy je zneužití-lámání působí ve svislém směru a nachází se na těl obratlů olovnice ... Takové uspořádání. Bederních obratlů těla je možné v případech, kdy je bederní páteř je v mírném a ohýbání charakteristikou tohoto oddělení lordóza páteře zmizí. Nejčastěji dochází k zlomení zlomenin kompresí v oblasti I a III bederních obratlů. Zlomeniny dojít při pádu na narovnal nohou nebo hýždí s mírným flexe bederní, nebo v případě, že ramenní pás nebo zadní oběti, který je v poloze nakloněn mírně klesat značnou hmotnost. AG Karavanov (1946) popsal podobné poškození prvního bederního obratle v rádiovém operátorovi, když bylo letadlo ponořeno. Takové zlomeniny jsou možné i při záchranných opatřeních.

Po dlouhou dobu se předpokládalo, že kompresní zlomenin bederní obratle nastat, když nadměrné ohýbání páteře, a to pouze kvantitativní charakteristiky násilí vést ke vzniku těchto lézí. V roce 1941 Lob nejprve předložil a zdůvodnil teorii "výbušné" síly disku v počátku těchto zranění. Zdůraznil, že výbušná síla disku závisí na výšce intervertebrálního disku. Mechanismus výskytu kompresních rozmělněných zlomenin byl podrobně studován Roafem (1960) a na naší klinice EA Kovalenko (1965).

Podle Roaf, při vertikální násilí dopadu usměrněného vertikální přímý bederní páteře nejprve dojít k významné průhyb a vyboulení v tloušťce těla lebeční koncovou deskou a mírné vyklenutí přední anulus aniž by se změnil tvar dřeňového jádra. Vzhledem k tomu, toto nastane, když dojde ke zvýšení tlaku vnutrppozvonochnogo prosakování krve z těl obratlů v paravertebrální prostoru, doprovázené významným poklesem krevního tlaku ( „šok absorpce“ mechanismus). Následný následek násilí vytváří stále větší tlak na lebeční uzávěr a nakonec vede k prasknutí. Deska vada rákosí pulpoznos jádro, které v souladu se zákony hydraulického efektu přestávky obratlového těla na jednotlivé fragmenty. Zpravidla stupeň komprese těl obratlů v tomto mechanismu je zanedbatelná, protože celá síla dopadu násilí na těle tráví lámání.

Kompresní fraktury zlomenin těl bederních obratlů tak mechanismem původu, tak morfologickými změnami představují zvláštní poškození páteře. Charakteristiky tohoto poškození spočívají v těžkém rozdrcení těla obratle do oddělených četných fragmentů, mezi kterými jsou obvykle dva největší - přední a zadní. Pravidelně dochází k přerušení sousedních meziobratlových disků a interpunkce látky poškozených disků mezi dvěma hlavními fragmenty. Možnost posunutí zadního fragmentu směrem k vertebrálnímu kanálu a významné krvácení může způsobit komplikace z míchy. Závažnost poškození kostní hmoty těla obratle negativně ovlivňuje jeho regenerační schopnosti. Hojení takové zlomeniny trvá mnohem déle, než je hojení obvyklé zlomeniny těla kompresního klínu.

Symptomy kompresních zlomenin bederních obratlů

Objasnění okolností traumy a objasnění mechanismu násilí umožňují podezření na přítomnost zlomeniny komprese zlomeniny těla bederního obratle. Hlavní klinické příznaky jsou podobné klinickým projevům kompresních klinových zlomenin bederních obratlů. Nicméně intenzita a závažnost těchto příznaků jsou mnohem výraznější.

Stížnosti oběti a údaje o objektivním klinickém vyšetření jsou podobné těm, které jsou popsány v zlomeninách kompresního klínu lumbálních obratlých těl. Celkový stav zraněných je těžký, častější je poznamenat fenomén nezřetelného šoku, bledosti pokožky a sliznic. Výrazně častější jevy podráždění peritonea, pareze střeva, zpoždění močení. To se vysvětluje mnohem větším množstvím retroperitoneálního krvácení. S těmito zraněními se někdy produkuje ejektorativní laparotomie v souvislosti s předpokládaným poškozením vnitřních orgánů. Typická postoj oběť - na boku se ohýbá a přivede k bokům břicha.

Neurologické příznaky zlomenin zlomenin bederních obratlých těl jsou pozorovány u 88,2% obětí s kompresními zlomeninami. Je důležité si uvědomit, že u pacientů s kompresními zlomeninami zlomeniny bederní páteře, léčených konzervativně, je téměř přirozené exacerbace neurologických příznaků. Některé oběti, které mají v akutním období méně závažné neurologické projevy nebo chybějí, mají někdy v dlouhodobém výhledu závažné radikální nebo spinální poruchy.

Diagnostika kompresních zlomenin bederních obratlů

Dvě typické projekce obvykle poskytují vyčerpávající obraz o povaze stávající škody. Současně se objevuje velmi typický a zvláštní obraz.

Lumbální páteř je rovnější než normální. To je dáno jasností interdisciplinárních prostorů v dolní bederní oblasti. To zdůrazňuje umístění spinálních procesů na všech úrovních - jsou více soustředěné ve vztahu ke stínům těl obratlů. Boční okrajové útvary zlomeného obratle přesahují boční obrysy těl přilehlých bederních obratlů, rozbité tělo se objevuje širší v průměru. Tam je pokles výšky meziobranných prostorů přilehlých ke zlomenému tělu. Snížení výšky těla obratle není pozorováno. Zdá se, že je méně než sousední tělesa tím, že zvyšuje jeho příčný průměr.

Na profilovém spondylogramu je třeba upozornit na zvýšení velikosti přední a zadní části zlomeného těla obratle. Jeho ventrální plocha se rozkládá za přední okraj tvořící tělo zbývajících obratlů. Zadní zlomená těla obratle obrys retrodisplaced - k páteřního kanálu a oheň se deformuje méně přímku, tvořící přední stěnu páteřního kanálu. Kraniální a kaudální uzavírací destičky těla jsou přerušeny a jejich celistvost je narušena. Mezi předním a zadním úlomkem zlomeného těla je viditelná štěrbina znázorňující rovinu zlomeniny na spondylogramu. Někdy není taková mezera viditelná, protože rovina lomu se neshoduje s centrálním paprskem. V tomto případě je detekován nepravidelným tvarem osvícení s fuzzy kontury. Přední část těla zlomeného obratle může být rovna polovině těla, ale ne tak zřídka to je jedna třetina. Obvykle nejsou určeny menší fragmenty zlomeného obratle na spondylogramu. Boční spondylogram zřetelně ukazuje snížení výšky sousedních meziobratlových prostor. V některých případech může být pozorováno snížení výšky předního fragmentu.

Jedná se o nejtypičtější rentgenový obraz kompresivně zlomených zlomenin bederních těl obratlů.

[5], [6], [7], [8]

Léčba zlomenin zlomeniny bederní páteře

Zachování vazů, zejména přední a zadní podélné vazu, zatímco kompresní zlomenin opravňuje Řada autorů se hovoří ve prospěch konzervativní léčbě, spočívající v jednostupňovém nucené repozici následuje fixace po dobu 3-4 měsíců (Holdswortli) -9-12 měsíců (A V. Kaplan).

Metoda nuceného přesunu v jednom kroku je podobná metodě, kterou jsme popsali při léčbě zlomenin kompresního klínu.

Trvání nosení korzetu je diktováno načasováním nástupu spontánního předního kostního bloku v důsledku kalcifikace předního podélného vaziva.

Konzervativní léčba s výsledkem spontánního předního kostního bloku často nepřináší obnovu poškozené. Jak je znázorněno na četné nálezy v průběhu chirurgických zákroků pro chronickou kompresí tříštivých zlomenin obratlových těl, příčinou bolesti a dalších komplikací, a to i s výskytem spontánní přední kostní bloku je zprostředkování mas protrhl disku mezi fragmenty rozbitého těla. Přítomnost vložením to vede k tomu, že orgány sousední obratle je přivařena pouze přední část zlomený obratel. Zadní, nejvíce funkčně odpovědný fragment zůstává mobilní. Přítomnost pohyblivé části, jakož i zbytky poškozených disků způsobit bolest a ostatní dlouhodobé komplikace. V těchto případech je tedy zpětná fúze také neúčinná.

Částečná náhrada těla obratle

Indikace pro operaci částečné resekce těla zlomeného obratle s následnou přední spondylodézou jako částečnou substitucí je přítomnost komprese zlomeniny vertebrálních zlomenin.

Úkolem prováděné operace je vytvořit podmínky pro nástup přední kostní bloku mezi zadní fragmentu zlomeného obratlového těla a přilehlých obratlových těl se při odstraňování vložením hmot roztržený meziobratlové ploténky; odstranění zbytků poškozených meziobratlových disků; obnovení normální výšky poškozeného předního páteře a normalizace anatomických vztahů v zadních vertebrálních prvcích.

Čím dříve je zásah proveden, tím je technicky jednodušší a jednodušší jej implementovat. Doba zásahu v každém jednotlivém případě závisí na stavu oběti, závažnosti obecných jevů bývalého zranění, přítomnosti nebo nepřítomnosti souběžného poškození. Při absenci kontraindikací je optimální čas pro operaci pátý-sedmý den po úrazu.

Nejlepším způsobem anestezie je endotracheální anestezie s relaxanci. Svalová relaxace dosažená u tohoto typu anestezie a deaktivace spontánního dýchání výrazně usnadňuje technickou výkonnost operace. Povinná včasná a pedantská náhrada ztráty krve.

Umístění oběti na operačním stole závisí na zvoleném operačním přístupu.

Stávající operační přístupy k bederním obratlům mohou být rozděleny do tří skupin: zadní a zadní-vnější, přední peri-abdominální, přední a antero-externí extraabdominální přístupy.

Zadní přístup je nejčastěji používán v ortopedii a traumatologii. Tento přístup vytváří dostatečný prostor pro manipulaci s trávou, příčnými a kloubovými procesy, stejně jako oblouky bederních obratlů.

Zadní-laterální přístup (lyumbotransverzektomiya) je široce používán chirurgy phthisiatricians radikální zásah na léze u tuberkulózní spondylitidy bederní páteře. Naše zkušenosti potvrzují názor, že přístup k online umožňuje pouze „malý“ zásah těl obratlů, jako je kyretáž krbu, biopsie, protože nevytváří dostatečný prostor manipulace a neumožňuje jim vizuální kontrolu. Řada chirurgů využívá přední peri-abdominální přístup. Podle Hensella (1958) tento přístup nebyl rozšířen kvůli častým komplikacím ve formě dynamické obstrukce střev a mezenterické vaskulární trombózy. V roce 1932 VD Chaklin navrhl levostranný antero-externí extraperitoneální přístup ke spodním bederním obratlům. Později tento přístup byl upraven s ohledem na horní bederní obratle. Hensell (1958) popisoval přední extraperitoneální přístup, prováděný pomocí paramediálního řezu.

Optimální provozní přístup je následující.

1. K lumbosakrálnímu páteři a bederním obratlům, včetně kaudální části II bederní obratle, je přední extraperitoneální paramedický přístup.

K těmto oddělením páteře lze použít přední-vnější extraperitoneální, levý i pravý přístup podle VD Chaplin. Nevýhody přístupu VD Chaklin je jeho větší traumatická povaha.

2. Co II bederní obratle s potřebou manipulace a já bederní Meziobratlová ploténka, včetně tělesné části I kaudální bederní obratle, - levý extraperitoneální antero-laterální přístup s resekcí o jednu ze spodních okrajů.

Pokud je to nutné, tento operační přístup může být snadno transformován na extraperitoneálně-transtorakický přístup, umožňující simultánní manipulaci jak s bederní, tak hrudní páteří.

3. K I bederní obratel s potřebou manipulace lebeční části II bederního obratle a bederní obratle těla II - transpleural přístupové diafragmotomiey. U jednotlivých subjektů tento operační přístup umožňuje zasahovat do kraniální části třetího bederního obratle.
4. Pro dolní hrudní, střední a horní hrudní obratle je crespural pravý i levý operační přístup.

Manipulace na obratle. Jeden z operativních přístupů odhaluje tělo zlomených obratlů a přilehlých poškozených intervertebrálních disků. Pro pohodlí manipulaci pas obratle třeba plně vystaven zlomeninu obratlového těla, na meziobratlové ploténky a kaudální polovinu nadložních obratle a meziobratlové ploténky kraniální poloviny základní obratle. Široce zakřivené výtahy vložené mezi přední podélné vazivo a prevertebrální fascii jsou vyčerpány a chráněny velkými cévami. Je nutné pravidelně uvolňovat napětí nádob, aby se v nich obnovilo normální průtok krve. Obvykle jsou paravertebrální tkáně nasákavá krví, která byla v době úrazu vylitá. Přední podélné vazivo může být podélně rozvrstvené, ale nikdy nesmí být narušeno v příčném směru. Obvykle jsou roztrhané intervertebrální kotouče zbaveny vnitřního turgoru a nemohou stát ve formě charakteristických válečků. Na úrovni III bederního obratle jsou vlákna levé mediální stopky membrány proložena v předním podélném vazu. Podstavec membrány je prošit s provizorní ligaturou a odříznut. Je třeba si uvědomit, že podél mediálního okraje je renální tepna. Izolované, ligovány a řez přes dva páry bederních tepen a wei probíhajících podél předního povrchu obratlových těl. Přední podélné vazivo je odříznuto jako prsty a na pravé podložce je přeloženo doprava. Řez výrobky na jeho levé boční ploše rozbitého obratlového těla přiléhající k meziobratlové ploténky, ocasní poloviny nadložních a podkladové vertebrální lebeční polovinu, rovnoběžných se poněkud dovnitř od hranice sympatického kmene. Je třeba mít na paměti, že přední podélný vaz je úzce spojena s těly obratlů a volně se šíří prostřednictvím meziobratlové ploténky.

Po oddělení a naklonění předního podélného vazu doprava je vystaven přední a boční povrch těl obratlů. Pinzety odstraňují úlomky. Obvykle existuje jeden velký fragment přední části těla zlomeného obratle, pod nímž jsou umístěny menší fragmenty, sraženiny fibrinu, interponované množství intervertebrálních disků. Kostní fragmenty jsou zcela odstraněny, jsou spojeny s obratlem pouze vláknitými tkáněmi. V závislosti na povaze léze se odstraní více nebo méně zlomených stavů. Často z rozbitého obratle zůstávají pouze boční a zadní části. Povinné úplné odstranění podléhá roztrhaným diskům. Odstraňte kaudální desku nad lešticí a lebeční destičkou podkladových obratlů. Po odstranění všech poškozených tkání se vytvoří obdélníkový defekt, jehož stěny jsou zadní a boční části zlomeniny obratlů, kaudální a lebky, těla sousedních obratlů. Všechny jsou tvořeny krvácejícími houbovitými kosti. S příslušnými indikacemi může být přední dekomprese také provedena odstraněním zadní části zlomeného obratle.

Potřeba přední dekomprese nastává u komplikovaných zlomenin. Zadní fragment zlomeniny obratlů je posunut posteriorně a při deformaci obratlového kanálu způsobuje stlačení míchy. V těchto případech je pod kontrolou zraku odstraněn zadní fragment zlomeného těla, který stojí v lumenu páteřního kanálu, a je provedena operace, která úplně nahradí tělo obratle.

Pooperační management

Po operaci je oběť umístěna v posteli se štítem v poloze na zadní straně. Dává mu pozici s mírnou flexi. Toho je dosaženo lehkým ohnutím nohou v kolenech a kyčelních kloubech na válečku umístěném pod oblastí kolenních kloubů. V tomto postavení oběť stráví první 10-12 dní. Následně je umístěn v předem připraveném zadním sádrovém lůžku a opakuje normální fyziologické křivky páteře. V této postýlce je oběť ve věku 3-4 měsíců. Lumbální lordóza může být také vytvořena pomocí dříve popsaných houpacích sítí.

Intravenózní infúze tekutin (krev, polyglucin) se přeruší po stabilizaci krevního tlaku. Podle indikací, léky proti bolesti, kardiální, dávají kyslík. Při obnově spontánního dýchání se provádí extubace. Obvykle se všechny indikátory dostanou k normě v době, kdy je operace ukončena, nebo v nejbližších hodinách po ukončení operace. V pooperačním období se doporučuje podávání antibiotik.

Po 24 hodinách se gumové absolventy zavedené do podkožní tkáně odstraní. Může jít o střevní parézu a zadržení moči.

Obvykle do konce 2 - na začátku 3 dnů se stav oběti zlepšuje. Po 3-4 měsících uložte velký korzet sádry. Zraněná osoba je předepsána pro ambulantní léčbu. Po 4-6 měsících je korzet odstraněn. Do této doby je kostní blok mezi zlomenými a sousedními obratmi již stanoven radiologicky.

Je třeba mít na paměti, že na roentgenogramu je obvykle zřetelně vidět pouze kortikální část transplantace a jeho velká houbovitá část se ztrácí v hmotě těl obratlů.

Tak brzy počáteční chirurgická léčba pacientů s uzavřeným komprese fragmentovaných zlomenin pronikají bederní obratle prováděném námi a navrhovaným způsobem popsaným výše, dává dobrý účinek. S pomocí zásahu jsou vytvořeny podmínky pro nejrychlejší nástup kostního bloku. Odstranění poškozených disků vylučuje možnost pozdějších komplikací z elementů míchy. Částečný, a pokud je to nutné, kompletní výměna obratlového těla zlomil zachovává normální výšce nepřirozená poškozeného segmentu páteře, aby se zabránilo možnosti axiální deformace páteře. Nástup kostní fúze v oblasti obratle, který je poškozen a sousedí s ním, vylučuje vznik následné funkční nekonzistence páteře.